肝移植并发症--胆道并发症.
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肝移植术后常见并发症(医学文案)页数:4
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肝移植术后并发症页数:2
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肝移植术后胆道并发症的发生原因与对策页数:2
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肝移植术后胆道并发症的MRCP表现页数:4
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肝移植术后胆道并发症的诊断和治疗
３％ｔ 。因此 ， 移植术 后 胆道并 发 症 的防治 是进 ４ ｌ Ｉ 肝
一
管后瘘。后者包括 吻合 口狭窄 、 非吻合 口狭窄（ 或称 缺 血性 狭窄 ，包 括肝 门部 狭窄 及 多 发性 肝 内狭 窄 ）
及胆 泥 、 石形 成 和乳 头肌 功能 紊乱 。 胆 （ ） 据 发 病 部 位 分 类 ［１ 分 为受 体 胆 管并 四 根 ８ ， ９ 发 症 、 体 胆 管 并 发 症 、 管 吻合 口并 发 症 和 引 流 供 胆
胆管端端吻合 ， 该吻合方式符合生理功能 ， 手术时 间 短 且 保 留 了 Ｏ ｄｓ 约 肌 的 功 能 。② 胆 管 空肠 ｄｉ 括 Ｒ ｕ —ｌ Ｙ吻合 ， ｅｘ ｅ— ｌ 主要适用于受肝移植术后胆道并发症的诊断和治疗
天津 市第一 中心 医院放射科 （０ １２ ３０９）
陈
摘要
光综述
祁 吉 审校
肝 移 植 术 后 胆 道 并发 症 是 影 响 肝 移 植 病 人 长 期 存 活 及 导 致移 植 肝 脏 丢 失 的 最 主 要 原 因 。 防 治其 发 生
者 主要是 由于其 临床表现和影像学表现与伴有肝 动 脉供 血不 足 的缺 血性 胆 道 并发 症 相 类似 ， 主要 表
现 为 移植 肝 非 吻合 部位 的肝 胆 管树 的破坏 ， 括 胆 包 道 狭窄 和 （ ） 张 、 泥 形成 ， 至 胆 道毁 损 ， 称 或 扩 胆 甚 也 之 为缺 血性 胆道损 害 ” 。 （ ） 三 根据 临 床表 现 分 类 ， 可分 为胆 瘘 和 胆 卅 道梗 阻 。前 者包 括 吻合 口瘘 、 引 出处 瘘 和拔 除 Ｔ Ｔ管
是提 高移植物存 活率和远 期疗效的关键 。就肝移植术后胆道并发症 的临床 分型、致病 因素 、临床表现和诊 断以
一
管后瘘。后者包括 吻合 口狭窄 、 非吻合 口狭窄（ 或称 缺 血性 狭窄 ，包 括肝 门部 狭窄 及 多 发性 肝 内狭 窄 ）
及胆 泥 、 石形 成 和乳 头肌 功能 紊乱 。 胆 （ ） 据 发 病 部 位 分 类 ［１ 分 为受 体 胆 管并 四 根 ８ ， ９ 发 症 、 体 胆 管 并 发 症 、 管 吻合 口并 发 症 和 引 流 供 胆
胆管端端吻合 ， 该吻合方式符合生理功能 ， 手术时 间 短 且 保 留 了 Ｏ ｄｓ 约 肌 的 功 能 。② 胆 管 空肠 ｄｉ 括 Ｒ ｕ —ｌ Ｙ吻合 ， ｅｘ ｅ— ｌ 主要适用于受肝移植术后胆道并发症的诊断和治疗
天津 市第一 中心 医院放射科 （０ １２ ３０９）
陈
摘要
光综述
祁 吉 审校
肝 移 植 术 后 胆 道 并发 症 是 影 响 肝 移 植 病 人 长 期 存 活 及 导 致移 植 肝 脏 丢 失 的 最 主 要 原 因 。 防 治其 发 生
者 主要是 由于其 临床表现和影像学表现与伴有肝 动 脉供 血不 足 的缺 血性 胆 道 并发 症 相 类似 ， 主要 表
现 为 移植 肝 非 吻合 部位 的肝 胆 管树 的破坏 ， 括 胆 包 道 狭窄 和 （ ） 张 、 泥 形成 ， 至 胆 道毁 损 ， 称 或 扩 胆 甚 也 之 为缺 血性 胆道损 害 ” 。 （ ） 三 根据 临 床表 现 分 类 ， 可分 为胆 瘘 和 胆 卅 道梗 阻 。前 者包 括 吻合 口瘘 、 引 出处 瘘 和拔 除 Ｔ Ｔ管
是提 高移植物存 活率和远 期疗效的关键 。就肝移植术后胆道并发症 的临床 分型、致病 因素 、临床表现和诊 断以
肝移植术后胆道并发症的研究进展
一
然而胆 道并 发 症仍 然是 肝 移植 术后 重 手术 时对供 、 受体 胆管 进行 过 度 剥 离，
这一 问题 的病 因 、 期诊 断 、 早 治疗 及 有 效 预防的探讨 ， 直接关 系到肝 移植 的预 后， 是非 常有必 要 的。
一
要 的死亡 原 因 ， １ ～３ ０ 。对 必然导 致术后胆管缺血 坏死 ； 占 ５ ４ ： 任何原 因 型管 ， 因其 能够 降低 胆道 压 力 ， 于术 便
