神志意识瞳孔观察30页PPT

植物状态持续3个月以上称为永久性植物
状态（permanent vegetative state）。
一些特殊的精神、意识状态
1．木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁 性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。 表现 为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小 便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡亲曲屈、 违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率 增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。
一些特殊的精神、意识状态
2．癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精 神因素，病人发病时仍有情感反应 （如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如 扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双 睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣 扎、乱动。神经系统无阳性体征。心 理治疗可获迅速恢复。
一些特殊的精神、意识状态
3．闭锁综合征（locked-in syndrome） 是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和 皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂 直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不 能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚， 可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是” 与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓 鞘疾病等。
二、对自己的认知功能功能，也就是自知力， 包括自己的姓名、性别、年龄、住址、职 业等项目的确认。
意识内容
包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、 情感和行为等 ，是人类的高级神经活动，可通 过语言、躯体运动和行为等表达出来 。
意识水平
指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持 一定水平的兴奋性，与睡眠呈周期性交替，通 过丘脑非特异性核团将冲动弥散的投射至整个 大脑皮质，从而保持清醒状态。
谵妄
较意识模糊严重，定向力和自知力均 障碍，不能与外界正常接触，常有错 觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐 惧、外逃或伤人行为。

神志意识瞳孔的观 察
神志意识的观察
所谓意识： 意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能 力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的 减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。
神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏
醒状昏迷 (vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现 为双目睁开,眼睑开闭 自如,但思维、情感、记忆、意识及 语言活动均完全消失,对外界环境不能理 解,毫无反应
无动性缄默症(akineticmutism)特殊类型的意识障碍，病人能注视检查者及周 围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉 松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网状 激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。
神志（意识）的观察
气味 酒味—急性酒精中毒 肝臭味—肝昏迷 烂苹果味—糖尿病酸中毒 大蒜味—有机磷中毒 氨臭味—尿毒症
神志（意识）的观察
皮肤粘膜 黄染—肝昏迷、药物中毒 发绀—心肺疾病引起的缺氧 多汗—有机磷中毒、甲亢危象、低血糖 苍白—休克、贫血、低血糖 潮红—高热、阿托品中毒、CO中毒 大片皮下瘀斑—胸腔挤压综合征
病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征；4、生 命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。
神志（意识）的观察
以觉醒程度改变为主的意识障碍 1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时
间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回 答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉 睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼 唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚 未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止 刺激后又很快入睡。 3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全 丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动， 不能自发睁眼。

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❖ 两侧瞳孔扩大 阿托品、肾上腺素可使副交感神经麻痹而
致瞳孔扩大。颅内压增高的情况如晚期化脓性脑膜炎、脑水 肿、脑肿瘤及新生儿颅内出血等可导致瞳孔扩大。癫痫发作， 昏厥时瞳孔亦扩大
❖ 两侧瞳孔缩小：水合氯醛、氯丙嗪等药物过量亦可使瞳孔缩 小。吗啡中毒时，瞳孔缩小呈针尖样，称为“针尖瞳孔”。 巴比妥类中毒时，瞳孔时大时小，形态不定，有时也可呈 “线状瞳孔”。颅脑外伤患者，初期瞳孔缩小，以后扩大， 常预示病情严重。
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眼球的结构
睫状体１
虹 ２膜 角 ３膜
瞳 孔４
７巩 膜 脉８络膜 视９网膜
视1神0 经
晶状５体 ６玻璃体
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2
视觉形成
❖ 视觉形成的大致过程是：外界物体反射来的光线， 依次经过角膜、瞳孔、晶状体和玻璃体，并经过晶 状体等的折射，最终落在视网膜上，形成倒立的物 象。视网膜上的感光细胞将图象信息通过视觉神经 传给大脑的视觉中枢，人就产生了视觉
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3
神经传导通路
❖ 视觉传导通路
❖ 视网膜的视锥细胞和视杆细胞在光刺激下，产生神 经冲动。冲动经双极细胞传给节细胞，节细胞的轴 突穿出眼球壁聚集成视神经，两侧视神经在蝶鞍前 上方，形成视交叉，视交叉向后延为视束。每侧视 束由来自同侧视网膜颞侧半的纤维和对侧视网膜鼻 侧半的纤维共同组成。视束的大部分纤维向后绕大 脑脚，终于外侧膝状体。外侧膝状体发出的纤维， 组成视辐射，经内囊后肢的后部，投射到枕叶距状 沟两侧的皮质，产生视觉。
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❖ 一侧瞳孔缩小,对光反射灵敏,表示颅底损害并波及颈动脉周 围交感神经丛,见于脑干和上颈髓的肿瘤、炎症、血管病、外 伤等单侧病变引起的霍纳氏综合征的海绵窦炎,眶上裂病变的 早期亦可见瞳孔缩小。

