儿童慢性肾脏病管理

慢性肾脏病的儿童期误区病因分析及预防摘要] 慢性肾脏病是泌尿系常见疾病，往往起源于儿童期。

原因是由于家长对小儿泌尿系疾病防治知识缺乏，有的患者症状隐匿不易发现，有些患病时治疗不及时或不彻底而反复发作，使病情进一步发展逐渐演变而来，给家庭带来沉重的经济负担或不测。

建议社区卫生服务机构发挥自身优势，重视儿童保健宣传；提高小儿家长对常见泌尿系疾病的高度认识，争取早期彻底治疗，确保小儿健康成长。

[关键词] 慢性肾脏病；儿童期；病因分析小儿处于不断生长发育阶段，各器官功能发育不成熟，家长如果对小儿疾病防治知识一无所知或者在卫生保健方面得不到正确的指导，则会发展为成人的慢性疾病，甚至引起不测。

临床治疗工作中，发现患儿家长在小儿泌尿系疾病防治知识方面存在诸多误区，而引发慢性肾脏病（Chronic kidney disease， CKD），影响其身体健康，甚至危及生命。

现撷取几例典型病例加以分析和探讨，以引起临床工作者的注意。

病例例1：患者，女，43 岁，教师。

以“反复感冒伴全身水肿半月余” 就诊。

体格检查：体温37.5℃，口唇、睑结膜发白，口周有疱疹，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，眼睑和面部水肿，全身凹陷性水肿。

实验室检查：红细胞3.6×1012/L ，Hb85g/L，血肌酐783μmoI/L，血磷 3.15mmoI/L ，血清清蛋白30g/L，尿蛋白（++），尿红细胞7~10/HP。

询问既往史，患者10 岁曾患“肾炎”，在当地县医院住院数天好转出院。

以后经常发热、感冒，眼睑水肿，自行给予对症处理，效果尚可。

因本次病情严重，于1998 年10 月15 日来诊。

诊断：慢性肾功能衰竭。

例2：患者，男，24 岁，农民。

以“全身水肿、心慌头晕20 余天”就诊。

询问病史，自诉上小学四年级时曾患“肾炎”，治疗后痊愈出院。

以后每遇劳累、着凉、感冒则出现水肿，呈渐进性加重。

于 2004 年11 月20 日来诊。

一例儿童慢性肾脏病5期伴慢性心力衰竭急性发作的护理作者：蒋慧来源：《医学食疗与健康》2019年第08期[摘要]慢性肾脏病5期可以引起代谢产物储留。

水、电解质及酸碱代谢失衡以及全身症状。

为各种慢性肾脏病持续发展的共同结局。

以成人多见。

但近年来儿童发病率呈上升趋势临床上共分为五期。

第5期为终末期。

也称之为尿毒症期。

该病给患儿带来身心痛苦。

同时给家庭带来巨大经济压力。

而充血性心力衰竭是儿童时期常见的危重急诊之一。

也是慢性肾脏病常见并发症。

是慢性肾脏病死亡重要原因。

2018年我科成功救冶一例慢性肾脏病5期伴慢性心力衰竭急性发作的儿童。

分享如下：[关键词]儿童;慢性肾脏病;心力衰竭;急性发作;护理[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14～261-011病例介绍本病例是一位7岁女孩，因“蛋白尿5+年，腹膜透析1+年，端坐呼吸12+d"时”于2018年5月23日入院。

查体T36.5℃，P136次/分，R32次/分，BPl28/77mmHg，体重16KG。

肾病病容，神志清楚，端坐前倾位呼吸，口唇苍白，精神食欲差，颜面部水肿，偶有咳嗽咳痰，查体双肺呼吸音粗，心音尚有力，闻及奔马律，肝脏肋下6-7cm，质地偏硬，腹膜透析管固定。