Ｕｗ 液保存 供肝 ， 动物 实 验证 实 ， 但 供 被 完全破坏 ， 代之 以纤 维 结 缔组 织 ， 产 胆瘘两 种 ； 胆道 梗 阻包 括 胆道 狭 窄 、 胆 肝 热 缺 血 时 间最 长 不 应 超 过 ５ｍｉ。若 生胆管 消失 综合 征 （ Ｄ ） ｎ ＶＢ Ｓ 。另外 ， 免 泥形 成 、 道 结 石 等 。此 外 ， 他 少见 热缺血＜３ｍｉ ， 保存 时 间可 延 至 １ 疫 抑制剂本身可 以延 迟吻合 Ｅ愈 合 ， 胆 其 ｎ冷 ２ ｌ 易 的并发症 包括胆管 内 Ｏｄ ｉ ｄ 括约 肌功能 失调 、 胆囊管粘 液样息 肉、 胆道 扭转 、 胆 管 出血 、 脓 肿 及 与 ） 著低于冷 ２ 显
胆道 并发症 的发生 率报道 不一 ， 总 发生率 一 般 在 ７ ～３ 。美 国匹 兹 ４ 堡大学肝 移植 中心报 告 １７２ 肝 移植 ９ 例 病人 的结 果 ， 道 并 发 症 的发 生 率 为 胆 １ ． 。 。Ｓｒｔ １５ ｔａｔ ａ等０ 认 为儿 童 肝 移 植后胆道并 发症 的发生率 比成 人略 高 ， 可能 由于 胆 管畸形 以及 减 体积 或劈 离 式肝移植 时从肝 表面易 发生胆瘘 之故 ； 但 Ｈｅｆ ｎ等 在 比较 减 体 积 式 和 全 ｆｏ ｒ ： 肝肝移植时 ， 发现胆道 并发症 的发生 率 分别为 １ ． 、５ ， ６ ９ １ 统计 学上无差异 。 原发性 硬化 性 胆管 炎病 人 的胆 道并 发 症 发生率相对较 高 ， ３ 。 达 ６
然而胆 道并 发 症仍 然是 肝 移植 术后 重 手术 时对供 、 受体 胆管 进行 过 度 剥 离，
这一 问题 的病 因 、 期诊 断 、 早 治疗 及 有 效 预防的探讨 ， 直接关 系到肝 移植 的预 后， 是非 常有必 要 的。
一
要 的死亡 原 因 ， １ ～３ ０ 。对 必然导 致术后胆管缺血 坏死 ； 占 ５ ４ ： 任何原 因 型管 ， 因其 能够 降低 胆道 压 力 ， 于术 便
Ｕｗ 液保存 供肝 ， 动物 实 验证 实 ， 但 供 被 完全破坏 ， 代之 以纤 维 结 缔组 织 ， 产 胆瘘两 种 ； 胆道 梗 阻包 括 胆道 狭 窄 、 胆 肝 热 缺 血 时 间最 长 不 应 超 过 ５ｍｉ。若 生胆管 消失 综合 征 （ Ｄ ） ｎ ＶＢ Ｓ 。另外 ， 免 泥形 成 、 道 结 石 等 。此 外 ， 他 少见 热缺血＜３ｍｉ ， 保存 时 间可 延 至 １ 疫 抑制剂本身可 以延 迟吻合 Ｅ愈 合 ， 胆 其 ｎ冷 ２ ｌ 易 的并发症 包括胆管 内 Ｏｄ ｉ ｄ 括约 肌功能 失调 、 胆囊管粘 液样息 肉、 胆道 扭转 、 胆 管 出血 、 脓 肿 及 与 ） 著低于冷 ２ 显
胆道 并发症 的发生 率报道 不一 ， 总 发生率 一 般 在 ７ ～３ 。美 国匹 兹 ４ 堡大学肝 移植 中心报 告 １７２ 肝 移植 ９ 例 病人 的结 果 ， 道 并 发 症 的发 生 率 为 胆 １ ． 。 。Ｓｒｔ １５ ｔａｔ ａ等０ 认 为儿 童 肝 移 植后胆道并 发症 的发生率 比成 人略 高 ， 可能 由于 胆 管畸形 以及 减 体积 或劈 离 式肝移植 时从肝 表面易 发生胆瘘 之故 ； 但 Ｈｅｆ ｎ等 在 比较 减 体 积 式 和 全 ｆｏ ｒ ： 肝肝移植时 ， 发现胆道 并发症 的发生 率 分别为 １ ． 、５ ， ６ ９ １ 统计 学上无差异 。 原发性 硬化 性 胆管 炎病 人 的胆 道并 发 症 发生率相对较 高 ， ３ 。 达 ６
肝移植术后胆道并发症的影响因素及诊治进展
ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ
ｄｅａｔｈ，ＤＣＤ）肝移植中可考虑使用
Ｔ管“…。因此，Ｔ管的影响还有待进一步研究证实。 ３．胆管的缺血性损伤：胆管的缺血性损伤与非吻合口狭 窄关系密切。引起胆管缺血性损伤的因素包括肝动脉血栓 形成、肝动脉狭窄、冷热缺血时间过长等。操作时胆管分离 过度损伤胆管周围血管吻合支也会引起血供不良。 Ｋｏｎｅｒｕ等、１１。统计发现，非吻合口狭窄患者中，５０％伴有肝动 脉血栓形成。肝动脉狭窄也已被证实是引起非吻合口狭窄 的危险因素。Ｄａｃｈａ等。１ ２。对１０２例肝移植受体进行回顾性 研究，其中４０例被确诊为肝动脉狭窄，６２例为正常对照。 结果发现肝动脉狭窄组非吻合口狭窄的发生率明显高于对 照组（１０／４０比１／６２，Ｐ＜０．０００ １），并且冷缺血时间在并发 胆管狭窄的肝动脉狭窄患者中明显延长。冷热缺血时间延 长可导致胆道缺血性损伤，与非吻合口狭窄的发生也有密切 关系。其中热缺血时间延长被认为是ＤＣＤ移植术后并发胆 道狭窄的重要因素∥’。 ４．免疫抑制剂：免疫抑制剂可降低胆管细胞再生能力， 增加巨细胞病毒等感染机会，诱发胆管炎，尤其是抗增殖型 免疫抑制剂如雷帕霉素和霉酚酸酯被认为可促进移植患者 ＢＣ的发生。研究证实，白细胞介素６（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６，ＩＬ－６）／ 信号转导及转录激活因子３（ｓｉｇｎａｌ
ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎ
