护理记录瞳孔和神志简写

特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。

1.记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

2.记录方法：
(1)用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。

(2)上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。

(3)出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。

(4)应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。

签全名。

ICU护理记录单填写说明1、ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

2、危重患者应当根据病情变化准确、及时记录，时间具体到分钟。

3、体温、心率、呼吸、血压、CVP、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、ＡBP、CVP 、S p O2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 、HR80 R18 、 BP120/78 、ＡBP 113/8、CVP 6 、 S p O2 98。

呼吸应记录患者的自主呼吸次数，若患者无自主呼吸应记录为0。

4、意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。

如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静”。

5、瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录。

如存在/消失，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

6、机械通气：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数；气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准；呼吸机其他参数的设置和调节，在“其他”栏目中描述。

如改变设置参数应在相应时间点如实记录。

7、入量：包括静脉用药和饮食，静脉用药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵用药量；饮食包括胃肠营养、进食或饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。

1）“静脉”包括输液、静脉注射和注射泵用药，高危药品与麻醉药品等特殊用药的速率记录在“其他”栏。

静脉用药只需要写溶质名称，如：5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，如5%GS250ml+PAMBA0.4+酚磺乙胺3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶剂和溶质的总和。

头痛的护理记录怎么写1、评估头痛的部位,性质,程度,规律。

2、评估是否与病情变化有关。

评估是否与体位、时间有关3、观察有无发热等生命体征变化【护理措施】1、保持环境安静,绝对卧床休息。

2、严密观察神志,瞳孔,精神状态,注意生命体征变化,注意头部有无外伤,颈项强直。

3、了解病人头痛的部位,性质,程度,规律,减轻或诱发因素,伴随症状,指导病人避免诱因。

4、指导病人按医嘱服药,告知药物作用,不良反应,让病人了解道药物依赖性和成隐性的特点。

5、给以心理支持。

于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于1二时三十分送入手术室,人科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留路尿管、留路胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7? p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录1/18页内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36?, P86次/分, R20次/分, Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力?级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

护理记录单书写—护理记录一、护理文书书写对象凡是诊断尚未明确的患者（如：腹痛查因）、高热患者（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷患者、头部重度损伤有可能引起颅内出血的患者、中毒患者、中重度输液反应等。

二、护理文书书写要求①一般患者每小时记录“巡视患者”一次，生命体征正常者每4小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病患者使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

②护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧患者请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给患者做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症患者应有生命体征。

③护理文书书写遇房颤患者时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括其他心律失常患者）都要交待处理后心律情况。

三、急诊科护理记录书写样例（1）头部外伤患者观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

（2）脑血管意外、脑梗患者记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

（3）肌力及肌张力的区别肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。

肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。

肌张力高的时候肢体发僵，很紧，肌张力低的时候，肢体很松，检查时无任何抵抗。

肌力的分级：0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。

Ⅰ级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动，可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力。

肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力。

肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。

Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱。

肢体能做对抗外界阻力的运动。

Ⅴ级：正常肌力。

肌力正常，运动自如。

（4）留观患者八知道①姓名；②诊断；③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）；④心理状况；⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）；⑥饮食；⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）；⑧潜在危险及预防措施。

题目：护理记录书写规范编号：NU-PO-01-001附件：1 页： 5-1颁布者：首次发布日期：批准人：蔡文智审查日期：修改日期：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。

日间、夜间均用黑色水性笔记录。

(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。

ICU患者填写“ICU护理记录单”。

产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。

新生儿使用《新生儿护理记录单》。

(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。

也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。

护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。

记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。

记录时间应当具体到分钟。

(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。

2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。

3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。

护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。

植物人护理记录意识描述植物人是指因为严重的脑损伤或疾病导致意识丧失，进而进入一种类似于昏迷状态的人。

植物人病患通常无法自主活动、言语表达，因此他们对于外界刺激的反应非常有限。

在进行植物人护理时，记录意识描述是非常重要的一环，这有助于了解患者的生理状况、是否表现出意识复苏的迹象，以及通过改变环境、刺激等手段来提高患者的意识水平。

意识描述记录一般包括以下几个方面：基本信息、意识状态、神经反射、动作反应等。

下面将详细介绍每个方面的内容。

1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、入院时间、诊断等。

这些信息有助于将来对患者进行观察时进行比对，评估病情的变化与发展。

2.意识状态：描述患者当前的意识状态。

常用的意识评估工具包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）和康复评估尺度（Rancho Los Amigos Scale）等。