实验室及其它檢查结果：心脏彩超：左心长大，左心室心内膜局部增厚，肺动脉高压（中度），二尖辦反流（重度），三尖辦反流（轻度），心包积液（少-中量），左室收缩功能测值降低（EF=41%）。

血常规：WBC11.1*10^9/L，n=70%，HGB 46g/L，PLT 289*10^9/L。

生化：TP53.8g/L，ALB 30.7g/L，BUn=106mmol/L，Cr 518umol/L，K+6.06mmol/L，P 3.94mmol/L，Na+12516mmol/L，C1-86mmol/L，PTH 2995.90g/ml。

腹透液细胞学均未见异常，凝血功能未见异常。

慢性肾脏病患者的药物管理要点慢性肾脏病是一种进展缓慢的疾病，需要长期的药物管理来控制病情和减缓病变的进程。

药物管理对于慢性肾脏病患者来说至关重要，但也需要患者和医生共同合作，遵循一些重要的要点。

本文将介绍慢性肾脏病患者药物管理的要点。

一、了解药物治疗目标慢性肾脏病的治疗目标是控制病情，延缓疾病进展，并且预防并发症的发生。

因此，在药物管理中，患者需要与医生明确药物治疗的目标，了解所使用药物的作用和疗效，并按照医生的指导进行用药。

二、合理用药慢性肾脏病患者需要根据病情和医生的建议进行合理的药物选择和用药。

同时，患者要按照医生的处方剂量和用药时间进行用药，并遵守用药的注意事项。

如果有其他疾病需要用药，一定要告知医生，以避免因药物相互作用而产生不良反应。

三、遵循规定饮食慢性肾脏病患者药物管理的一个重要方面是遵循规定的饮食。

有些药物需要与饮食一起服用，而有些药物则需要空腹服用。

患者在用药前应咨询医生或药师，明确药物的服用要求，并严格按照要求进行饮食调整和用药。

四、遵守用药时间和频率慢性肾脏病患者需要按时按量使用药物。

在药物管理中，患者应遵守用药的时间和频率，尽量不要漏服或重复服药。

可以通过设置闹钟或其他提醒方式来提醒自己按时服药，确保药物的疗效。

五、注意用药安全慢性肾脏病患者在用药过程中要注意用药安全。

首先，患者要注意保管药物，避免儿童或其他人错误使用；其次，患者在用药前应仔细阅读药物说明书，了解使用方法、禁忌症和不良反应等信息；第三，慢性肾脏病患者用药前一定要向医生咨询，避免因为过敏、药物相互作用等原因产生不良反应。