较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺激无反应四肢完全 处于瘫痪状态，角膜反射，瞳孔反射，咳嗽反射， 吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病 理反射阳性。呼吸循环功能一般尚可。
所有深浅反射消失，患者眼球固定，瞳孔散大，角 膜反射，瞳孔对光反射，咳嗽反射，吞咽反射消失， 四肢瘫痪，腱反射消失。
生命体征不稳定，患者处于涉死状态。
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1) 去大脑皮质状态:患者可以无意识睁闭眼，眼球能 活动，瞳孔对光反射，角膜反射存在，四肢肌张 力高，病理反射阳性。多见于皮质损害较广泛的 缺氧性脑病，脑炎，外伤等。
2) 无动性缄默：患者能无目的的注视检查者和周围 的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。
3) 持续植物状态：因广泛脑损害后，患者丧失认知 和智能活动，但保留脑和脑干的自主神经功能的 意识障碍。患者保存完整的睡眠-觉醒周期和心 肺功能，眼球无目的转动；但可吞咽，咀嚼，磨 牙，无语；随意运动丧失。
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（2）朦胧状态：表现为意识内容缩窄。只注意目前 关心的事物，对外界不能引起普遍的关注，对总体 的状况不能正确把握。可有幻觉，错觉没有谵妄那 样激烈的精神运动兴奋状态。常突发突止，历时数 分钟至数天，甚至更长，发作后遗忘。
（3）精神错乱：类似于谵妄，特点是意识水平改变 不明显，而思维混乱与定向力严重障碍，不能正确 认识外界，持续兴奋骚动昏迷：又称睁眼昏迷，患者表现为双目睁
开，眼睑开闭自如，眼球无目的活动，貌似意识清 醒，但其知觉，思维，情感，记忆，意识及语言等 活动均丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界 刺激毫无反应，不能说话，不能执行各种动作命令， 肢体无自主运动，呈现无意识内容，而觉醒-睡眠周 期保存。包括以下几种类型：
清醒 嗜睡 浅昏迷
13~15 9~12 7~8

➢ 瞳孔观察在神经外科临床意义
3、
脑疝、脑桥出血、动眼神经麻痹损伤、视神经完全 性损害时瞳孔变化情况及吗啡类、冬眠类药物对瞳
孔的影响。
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如双侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏
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者，表示病情相对较轻而稳定，多数
预后良好。
双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，常见
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于桥脑出血。
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双侧瞳孔散大，对反射光消失，常为 脑疝晚期，临终前征兆。
重点强调（Emphasis）
观察瞳孔要注意 其动态变化
小脑幕切迹疝
主要表现为脑疝侧瞳孔开始 时正常，继之出现激惹状态 ，随病情加重动眼神经麻痹 ，瞳孔进行性散大，同时可 伴上睑下垂及眼球外下斜， 瞳孔逐渐散大固定，继之对 侧瞳孔相对散大进入临终期。

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瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射 瞳孔闭睑反射眼睑闭合时，瞳孔缩小;或当用手强行分开眼睑而患者企图用力
闭眼时，瞳孔也呈现收缩，这种瞳孔反射称之为瞳孔闭睑反射或称眼轮肌反射。 这种瞳孔的闭睑反射为一种单侧性反射，对侧瞳孔没有变化，当瞳孔光反射及集 合反射均消失时，如果此反射存在，则证明瞳孔括约肌及光反射弧完好无损，临 床上可利用这一反射判断瞳孔运动的下行通路有无损害。
精神性-----剧痛、忧郁、焦虑、恐惧、暴怒
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（二）瞳孔缩小(<2mm)
1.单侧性 麻痹性-----交感神经痹所致
a. 颈部及纵隔病损 b. 脊髓病损：脊空征、肿瘤、出血，颈段脊髓炎或蛛网膜炎 c. 颅内病变：颈内动脉血栓形成、小脑后下动脉血栓形成、延髓肿 瘤、空洞症、三叉神经旁综合征
药物性------拟胆碱能药：匹罗卡品；中枢抑制剂：吗啡、冬眠灵 等；胆碱能药：甲酰胆碱胆碱酯酶抑制剂：毒扁豆碱或依色林、新斯的 明；有机磷中毒
其他-----肾上腺皮质功能减退、蘑菇中毒、尿毒症
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（三）双侧瞳孔不等征
1. 双侧不等大 d. 眼科：虹膜炎、角膜炎、睫状体炎、眶内蜂窝织炎 e. 神经系统：颅血管病、颅脑外伤、多发性硬化、多发性神经炎、线立 体脑肌病、脑炎、偏头痛发作期
瞳孔三叉神经反射 当眼球的角膜、结膜或眼睑受刺激时瞳孔即缩小，称为瞳孔三叉
神经反射。这种反射是双侧性的，不仅受刺激的瞳孔发生收缩，而且 对侧未受刺激的瞳孔也同时发生收缩。
.瞳孔的前庭性反射 内耳前庭器官受到刺激时出现瞳孔变化，如用冷水、热水
刺激内耳迷路，或用旋转方法刺激迷路，可引起瞳孔先轻度 缩小，继之散大的反应，称之为瞳孔前庭反射。