间断缝合也曾有争议。在胆管直径ｄｏ等‘４。曾进行一项回顾性研究，他 们选取１００例接受胆管端端吻合的受体，其中５９例接受胆 管间断缝合，４１例接受连续缝合，结果显示两组在胆漏、胆 道狭窄的发生率、患者生存率方面均无明显差别。我中心目 前采用胆管前壁间断后壁连续的缝合方式，也取得了良好的 效果∞ｊ。 ２．Ｔ管的使用：Ｔ管曾被作为肝移植术后预防胆道并发 症的标准治疗手段，Ｔ管的存在也为术后行胆道造影，诊治 胆道疾病提供便利。但后来人们发现Ｔ管拔除后患者常并 发胆漏，并且胆漏的位置就在Ｔ管造瘘口。Ｓｕｎｄａｒａｍ等。０。 对ｌ ７９８例肝移植受体进行回顾性研究后发现，Ｔ管的使用 是胆漏发生的重要危险因素（０Ｒ＝３．３８）。Ａｍａｄｏｒ等。川曾 对１０７例肝移植受体进行前瞻性研究，其中５３例放置Ｔ管，
ｄｅａｔｈ，ＤＣＤ）肝移植中可考虑使用
Ｔ管“…。因此，Ｔ管的影响还有待进一步研究证实。 ３．胆管的缺血性损伤：胆管的缺血性损伤与非吻合口狭 窄关系密切。引起胆管缺血性损伤的因素包括肝动脉血栓 形成、肝动脉狭窄、冷热缺血时间过长等。操作时胆管分离 过度损伤胆管周围血管吻合支也会引起血供不良。 Ｋｏｎｅｒｕ等、１１。统计发现，非吻合口狭窄患者中，５０％伴有肝动 脉血栓形成。肝动脉狭窄也已被证实是引起非吻合口狭窄 的危险因素。Ｄａｃｈａ等。１ ２。对１０２例肝移植受体进行回顾性 研究，其中４０例被确诊为肝动脉狭窄，６２例为正常对照。 结果发现肝动脉狭窄组非吻合口狭窄的发生率明显高于对 照组（１０／４０比１／６２，Ｐ＜０．０００ １），并且冷缺血时间在并发 胆管狭窄的肝动脉狭窄患者中明显延长。冷热缺血时间延 长可导致胆道缺血性损伤，与非吻合口狭窄的发生也有密切 关系。其中热缺血时间延长被认为是ＤＣＤ移植术后并发胆 道狭窄的重要因素∥’。 ４．免疫抑制剂：免疫抑制剂可降低胆管细胞再生能力， 增加巨细胞病毒等感染机会，诱发胆管炎，尤其是抗增殖型 免疫抑制剂如雷帕霉素和霉酚酸酯被认为可促进移植患者 ＢＣ的发生。研究证实，白细胞介素６（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－６，ＩＬ－６）／ 信号转导及转录激活因子３（ｓｉｇｎａｌ
ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎ
间断缝合也曾有争议。在胆管直径ｄｏ等‘４。曾进行一项回顾性研究，他 们选取１００例接受胆管端端吻合的受体，其中５９例接受胆 管间断缝合，４１例接受连续缝合，结果显示两组在胆漏、胆 道狭窄的发生率、患者生存率方面均无明显差别。我中心目 前采用胆管前壁间断后壁连续的缝合方式，也取得了良好的 效果∞ｊ。 ２．Ｔ管的使用：Ｔ管曾被作为肝移植术后预防胆道并发 症的标准治疗手段，Ｔ管的存在也为术后行胆道造影，诊治 胆道疾病提供便利。但后来人们发现Ｔ管拔除后患者常并 发胆漏，并且胆漏的位置就在Ｔ管造瘘口。Ｓｕｎｄａｒａｍ等。０。 对ｌ ７９８例肝移植受体进行回顾性研究后发现，Ｔ管的使用 是胆漏发生的重要危险因素（０Ｒ＝３．３８）。Ａｍａｄｏｒ等。川曾 对１０７例肝移植受体进行前瞻性研究，其中５３例放置Ｔ管，
活体肝移植术后胆道并发症的防治对策
生率¨ 。其 中， 半肝 活体 移植 的发 生率更 为 显 Ｊ 右
著 。韩 国的一 份研究 表 明 ， 活体 右半 肝移 植胆 漏 、 胆 道狭 窄 的发 生率 为 ２ ％ ～ ３ ， 较 活体 左 半肝 移 １ ２％ 均 植高 （％ 一 ％ ） 有显 著 差 异 Ｊ ６ ９ ， 。随 访 时 间对 胆 道 并发 症发生 率统 计 也 有 影 响 ， 胆漏 多 发 生 于 活体 肝 移植早 期 （ 月 内 ） 而 胆 道狭 窄 多 发 生 于 移植 后 ３个 ， 期， 中位时 间为 ６个月 ， 的甚 至发生 于术 后 ３年 。 有
栓、 Ｔ管或 支 架 相 关 并 发 症 、 斥 反 应 、 Ｌ 排 ＭＥ Ｄ评 分
等。
表 １ 近 年 各 中 心 活体 肝 移 植胆 道 并 发 症 发 生 率 统 计
增加的趋势 ， 尽管外科技术 的发展使成人间活体肝
移植 有很 高 的成活 率 ， 随之 而 来 的 胆 道并 发 症 又 出 现新 的特点 和严 峻 的挑 战 ： 道并 发 症 的高 发 。胆 胆
的数 目， 胆管 血供 损 伤情 况 、 Ｂ Ａ Ｏ 型 是 否相 符 、 冷
缺 血 时间 、 热缺 血 时间 、 术前 疾病 、 Ｒ Ｇ ＷＲ、 动 脉血 肝
题之 一 ， 发生 率 高 ， 为移 植 物 慢 性 失 功 的 主 要 原 成 因， 近年 来 由于器 官短 缺 ， 体肝 移植在 我 国有快 速 活
【 关键词 】 肝移植 ； ； 胆道 并发症 【 中图分 类号】 Ｒ５５ ７ 【 文献标识码 】 Ｃ 【 文章编号 】 １０ － ６ （０Ｏ ０ １３ ０６ ７ １２１ ）３ ７ ３ ４
肝 移植术 后胆 道并 发症 是肝 移植最 常 见 的并 发 症 之一 ， 目前影 响 肝移 植 术 后 临 床 效 果 的 主要 问 是
移植肝术后胆道并发症患者肝动脉血流灌注指数检测