六、监测药物疗效和不良反应慢性肾脏病患者药物管理的过程中，需要定期监测药物的疗效和不良反应。

患者应定期复诊，完成相关检查项目，如血肌酐、尿常规等，以评估药物的疗效和剂量调整的需要。

同时，患者应密切关注药物的不良反应，如头痛、恶心、皮疹等，如出现不适应及时告知医生。

七、与医生保持沟通慢性肾脏病患者在药物管理过程中需要与医生保持良好的沟通。

有自溶性,容易发生再次出血等㊂由于临床表现缺乏特异性,早期诊断困难,误诊率高病死率高㊂针对该患儿急腹症伴消化道出血,患儿表达不清楚,为治疗增加了诊疗难度,多学科的联合会诊后通过内镜技术定位为胆管内出血,后采用血管介入造影技术发现肝动脉病变是本次治疗成功的关键所在[3]㊂围术期的专科护理也很重要,术前密切观察患儿的生命体征变化,做好患儿及父母心理护理;术中做好患儿的手术配合工作,摆放正确的手术体位,提高手术成功率㊁缩短操作时间,减少射线辐射;术后做好患儿的病情观察㊁胆道引流管的专科护理等,尤其患儿诊疗期间疼痛性质变化及病因鉴别,是能够精确解决患儿腹痛的重要原因[4-5]㊂与外科剖腹探查比较,微创内镜联合介入血管造影为病人诊疗提供了很好的技术支撑㊂参考文献:[1] 刘妍芳,周玲,李水学,等.小儿外科急腹症283例诊治体会与文献复习[J ].中国小儿急救医学,2016,12(23):860-867.[2] 申景,刘玉娥,唐文恒,等.瘤内及载瘤动脉栓塞治疗假性动脉瘤的体会[J ].介入放射学杂志,2013,22(9):761-764.[3] 李臻,李鑫,詹鹏超,等.肝动脉假性动脉瘤相关胆道出血介入治疗效果[J ].介入放射学杂志,2018,27(9):889-892.[4] 施云星,钱慧,张莉,等.胆道出血12例次诊治经验探讨[J ].中华消化内镜杂志,2015,32(5):484-485.[5] 焦德超,周学良,韩新巍,等.新型一体化可携带125I粒子胆道内外引流管的设计与临床应用[J ].介入放射学杂志,2019,28(3):249-254.(收稿日期:2019-02-15)(本文编辑王钊林)1例慢性肾脏病5期并发透析导管功能不良患儿的护理洪忠芹关键词:慢性肾脏病;透析导管;功能不良;儿童;护理中图分类号:R 473.5 文献标识码:C d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2019.30.043 慢性肾脏病(C K D )是儿童常见疾病[1],美国肾脏病临床实践指南(K /D O Q I )C K D 5期是指e G F R<15m L /(m i n ㊃1.73m2)达到肾衰竭[2],需要通过长期血液透析维持体内环境稳定㊂由于儿童的解剖和生理特点,目前以经中心静脉置管作为血液透析主要的血管通路,带隧道带涤纶套导管(T C C )是临床最常用的长期血管通路㊂T C C 也有各种原因所致的导管功能不良,主要原因是导管感染㊁导管内血栓形成㊁导管所在的中心静脉血栓形成或狭窄,是影响导管使用寿命的主要原因[3],其中血栓和感染等并发症使近半数的中心静脉置管导管在1年内丧失功能[4]㊂有研究显示:由于导管功能不良最终拔除导管的比例为17%~33%[5]㊂我科于2017年8月收治1例C K D5期并发导管功能不良患儿,经抗感染治疗㊁溶栓及对症等治疗,该患儿透析导管功能恢复,病情平稳出院㊂现将护理体会总结如下㊂1 病例介绍患儿,男,15岁1个月,因 咽痛3d ,发热1d ,肾功能检查异常12h 入院,入院查体:体温36.8ħ,脉搏92/m i n ,呼吸22/m i n ,血压145/90mmH g (1mmH g =0.133k P a ),体重49k g ,患儿面色苍白,无明显水肿,尿素氮24.9mm o l /L ,肌酐526μm o l /L ,尿酸612μm o l /L ,采用M D R D 公式计算e G F R 12m L /(m i n ㊃1.73m 2),入院诊断:慢性肾脏病5期㊂入院后完善各项检查,2017年8月19日经右侧股静脉置入中心静脉临时导管行血液透析(H D )治疗,每周3次H D (周二㊁周四㊁周六)㊂该患儿在疾病确诊后即开始积极配型等待肾移植㊂2017年9月作者简介 洪忠芹,主管护师,本科,单位:215003,苏州大学附属儿童医院㊂引用信息 洪忠芹.1例慢性肾脏病5期并发透析导管功能不良患儿的护理[J ].