根据患者的反应水平，可以将意识状态分为清醒、昏睡、嗜睡、昏迷等不同等级。

3.神经反射评估：记录患者的瞳孔大小、对光反应、眨眼反射等。

正常人的瞳孔应对光有自主收缩和扩张的反应，若患者的瞳孔没有反应或者不对称，可能意味着脑部功能损伤。

4.动作反应：观察患者的肢体活动情况。

患者是否有自主运动，对疼痛刺激是否有反应等。

一些植物人病患可能会表现出意识复苏的迹象，例如握拳、眨眼、满足求援等，这些反应往往可以通过观察和刺激进行评估。

除了以上细节外，还应记录患者的睡眠状况、饮食摄入情况以及生理指标（例如血压、体温、呼吸频率、心率等），这些指标也是了解患者情况的重要依据。

在记录意识描述时应注意以下要点：1.描述的内容要客观准确，避免主观臆断。

观察到的反应和现象应以客观事实、数量化的数据进行描述，避免主观色彩的介入。

2.时间的记录要细致准确。

意识描述的观察应该持续性进行，特别是需要观察和评估意识复苏迹象时，时间的记录非常重要，可以更好地了解患者的意识状态变化。

3.使用规范化的记录表格或软件工具。

对于意识描述的记录，可以使用专门设计的表格或者护理软件来进行，这样可以更好地整理和分析病患的数据，方便医护人员对患者的观察与评估。

危重病人神志状态观察要点危重病人的神志状态观察是重要的护理工作之一，能够及时发现和评估病情变化，提供准确的医疗干预和救治措施。

以下是关于危重病人神志状态观察的要点和注意事项：1. 观察频率：神志状态的观察应该是连续的、全天候的。

特别是对于危重病人，应该每隔一段时间就进行观察，以确保能够及时发现任何异常情况。

2. 观察时间：在每次观察中，记录时间，以便对比不同时间点的变化。

这有助于医护人员了解病情的发展趋势。

3. 神志清醒度：观察时需要关注病人的清醒程度。

清醒度包括清醒、嗜睡、昏迷等状态，病人的神经系统功能是判断神志状态的关键指标。

4. 语言交流：注意观察病人的语言表达能力。

是否能正常说话、理解他人的指令以及是否表达出痛苦或不适等都是观察的重要方面。

5. 瞳孔反应：瞳孔的观察能够反映脑神经功能的状态。

要仔细观察瞳孔的大小、对光反应以及是否对称，突出异常情况的发现。

6. 意识状态：通过观察病人的意识状态，可以了解他们对外界刺激的反应。

注意观察有无意识丧失、定向力不正常等症状。

7. 行为表现：观察病人的行为表现，包括举手、握拳、张口等反应。

注意观察是否有四肢活动障碍、肌张力异常等情况。

8. 心理状态：除了生理状态外，观察病人的心理状态也非常重要。

有时候疼痛、情绪波动等因素会影响病人的神志状态，应及时了解和评估。

9. 重点观察：对于危重病人，需要特别关注呼吸、血压、心脏活动等方面的指标。

这些指标的异常变化可能与神志状态的改变相关。

10. 记录准确：观察的结果应该及时、准确地记录在护理记录单上。

记录时要用客观、简洁、准确的语言，以方便医护人员之间的交流和沟通。

危重病人神志状态观察是对病情监测的重要组成部分，它可以提供及时的诊断和治疗信息，对病人的康复和生存起到至关重要的作用。

在观察过程中，护士应保持专注、细致，严格按照规定的程序进行操作，准确判断病人的神志状态，以便更好地为病人提供护理服务。

神经内科病人的病情观察与护理记录近年来，随着生活压力的增加和环境污染的恶化，神经内科疾病的发病率逐渐升高。

神经内科病人的病情观察与护理记录对于及时发现病情变化、提供有效的护理措施以及评估疗效都具有至关重要的意义。

本文将着重探讨神经内科病人病情的观察要点以及相应的护理记录。

一、神经内科病人病情观察要点1. 神经系统症状观察：包括意识状态、神经定位体征、肌力、感觉以及脑神经功能等方面。

例如，意识状态可以观察瞳孔对光反应、神志清楚与否；神经定位体征可以观察肢体运动异常、肌张力改变；脑神经功能观察可以检查面部表情、嗅觉、视力、听力等。

2. 体温、血压观察：神经内科病人常伴有体温、血压的波动，需密切观察变化趋势。

3. 心率、呼吸观察：心率和呼吸是反映病情变化的重要指标，需详细观察并记录。

4. 疼痛评估：疼痛是神经内科病人常见的症状之一，护士需采用合适的疼痛评估工具对病人的疼痛进行评估，并记录其疼痛程度与特点。

5. 感染观察：感染对神经内科病人的康复具有极大影响，需要观察病人的体温、白细胞计数以及感染征象等，及早发现感染并采取相应的护理措施。

6. 用药观察：对于接受神经内科治疗的病人，需要观察用药后的反应和不良反应，记录病人的用药情况以及相关的治疗效果。

二、神经内科病人护理记录1. 病情观察记录：将对病人进行的详细病情观察记录下来，包括神经系统症状、体温、血压、心率、呼吸、疼痛评估、感染观察等内容。

记录应准确具体，时刻与日期标明，以便于医护人员对病情的评估与判断。

2. 护理措施及效果记录：将对病人采取的护理措施进行详细的记录，包括药物治疗、康复护理、心理疏导等，记录护理措施的时间、用药剂量、疗效以及病人的反应等。

3. 营养状况记录：神经内科病人常伴有吞咽困难或饮食摄入下降的情况，护士需要记录病人的摄食量、特殊饮食要求、胃肠功能状况等，并观察病人的体重变化。

4. 转运记录：对于需要转运的病人，护士需要详细记录转运的时间、地点、转运方式、监护措施以及转运过程中的病情变化等信息。

护理记录对光反射表示符号危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。

1、楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2、时间记录方式为“年一月一日”，时间具体到分钟。

首次记录和跨年的第一次记录应写“年一月一日”，另起一行记录具体内容。

3、记录内容：①体温单位为“C”。

②脉搏单位为“次/分”。

③呼吸的单位为“次/分”。

4、血压单位用“mnHg”。

5、神志记录为：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mp”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如○＞○。

⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。

⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。

大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。

9卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”“半卧”、“坐位”等。

⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。

4、详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每2天记录1次，病情发生变化时随时记录。

5、记录应体现专科护理特点。

手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

6、出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。

前者为7：00-19：00的出入水量，后者为7：00至次日7：00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。