移植肝术后胆道并发症患者肝动脉血流灌注指数检测周元媛;张瑞芳;秦石成;刘天舟【摘要】移植肝术后胆道并发症是指具有临床表现且有放射学依据,需进行手术或介入治疗的胆瘘、胆管梗阻、胆泥综合征、胆石、胆汁瘤及支架相关的并发症等,其发生率占肝移植患者的7％～34％,病死率高达19％,被认为是肝移植术的难点[1].作者应用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow image,CDFI),通过计算移植肝胆道并发症患者的肝动脉血流灌注指数( Doppler perfusion index,DPI),探讨其与胆道并发症的关系.【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2011(046)005【总页数】3页(P774-776)【关键词】移植肝;胆道并发症;肝动脉灌注指数【作者】周元媛;张瑞芳;秦石成;刘天舟【作者单位】郑州大学第一附属医院超声科郑州450052;郑州大学第一附属医院超声科郑州450052;郑州大学第一附属医院超声科郑州450052;郑州大学第一附属医院肿瘤实验室郑州450052【正文语种】中文移植肝术后胆道并发症是指具有临床表现且有放射学依据，需进行手术或介入治疗的胆瘘、胆管梗阻、胆泥综合征、胆石、胆汁瘤及支架相关的并发症等，其发生率占肝移植患者的7% ～34%，病死率高达19%，被认为是肝移植术的难点［1］。
作者应用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow image，CD-FI)，通过计算移植肝胆道并发症患者的肝动脉血流灌注指数(Doppler perfusion index，DPI)，探讨其与胆道并发症的关系。
1 临床资料1.1 一般资料自2003年5月至2010年7月，对在郑州大学第一附属医院进行同种异体原位肝移植术的75例患者应用CDFI进行监测与分析，其中男64例，女11例，年龄26～55岁。
原发病为原发性肝癌者31例，乙肝肝硬化31例，重症肝炎7例，丙肝肝硬化3例，酒精性肝硬化1例，乳癌肝转移1例，肝豆状核变性1例。
肝移植术后胆道并发症及其ERCP诊断与治疗
L/O/G/O
L/O/G/O
肝移植术后胆道并发症：胆漏
• 发病率：10-15%
– 尸体肝移植：6.8% （0.3-17%） – 活体肝移植：17.1% （9.3-23%） • 胆漏的分类：
– 吻合口漏 – T管相关的胆漏
• T管引出处漏 • T管脱落或拔出后
– 肝断面胆漏 – 迷走胆管断端胆漏
赵秋等。ERCP对肝移植术后胆漏诊治作用的前瞻性临床观察。中华消化内镜杂志 2005; 22:
L/O/G/O
胆道并发症的ERCP治疗——胆漏
– 鼻胆管引流术，合并吻合口狭窄者行鼻胆管引 流术+胆道支架引流术 – 注意事项：
• 胆漏的程度 • 选用直头鼻胆管引流，引流时间半月-1月
• 供肝和自体胆管均较细小时可选用支架治疗
• 避免行球囊扩张术 • 鼻胆管拔除前先造影，如有胆管狭窄则行支架治疗
多发性缺血性非吻合口狭窄虽经复杂、反复的内镜治疗， 仍有高达50%患者仍需再次肝移植。
1、赵秋等.内镜逆行胰胆管造影在肝移植后胆系并发症诊断和治疗中的作用.中华器官移植杂志 2004；9：35-37
2、龚彪等.肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预后评估.中华消化内镜杂志 2007；24：321-323
L/O/G/O
肝移植术后胆道并发症的诊断
• 临床表现：
–发热、寒战、黄疸及腹痛等 –部分患者并无明显症状，或症状被其他并发症 所掩盖
• 实验室检查：
– 阻塞性黄疸表现：总胆红素和直接胆红素升高， 碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高 – 肝移植后原因不明的转氨酶、胆红素和胆道酶 谱升高者：胆道系统检查除外胆道并发症可能
• 常用治疗措施：
– 鼻胆管引流术：胆漏、胆道狭窄、胆系感染 – 经内镜扩张术：胆道狭窄
肝脏移植术后常见胆道并发症临床研究进展
中占 ５ ２ ． ９ ％。晚期胆道并发症 中 ，胆道结石及胆道感染 的例
数与 比例有 明显 上升 ，有 不 少发 生在术 后 １ － ２年 ，而 胆管
呼 和浩 特
肝脏移 植术后胆 道并发症按 临床表现可分 为胆道狭 窄、
① 内 蒙古 大 学 生命 科 学 学 院 生物 工 程 系 内蒙 古
ＤＮＡ ｄ ａ ｍａ ｇ ｅ ｉ ｎ ｎ ｏ ｎ －ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｎ ｄ ｎ ｅ ｏ ｐｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｖ ｕ ｌ ｖ ａ ｒ ｅ ｐ ｉ ｔ ｈ ｅ ｌ ｉ ａ ｌ
［ ２ ５ 】 Ｇ ａ ｏ Ｘ Ｈ． Ｔ ｈ ｅ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎ Ｈ Ｌ Ａ ＤＲ， Ｄ Ｑ ａ ｎ ｔ ｉ ｇ ｅ ｎ ｓ ，ａ ｎ ｄ
亟待改善。
１ 胆 道 并 发症 的分 类 及病 因
胆漏 、胆 道结 石 （ 或淤泥 ） 、胆道感染 、胆道 出血 和 Ｏ ｄ ｄ ｉ 括
约肌 功能障 碍等 ，其 中以胆道狭 窄和 胆漏最 常见 。各 型胆 道并 发症发 生时期 有所 不 同，按 发病 时间又 分为早期 和 晚