全科护理,2019,17(30):3842-3843.19日采用导丝法更换14.5F 的T C C ,更换导管第2天患儿主诉头痛㊁头晕,体温波动在38.0~38.8ħ,右侧股静脉置管处敷料渗液较多;第3天危急值报告示导管内㊁外周静脉左右两侧血培养示均为金黄色葡萄球菌生长;更换导管第5天透析时出现抽血不畅;该患儿经过合理抗感染治疗㊁溶栓㊁穿刺部位有效的皮肤护理及对症等治疗,患儿第8天透析导管功能恢复,病情平稳,住院30d 后出院门诊行常规血液透析㊂2 护理2.1 导管的护理2.1.1 导管感染 导管相关血流感染(C R B S I )是指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血流感染源[6],感染是导致维持性血液透析病人死亡的严重并发症之一[7]㊂患儿更换长期导管第2天出现发热,导管内及外周静脉两侧血培养分别在采集标本后大约9h ㊁11h 检测到金黄色葡萄球菌生长㊂专家共识[8]不建议T C C (长期导管)感染未经判断而草率拔除,以避免损失透析通路,感染的导管积极抗感染后72h 可控制者,导管可继续使用㊂根据血培养结果合理选择抗生素,但患儿肾脏功能异常,导致药物在体内半衰期延长,因此予5%葡萄糖100m L+万古霉素0.5g 静脉输注,4d 使用1次,输液泵控制输液时间大于1h ;透析导管每天予10m g/m L 万古霉素稀释溶液封管,分别在导管动静脉端注入1.6m L 和1.7m L 万古霉素稀释溶液,6h 后抽出同等量的液体,再予生理盐水20m L 脉冲式冲洗后予1250U /m L 肝素封管㊂患儿经有效的全身及导管抗感染治疗后,第4天体温恢复正常,第6天复查导管及外周静脉两侧血培养结果为阴性㊂2.1.2 导管堵塞 维持有效的血管通路是保证血液透析顺利㊃2483㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G O c t o b e r 2019V o l .17N o .30进行的保障[9],H D血流量国内儿科多控制为3~5m L/(k g㊃m i n)[10]㊂该患儿在原位换管后第5天H D开始后15m i n体外循环管路出现抽吸现象,静脉压下降至10mmH g,予调整导管位置㊁更换动静脉端接头,血泵流速80m L/m i n,不能继续上调流速;2h后血泵流速只能在30~40m L/m i n,调整导管位置㊁更换动静脉端接头均无效,用生理盐水20m L分别冲洗动静脉端,两侧通路通畅但抽回血不畅,汇报医生后予停止H D㊂先用20m L生理盐水脉冲式冲管,再分别向动静脉端管腔注入2ˑ104U/m L尿激酶溶液1.6m L和1.7m L夹闭管路30m i n㊂30 m i n后将尿激酶溶液抽出仍回血不畅,遂将三通阀分别接透析导管动静脉端,使三通处于关闭状态,三通直臂接口连接10m L 生理盐水注射器,侧壁接口连接2ˑ104U/m L尿激酶的5m L 注射器,开放连接生理盐水注射器的三通阀,关闭连接尿激酶的三通阀,生理盐水注射器回抽使导管内成负压并维持,关闭连接生理盐水注射器的三通阀,打开连接尿激酶的三通阀,利用生理盐水注射器抽吸形成的导管内负压吸出尿激酶溶液,关闭三通阀(尿激酶侧㊁生理盐水侧均关闭)15m i n㊂静脉端操作2次后抽出回血,动脉端反复操作3次后抽出回血㊂为防止纤维蛋白鞘和血栓的形成,透析前先予5%葡萄糖100m L+尿激酶6ˑ104U分别经中心静脉动静脉端输入(每侧50m L,30m i n 输入)㊂患儿现右侧股静脉透析导管已使用6个月左右,功能良好,血泵流速可达200m L/m i n左右㊂2.1.3穿刺部位渗液患儿所置长期导管带c u f