Ø 瞳孔观察方法
2、 测量瞳孔大小、观察瞳孔直接和间接对光反射时瞳
孔变化是灵敏、迟钝还是消失。
Ø相关链接：异常瞳孔的观察：
3、 1、瞳孔缩小； 2、针尖样瞳孔
3、瞳孔散大； 4、双侧瞳孔不等大 5、对光反射的异常
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3、双侧瞳孔散大
指瞳孔的直径＞ 5mm
常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态
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异常瞳孔的观察
4、双侧瞳孔不等
常见于脑外伤、脑肿瘤及 脑疝等
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异常瞳孔的观察
5、瞳孔对光反射的改变
瞳孔对光反应迟钝 瞳孔对光反应消失
多见于病情危重或临终时表现
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小结
1、 Ø 瞳孔观察内容和意义
瞳孔大小、形状和对光反射。
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瞳孔的观察内容：
瞳孔的大 小者一手拇指、示 指拨开患者上下眼睑， 另一手拿瞳孔尺与患 者的瞳孔对比，以观 察瞳孔的形状和大小。
要点： 在自然光线下进行
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如何正确观察瞳孔：
瞳孔对光反射
嘱患者注视远处，将电筒光源由外侧移向 瞳孔中央并迅速移开，以观察反应是否呈 活跃和对称收缩。称为直接对光反射
用手隔开患者两眼，用手电筒照
射一眼，观察另外一眼的动态反
应，叫间接对光反应
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异常瞳孔的观察
1、双侧瞳孔缩小
指瞳孔的直径＜ 2mm
常见于有机磷农药中毒、使用 吗啡类及人工冬眠类药物反应
或蛛网膜下腔出血
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异常瞳孔的观察
2、针尖样瞳孔
指瞳孔的直径＜1mm
常见于人工冬眠药物中毒、脑桥损伤等
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异常瞳孔的观察
瞳孔的评估
《临床护理技术规范》基础篇（第二版） ————-第35页 外二科 石翠恩

▪ 醒状昏迷 (vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现 为双目睁开,眼睑开闭自如, 但思维、情感、记忆、意识及 语言活动均完全消失,对外界环境不能理解,毫无反 应
▪ 无动性缄默症(akineticmutism)特殊类型的意识障碍，病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒， 但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。 主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。
T分：因气管插管或切开而无法(wúfǎ)正常发声，以“T”（tube） 表示。
D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。
第十八页，共二十九页。
格拉斯哥评分 方法 (píng fēn)
▪ 肢体(zhītǐ)运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动
神志意识(yìshí)的观察
所谓意识： 意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟 悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒(qīngxǐng)的标准。中枢神经系 统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程 度的意识障碍。
神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等
第二十页，共二十九页。
瞳孔 的观察 (tóngkǒng)
正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧 等大等圆。普通光线(guāngxiàn)下，正常瞳 孔的直径一般为2～5mm，大于5mm为瞳 孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小
第二十一页，共二十九页。

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四、小结
+ 1、瞳孔是“心灵的窗口”，瞳孔检查不可 忽视。
+ 2、瞳孔检查应包括大小、形态、位置、两 边对比、对光反射和调节反射。
+ 3、瞳孔的异常还需结合其他临床资料。 + 4、瞳孔的改变有时能反应全身机体的改变，
为临床诊断提供线索。
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参考资料
+ 1、黄如训，神经系统疾病临床诊断基础，北京： 人民卫生出版社，2015。
咽后部肿瘤、颈肋外伤等。
瞳孔开大肌 汗腺 血管 睑板肌、眼眶肌
周围性霍 纳综合征
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表现与经典霍纳综合征相似， 但无出汗障碍。见于：颈内动
脉瘤、眶上裂、眶内病变。 临床罕见。
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三、瞳孔改变及其临床意义
+ ②脑疝（尤其颞叶钩回疝、小脑幕切迹疝）
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三、瞳孔改变及其临床意义
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二、瞳孔调节的解剖生理
+ 1、调节瞳孔大小的肌肉
+ 瞳孔括约肌 （副交感神经） + 瞳孔开大肌 （交感神经）
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二、瞳孔调节的解剖生理
+ 2、瞳孔对光反射通路
光线
瞳孔括约肌
视网膜 视神经 视交叉
视束
传导径路上 任何一处损害 均可引起瞳孔 光反射消失和 瞳孔散大
节后纤维 睫状神经节 动眼神经
+ 4、眼交感神经通路
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三、瞳孔改变及其临床意义
+ 1、大小改变：两侧缩小、两侧扩大、两侧不等
+ 1）两侧瞳孔缩小（＜2mm）：睡眠、麻醉、远视、 眼的炎症、老年、脑动脉硬化、梅毒感染、药物 中毒（有机磷农药 、吗啡及鸦片的衍生物、巴比 妥类药物等）。急性脑桥病变（如出血）时，瞳 孔极度缩小（＜1mm），呈针尖样瞳孔。