期胆道并发症 ，一般术 后 ３ 个月 内发 生者称为早期胆道并发 症 ，３ 个月 以上发生者称为 晚期 胆道并发症 … 。唐彬等 ’ 对 １ ７ ２ 例 肝移 植术后不 同类型胆道并 发症进行分析 ，发现胆漏 均发生在术后 １ ０ ０ ｄ内，且在术后早期 （ ＜ ３ ０ ｄ） 胆道并发症
ｖ ｕ ｌ ｖ ａ ｌ ｌ ｉ ｃ ｈ ｅ ｎ ｓ ｃ ｌ ｃ ｒ ｏ ｓ ｕ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ＵＫ ： ＨＬＡ ＤＲＢ１ １ ２ ｎｄ ａ ｉ ｔ ｓ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ
肝移植术后胆道并发症：风险因素分析
肝移植术后胆道并发症：风险因素分析肝移植手术是一种治疗终末期肝病的有效方法，可以挽救许多病人的生命，但是术后胆道并发症仍然是一个严重的问题。
胆道并发症包括胆道狭窄、结石、胆管炎等，不仅会影响病人的生活质量，还可能导致肝移植的失败。
因此，了解胆道并发症的风险因素，有助于减少其发生的可能性，提高肝移植的成功率。
胆道并发症的发生率在肝移植手术后，胆道并发症的发生率约为10%-30%，其中以胆道狭窄最常见，约占40%左右。
胆道狭窄的发生率最高的是肝移植后6个月至1年期间，但此后的2-3年内也有可能发生。
其他的胆道并发症的发生率相对较低，一般在5%以下。
胆道并发症的风险因素1.手术因素手术因素是引起胆道并发症的重要原因之一。
手术时的操作技巧、手术时间、手术对肝的破坏程度等都会影响胆道并发症的发生率。
一般认为，手术时间超过10小时、肝切开时间较长、术中出现大量出血等都会增加胆道并发症的风险。
2.受移植肝的质量受移植肝的质量也是胆道并发症的一个风险因素。
在肝移植前，医生一般会进行评估，选择适合移植的肝脏。
如果受移植肝的质量不理想，比如存在肝内胆管异常、肝门静脉压力过高等情况，胆道并发症的风险就会增加。
3.移植后免疫抑制治疗术后的免疫抑制治疗也是引起胆道并发症的重要风险因素。
免疫抑制药物可以防止移植物被宿主的免疫系统攻击，但同时也会削弱宿主的免疫系统，使病人容易感染和出现其他并发症，包括胆道并发症。
4.病人的个体因素病人的个体因素也会影响胆道并发症的发生率。
比如，病人身体虚弱、有其他慢性疾病、年龄较大等因素都会增加胆道并发症的风险。
此外，术前是否存在胆管损伤、胆管感染等情况也会影响胆道并发症的发生率。
如何降低胆道并发症的风险针对上述风险因素，有一些方法可以帮助降低胆道并发症的发生率。
具体包括以下几个方面：1.选择适当的受移植肝在肝移植前，医生需要评估捐献者的肝脏质量，选择适合移植的对象。
如果选择失误，移植后可能出现各种并发症，包括胆道并发症。
肝移植术后胆道并发症的内镜处理
狭窄 （II）
胆漏 （III）
游离 （IV）
胆道并发症内镜分型
供肝肝内外胆管（B）
正常 （I）
局限性狭窄 （II）
广泛性狭窄 （III）
液化（无结构） （IV）
无胆栓 有胆栓 无胆栓 有胆栓 （a） （b） （a） （b）
并发症的ERCP分型检出率
分型 GI GII
GIII GIV 总计
例数 43例 193例 12例 0例 248例
BIIb
并发症的ERCP分型检出率
分型 BIIIa BIIIb 总计
例数 66例 77例 143例
比率 46.15% 53.85%
100%
BIIIa
BIIIb
内镜治疗及预后评估
吻合口膜形狭窄
吻合口狭窄的内支架治疗
吻合口狭窄的多支架治疗
胆漏的ENBD治疗
肝内胆管狭窄的多支架治疗
肝内胆管狭窄的多支架治疗
比率 17.34% 77.82% 4.84%
0% 100%
GI
GII
GIII
并发症的ERCP分型检出率
分型 BI BII
BIII BIV 总计
例数 89例 9例 143例 7例 248例
比率 35.89% 3.63% 57.66% 2.82%
100%
BI
BII
BIII
BIV
并发症的ERCP分型检出率
预后
吻合口离断 手术治疗
肝内胆管结构消失 常伴有吻合口狭窄 行多支架引流严密观察效果 效果差 准备二次移植
预后
肝内胆管局限性狭窄 局部扩张成功有意义 多支架支撑有效 时机成熟行取栓术 支撑时间至少1年 远期预后好
预后
肝内胆管广泛狭窄 无胆栓者预后好于有胆栓者 多支架引流成功率83.9%(12/143) 引流有效率85.5%(112/131) 影响效果的因素:感染和清除胆栓 胆红素水平波动的原因 条件允许尽量留置时间超过1年
肝移植患者术后并发症的观察及护理论文
肝移植患者术后并发症的观察及护理【摘要】目的：肝移植手术已被公认是治疗终末期肝病的一种有效方法,虽然肝移植的手术成功率已达90%-100%，5年、10年生活率分别已达70%-80%、60%-70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率仍高达14%-55%左右，术后的各种并发症是阻碍受体存活率的重要原因,直接影响了肝移植术后的近远期生存率。
下面就肝移植术后并发症的观察及护理做一阐述。