f,带一涤纶环固定,起到屏障保护作用,防止细菌入侵,延长导管使用时间[11]㊂在置管时需将穿刺点皮肤切开1~2c m后涤纶环植入皮下;患儿在更换导管后第2天穿刺处渗液明显增多,局部无红㊁肿㊁热㊁痛;第3天隧道出口处可见淡黄色分泌物,沿导管顶端向穿刺皮肤处挤压未见脓液流出,存在隧道感染㊂每班评估穿刺处敷料情况,渗液多时予更换敷料㊂以导管出口为中心用75%乙醇棉棒消毒,直径大于10c mˑ10c m,再用碘伏纱布湿敷穿刺处10m i n;10m i n后移去碘伏纱布,予聚维酮碘再次消毒穿刺处皮肤直径大于10c mˑ10c m,待局部晾干后贴敷料,中心静脉导管固定器妥善固定,防止脱管㊂操作过程中严格执行无菌操作㊂患儿在第5天局部无明显渗液,7d后针眼皮肤切开处皮肤逐渐收敛㊂2.2病情观察肾小球的滤过是肾脏最重要的功能之一,肾小球滤过率依赖于充足的肾血流量,而肾血流量大小也取决于肾小球的功能㊂该患儿肾穿刺结果显示10个肾小球有9个钙化,虽然患儿每日尿量1000~1500m L,但肾脏滤过功能障碍,导致肌酐㊁尿素氮等不能正常从尿液中排出㊂透析导管发生功能障碍后,透析不充分会导致各种并发症㊂每班注意观察患儿意识㊁瞳孔,有无恶心呕吐㊁水肿,每天晨间09:00定时测量血压;嘱患儿按时服用降压药,服药后30m i n测量血压评估药物效果,如有视物模糊或头痛剧烈时及时汇报医生㊂密切观察体温变化,嘱发热期间尽量卧床休息,该患儿在体温超过38.0ħ时即有头痛主诉,予口服布洛芬混悬液,30m i n后复测体温;出汗较多时嘱患儿适量饮水,每次200~300m L,注意观察患儿皮肤弹性和电解质情况,防止高钾血症的发生㊂观察穿刺侧肢体的皮肤颜色是否正常,有无颜色青紫或皮肤花斑,每日定时定点测量两侧大腿围并记录㊂患儿血压维持在(120~140)/(70~85) mmH g,每日尿量正常,第4天体温恢复正常,穿刺侧肢体皮肤颜色正常㊁无肿胀㊂2.3心理护理由于疾病的不可逆和长期血液透析治疗给患儿及整个家庭产生巨大的冲击,产生悲观㊁抑郁的心理,在治疗过程中透析导管发生功能障碍又给患儿带来心理焦虑和恐惧,害怕重新置管的疼痛㊂首先与患儿及家属建立良好的护患关系是重点,让患儿产生信任感,降低患儿的紧张情绪;加强心理疏导,每日了解患儿的心理活动状态,及时给予适当反馈;与患儿接触时用开朗㊁乐观的情绪感染他,鼓励患儿说出自己的想法及需求,发现他的内心活动,有针对性地给予有效的心理护理;运用激励性的语言激发患儿的信心,主动乐观地与医护人员合作㊂患儿能表达自己的想法,积极配合治疗㊂3小结经导丝法原位换管虽然可避免反复穿刺损伤血管内壁㊁提高置管成功率,但是原位换管术后导管相关性血流感染发生率升高8%[12]㊂在置管过程中对操作者的无菌意识及操作技能要求极高㊂透析导管不畅的原因很多,最常见的是纤维蛋白鞘的形成和护士正压封管手法不正确㊂因此,透析护士正确的日常导管维护极其重要,不仅能保证患儿正常透析的充分性,还可以降低导管的各种并发症,延长透析导管使用时间,避免反复穿刺给患儿带来心理恐惧和疼痛㊂参考文献:[1]缪千帆.儿童慢性肾脏病的病因及并发症的临床研究[D].上海:复旦大学,2014.[2] L E V E Y A S,A T K I N SR,C O R E S HJ,e t a l.C h r o n i c k i d n e y d i s e a s ea s a g l ob a l p u b l ic h e a l t h p r o b l e m:a p p r o a c h e s a nd i n i t i a t i ve s-a p o s i-t i o n s t a t e m e n t f r o mk i d n e y d i s e a s e i m p r o v i n g g l o b a l o u t c o m e s[J].K i d n e y I n 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