【关键词】：肝移植并发症，观察，护理【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）08-0122-02【正文】肝移植手术已被公认是治疗终末期肝病的一种有效方法,虽然肝移植的手术成功率已达90%-100%，5年、10年生活率分别已达70%-80%、60%-70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率仍高达14%-55%左右，术后的各种并发症是阻碍受体存活率的重要原因,直接影响了肝移植术后的近远期生存率。
1并发症的观察1.1术后出血腹腔内出血：较常见，发生率10%-20%，是术中及术后早期的死因。
原因是肝硬化致凝血功能差；后腹膜创面渗血；肝移植小血管分支末被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血等。
最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排出。
若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。
1.2血管栓塞肝移植血流障碍包括肝动脉栓塞、门静脉血栓形成及肝静脉回流受阻，多发生在术后2周内，临床常采用低分子右旋糖酐、尿激酶货肝素钠进行术后抗凝治疗，以预防血管内血栓形成。
在临床中应观察患者引流液的颜色、胃液及大便的颜色、牙龈有无出血判断有无出血倾向。
1.3胆道并发症发生率7%-30%，与之相关的死亡率高达6.9%-12.5%，是肝移植的主要死因之一。
胆道并发症包括胆漏和胆道狭窄。
胆漏主要发生在术后早期及术后3个月拔t管时，常发生于t管留置口。
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肝移植并发症
---胆道并发症
自1963年美国人成功实施第一例肝脏移植手术以来， 肝移植技术发展迅猛，肝移植作为目前治疗终末期肝病 的惟一有效的方法，其术后1年存活率为80-90%，术后 10年的存活率为70%-80%，全球接受肝移植患者最长生 存可达29年。肝移植术后的并发症多而复杂。胆道并发
症是肝移植术后的严重并发症之一，被称为肝移植的
及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要
学习内容：
掌握胆道并发症的分类
掌握胆道并发症的病因 掌握胆道并发症的临床表现 掌握胆道并发症的诊断及治疗 掌握胆道并发症的病情观察与护理
肝移植术后胆道并发症分类
最常见----胆瘘、胆道狭窄 （约占70%） 胆瘘：主要包括吻合口瘘、拔除T管后发生的胆瘘、肝断面胆漏 胆道狭窄：包括吻合口狭窄及非吻合口狭窄，其中吻合口狭窄多
见，其发生率为4.5%~17%。
少见的并发症：胆管内Oddi’s括约肌功能失调、胆泥胆结石所致
的胆道梗阻，胆囊管黏液样囊肿、胆道扭转、胆管出血、肝脓肿及与支
架相关的并发症。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
1、手术技巧与熟练程度
与术者手术熟练程度相关，手术熟练程度关系到期胆道并发症的发生率
①冷缺血时间：UW液对肝细胞的保护可达24～48h，但冷缺血时间越长，胆道上皮细胞损伤越重，
胆瘘 主要原因是胆管血供差，胆管坏死引起。胆屡可发生在吻合口，T型管引 出处。常发生在术后1个月内。 临床主要表现为腹痛，发热，白细胞升高以及胆红素和转氨酶升高。 胆道狭窄 常见原因为胆管缺血或供肝冷藏时间过长，发生时间一般比胆凄晚， 临床表现可有发热、寒战、腹痛、黄疽等胆管炎症状，同时有肝功能异常。 胆泥淤积 早期的胆泥淤积与供肝质量有关，常发生在术后1一2周内，后期形成 的胆泥与胆道梗阻及感染有关闭。 临床表现主要以梗阻性黄疽表现为主，并发感染时可有发热、腹痛等表现。
和胆管上皮炎。排斥反应的攻击对象主要是胆管内皮细胞。
病毒感染：巨细胞病毒感染是肝移植术后最常见的一种病毒感染，研究表明术后胆道狭窄
段行病理，发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒感染可以导致供肝抗原增加，使胆管上皮更易受到 免疫攻击。
肝移植术后胆道并发症临床症状
肝移植术后胆道系统并发症最常见为胆瘘、胆道狭窄和胆泥淤积。
“阿基里斯踵”，发生率高达10%~30%，是影响肝移植 病人长期生存的重要因素之一。其发生直接关系到患者
的预后，部分患者必须行再次肝移植。
何为胆道并发症
胆道并发症是指具有临床表现，有影像学依据，需 要进行手术或者介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆 瘘等。 胆道并发症包括：胆漏、胆管狭窄、胆道胆石及胆 泥形成以及Odds括约肌功能障碍，其中胆道狭窄和 胆漏占70%。
肝移植术后胆道并发症的诊断
• 行肝脏B超检查，排除肝脏血管血栓可能， • 其次可行肝脏穿刺，排除排斥反应可能。 • 最后行血清病毒学检查，排除病毒感染可能，即可考虑胆道并发症的 诊断。 • 如果患者T管没有拔除，可行T管造影，即可明确肝内外胆管及吻合口 有无病变。若T管已拔除，可行MRCP或ERC检查，也可明确胆管有 无狭窄及狭窄的部位。 • 若为术后早期出现胆漏，患者腹腔引流管即可有胆汁引出，另外，B 超检查也可明确诊断。 • 若为拔除T管后引起的胆漏，患者可能会出现腹痛、发热等临床表现， 行B超检查可以明确诊断。 • 肝内胆道铸型结石患者若带有T管，则引出胆汁常常混浊不清，充满絮 状物或呈泥水样，T管造影检查肝内胆管显示不清，呈云絮状影。
肝移植术后胆道并发症的治疗
①单纯的胆管吻合口狭窄 &治疗效果相对较好，可在内镜下经导丝行胆管内支架置入术，根据狭窄程度，可
置入1根或左右肝管内各置入1根支架；据文献报道，反复多次介入治疗对80％的 胆道并发症有效，大约90％的吻合口狭窄和60％肝内胆管局限性狭窄可经球囊扩 张及内支架的置入而治愈，国外也有报道采用可治疗； 自动膨胀性金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄，效果较好； & ERCP检查并放置支架； &如果吻合口狭窄的范围较长或患者出现吻合口狭窄时间较久未及时治疗，则内 镜下导丝有时不易通过，导致治疗失败，此时根据具体情况可行PTCD治疗，减轻 患者的黄疸情况，缓解患者病情，然后根据具体情况行Roux-Y胆肠吻合术或二次 肝移植手术； &肝内胆管广泛狭窄者治疗效果相对较差，可试行内镜下支架置入术，若患者胆 红素恢复正常或降低，可适当延长支架放置时间，以后根据具体情况决定何时取 出，若仍不能缓解者，可考虑行再次肝脏移植手术；
2、胆道重建方式与技术 ：胆胆吻合术和胆肠吻合术 ，重建后是否放置T管 3、交叉配型 ：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存率及移植肝脏的功能，研究认为可能显
著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。
4、移植器官本身的质量问题
ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。
冷缺血时间＜11.5h，肝脏移植术后胆道狭窄发生率为2％，≥11.5h高达35％。
②热缺血时间：常温下肝脏缺血20min即失活，热缺血时间应<5min。热缺血时间≤3min，冷保存
12h仍安全；热缺血时间达到5min，冷保存时间≤ 8h。
③胆道灌洗是否彻底：胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，充分有效的胆道灌洗能使胆
5、生化相关问题的影响
慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性改变、 肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
7、其他原因
肝脏原发性疾病复发：如硬化性胆管炎，发生胆道狭窄的比例往往很高，且容易形成肝内
外胆道弥漫性狭窄。
排斥反应的影响：排斥反应的病理特征主要为：汇管区混合性淋巴细胞浸润，静脉内皮炎
道在冷保存期间获得最佳的保护，使用UW液灌洗胆道能降低胆道并发症发生率，但国内也有人持怀 疑态度。
④胆道的血供情况：肝外胆管的血供主要来自动脉，缺血型胆道损伤是胆道功能紊乱中最主要的
并发症；此外手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过多分离、烧灼，以保护胆管周围毛细血管 地完整性。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
---胆道并发症
自1963年美国人成功实施第一例肝脏移植手术以来， 肝移植技术发展迅猛，肝移植作为目前治疗终末期肝病 的惟一有效的方法，其术后1年存活率为80-90%，术后 10年的存活率为70%-80%，全球接受肝移植患者最长生 存可达29年。肝移植术后的并发症多而复杂。胆道并发
症是肝移植术后的严重并发症之一，被称为肝移植的
及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要
学习内容：
掌握胆道并发症的分类
掌握胆道并发症的病因 掌握胆道并发症的临床表现 掌握胆道并发症的诊断及治疗 掌握胆道并发症的病情观察与护理
肝移植术后胆道并发症分类
最常见----胆瘘、胆道狭窄 （约占70%） 胆瘘：主要包括吻合口瘘、拔除T管后发生的胆瘘、肝断面胆漏 胆道狭窄：包括吻合口狭窄及非吻合口狭窄，其中吻合口狭窄多
见，其发生率为4.5%~17%。
少见的并发症：胆管内Oddi’s括约肌功能失调、胆泥胆结石所致
的胆道梗阻，胆囊管黏液样囊肿、胆道扭转、胆管出血、肝脓肿及与支
架相关的并发症。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
1、手术技巧与熟练程度
与术者手术熟练程度相关，手术熟练程度关系到期胆道并发症的发生率
①冷缺血时间：UW液对肝细胞的保护可达24～48h，但冷缺血时间越长，胆道上皮细胞损伤越重，
胆瘘 主要原因是胆管血供差，胆管坏死引起。胆屡可发生在吻合口，T型管引 出处。常发生在术后1个月内。 临床主要表现为腹痛，发热，白细胞升高以及胆红素和转氨酶升高。 胆道狭窄 常见原因为胆管缺血或供肝冷藏时间过长，发生时间一般比胆凄晚， 临床表现可有发热、寒战、腹痛、黄疽等胆管炎症状，同时有肝功能异常。 胆泥淤积 早期的胆泥淤积与供肝质量有关，常发生在术后1一2周内，后期形成 的胆泥与胆道梗阻及感染有关闭。 临床表现主要以梗阻性黄疽表现为主，并发感染时可有发热、腹痛等表现。
和胆管上皮炎。排斥反应的攻击对象主要是胆管内皮细胞。
病毒感染：巨细胞病毒感染是肝移植术后最常见的一种病毒感染，研究表明术后胆道狭窄
段行病理，发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒感染可以导致供肝抗原增加，使胆管上皮更易受到 免疫攻击。
肝移植术后胆道并发症临床症状
肝移植术后胆道系统并发症最常见为胆瘘、胆道狭窄和胆泥淤积。
“阿基里斯踵”，发生率高达10%~30%，是影响肝移植 病人长期生存的重要因素之一。其发生直接关系到患者
的预后，部分患者必须行再次肝移植。
何为胆道并发症
胆道并发症是指具有临床表现，有影像学依据，需 要进行手术或者介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆 瘘等。 胆道并发症包括：胆漏、胆管狭窄、胆道胆石及胆 泥形成以及Odds括约肌功能障碍，其中胆道狭窄和 胆漏占70%。
肝移植术后胆道并发症的诊断
• 行肝脏B超检查，排除肝脏血管血栓可能， • 其次可行肝脏穿刺，排除排斥反应可能。 • 最后行血清病毒学检查，排除病毒感染可能，即可考虑胆道并发症的 诊断。 • 如果患者T管没有拔除，可行T管造影，即可明确肝内外胆管及吻合口 有无病变。若T管已拔除，可行MRCP或ERC检查，也可明确胆管有 无狭窄及狭窄的部位。 • 若为术后早期出现胆漏，患者腹腔引流管即可有胆汁引出，另外，B 超检查也可明确诊断。 • 若为拔除T管后引起的胆漏，患者可能会出现腹痛、发热等临床表现， 行B超检查可以明确诊断。 • 肝内胆道铸型结石患者若带有T管，则引出胆汁常常混浊不清，充满絮 状物或呈泥水样，T管造影检查肝内胆管显示不清，呈云絮状影。
肝移植术后胆道并发症的治疗
①单纯的胆管吻合口狭窄 &治疗效果相对较好，可在内镜下经导丝行胆管内支架置入术，根据狭窄程度，可
置入1根或左右肝管内各置入1根支架；据文献报道，反复多次介入治疗对80％的 胆道并发症有效，大约90％的吻合口狭窄和60％肝内胆管局限性狭窄可经球囊扩 张及内支架的置入而治愈，国外也有报道采用可治疗； 自动膨胀性金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄，效果较好； & ERCP检查并放置支架； &如果吻合口狭窄的范围较长或患者出现吻合口狭窄时间较久未及时治疗，则内 镜下导丝有时不易通过，导致治疗失败，此时根据具体情况可行PTCD治疗，减轻 患者的黄疸情况，缓解患者病情，然后根据具体情况行Roux-Y胆肠吻合术或二次 肝移植手术； &肝内胆管广泛狭窄者治疗效果相对较差，可试行内镜下支架置入术，若患者胆 红素恢复正常或降低，可适当延长支架放置时间，以后根据具体情况决定何时取 出，若仍不能缓解者，可考虑行再次肝脏移植手术；
2、胆道重建方式与技术 ：胆胆吻合术和胆肠吻合术 ，重建后是否放置T管 3、交叉配型 ：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存率及移植肝脏的功能，研究认为可能显
著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。
4、移植器官本身的质量问题
ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。
冷缺血时间＜11.5h，肝脏移植术后胆道狭窄发生率为2％，≥11.5h高达35％。
②热缺血时间：常温下肝脏缺血20min即失活，热缺血时间应<5min。热缺血时间≤3min，冷保存
12h仍安全；热缺血时间达到5min，冷保存时间≤ 8h。
③胆道灌洗是否彻底：胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，充分有效的胆道灌洗能使胆
5、生化相关问题的影响
慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性改变、 肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。
肝移植术后胆道并发症病因（一）
7、其他原因
肝脏原发性疾病复发：如硬化性胆管炎，发生胆道狭窄的比例往往很高，且容易形成肝内
外胆道弥漫性狭窄。
排斥反应的影响：排斥反应的病理特征主要为：汇管区混合性淋巴细胞浸润，静脉内皮炎
道在冷保存期间获得最佳的保护，使用UW液灌洗胆道能降低胆道并发症发生率，但国内也有人持怀 疑态度。
④胆道的血供情况：肝外胆管的血供主要来自动脉，缺血型胆道损伤是胆道功能紊乱中最主要的
并发症；此外手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过多分离、烧灼，以保护胆管周围毛细血管 地完整性。
肝移植术后胆道并发症病因（一）