胸腔积液的诊断步骤

胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。

入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。

在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。

入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。

大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。

这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。

大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。

０18,就是符合渗出液。

RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。

这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。

另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。

那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。

ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。

找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。

胸腔积液诊断治疗指南胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。

在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。

胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。

【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。

但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。

正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图2-11-1）。

人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。

壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。

与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。

胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。

因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。

由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。

胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。

临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。

胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。

二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。

临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。

干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。

随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。

胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。

三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。

）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。

恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。

胸腔积液诊断的中国专家共识摘要：胸腔积液是多种疾病常见的并发症，其病因诊断具有挑战性。

中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，充分评估了胸腔积液诊断领域最新的研究结果，基于GRADE证据分级的原则，经过多次会议讨论和修订，最终形成了胸腔积液诊断的专家共识。

本共识分为三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。

第一章主要推荐意见如下：（1）根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。

（2）有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺。

诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、细胞分类计数和细胞病理。

（3）建议用Light标准来区分渗出液和漏出液；部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液；如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N-端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断。

（4）针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高。

经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查。

第二章主要推荐意见如下：（1）胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型。

（2）建议用液体培养基进行结核分枝杆菌（MTB）培养以提高阳性率。

推荐在疑诊结核性胸腔积液时进行分子诊断（核酸扩增或Xpert MTB/RIF）。

疑诊结核性胸腔积液而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养。

（3）推荐检测胸腔积液C反应蛋白协助鉴别非复杂性肺炎旁胸腔积液（PPE）和复杂性PPE。

对PPE和脓胸患者，建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中，或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，提高培养阳性率。

第三章主要推荐意见如下：（1）如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积（2）液特征和活检病理结果等，以排查少见和罕见病因。

胸腔积液彩超测量方法
胸腔积液彩超测量方法是一种用于测量胸腔积液的主要技术，其原理是使用超声波来测量胸腔内体积的变化。

这种技术通常与CT检查结合使用，以更加准确地估计疾病的临床后果。

胸腔积液彩超测量是一个比较简单的过程，对患者无需手术和药物干预。

首先，病人将进行一项CT检查，以显示其肺部状况，以及怀疑有积液的位置，同时也会评估周围软组织的状态。

如果检查结果显示胸腔内有积液，那么随后医生将进行彩超，以更进一步的显示积液的部位和体积大小。

彩超对积液的测量受到若干因素的影响，其中最重要的是患者自身的体位和姿势，以及超声头的正确维护。

此外，彩超的精确性也受到测量体积的复杂性的影响，因此，彩超图像中的部分积液可能没有被测量出来。

胸腔积液彩超测量可以用于评估胸腔积液在病人体内形成并发展的情况，以及定期评估医生建议的治疗结果，以决定治疗是否达到目的。

由于它显示的信息与胸部X光检查相比略显陈旧，因此建议伴随随后的CT检查来进一步评估胸腔内积液的分布和状况。

胸腔积液的病因与诊断分析胸膜腔为一潜在密闭腔。

生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。

胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。

当胸液滤过超过淋巴管最大流量或当体循环毛细血管中蛋白渗出液增加时造成胸腔内积液增多形成胸腔积液。

胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现。

胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。

胸腔积液的病因诊断对尽早认识疾病、及时恰当选择有效治疗有重要意义。

故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析，从而加强疾病认识，以减少误诊、漏诊率，提高诊断正确率，减少死亡率。

标签：胸腔积液；病因；诊断胸膜腔有5部分组成，即胸壁体循环系统、胸壁间质部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循环支气管动脉或肺动脉系统供应）。

分隔这些空腔或间质的膜有毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血管），壁层和脏层胸膜间皮。

胸膜腔为一潜在密闭腔。

生理状态下，胸膜腔内有微量浆液（13～15ml）以减少呼吸时两层胸膜之间摩擦。

胸腔内积液（胸液）从胸壁体循环毛细血滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。

壁层胸膜的毛细血管在胸液形成中起了主要作用。

脏层胸膜的微血管虽部分来源于体循环，但对胸液形成的作用远小于壁层胸膜。

正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液引流。

胸腔积液为多发病，多种疾病均可引发胸腔积液，甚至与以此为首发表现，故胸腔积液的病因诊断尤为重要。

故本文就胸腔积液病因诊断做重点分析。

胸腔积液病因居前三位的分别是结核性、肿瘤性和类肺炎性胸腔积液，其次是心功能不全、低蛋白血症性，结缔组织疾病所致者很少。

癌性胸腔积液中以肺癌最多，其次为乳腺癌和胸膜间皮瘤。

心功能不全所致胸腔积液中以肺心病最多，其次为冠心病[1]。

胸腔积液通常分为两大类：漏出液和渗出液。

胸腔积液light诊断标准
胸腔积液LIGHT诊断标准：
1.目的：鉴别胸腔渗出液和漏出液。

2.诊断标准：包括胸腔积液占血清蛋白比例、胸腔积液占血清乳酸脱氢酶比例和胸腔积液内LDH水平等指标。

其中占血清蛋白50%以上，占血清乳酸脱氢酶60%以上，胸腔积液LDH需超过正常值的2/3可以诊断为渗出液。

胸腔积液蛋白质浓度在25-35g/L之间者，符合以上任何一条诊断标准，均可诊断胸腔积液的性质为渗出液。

3.配合其他检测指标：将胸腔积液LIGHT诊断标准与积液的颜色、透明度、是否能够凝固、胸腔积液胆固醇浓度、胸腔积液与血清胆红素比例、血清胸腔积液白蛋白梯度等指标结合起来，可以更为准确地对胸腔积液性质进行鉴别。

可编辑修改精选全文完整版胸腔积液教案胸腔积液一、授课对象:临床医学本科二、讲授时数:三、目的要求:㈠掌握胸腔积液的主要病因。

㈡重点掌握结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断、治疗方法。

四、时间分配:㈠定义㈡发病机制与分类㈢临床表现㈣辅助检查㈤诊断与鉴别诊断㈥治疗五、讲授重点:胸腔积液的形成及结核性胸膜炎的特征。

六、讲授难点:胸腔积液的吸收原理。

七、教学方法:讲解配合启发性提问,举出临床病例加以说明。

八、思考题:1.胸腔积液的常见病因与发病机制？2.试述胸腔积液的治疗。

3.胸腔积液的鉴别？九、教具:多媒体教学设备及典型病例。

十、参考书:《内科学》(第6版)叶任高陆再英主编,人民卫生出版社出版2006年。

《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编,人民卫生出版社出版2005年。

《实用内科学》陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第12版。

十一、讲授内容:一、概念胸腔积液:引起的胸膜腔内浆液产生过多及/或吸收减少导致胸膜腔内液体异常积聚。

胸腔积液就是一种病理状态。

二、病因与发病机制1.胸膜毛细血管内静水压升高:如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞时。

胸腔积液多为漏出液。

2.胸膜毛细血管通透性增加:胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜均可使毛细血管通透性增加。

胸腔积液为渗出液。

3.血浆胶体渗透压下降:如肾病综合症、肝硬化、慢性感染等使壁层胸膜毛细血管液体滤出增加,而脏层胸膜吸收减少或停止,形成漏出性胸液。

4.壁层胸膜淋巴回流受阻:如先天性发育异常或癌栓、寄生虫阻塞或外伤造成淋巴回流受阻,胸腔积液为渗出性。

5.损伤性胸腔积液:外伤或疾病(胸主动脉瘤破裂)等原因,胸腔内出现血胸、脓胸、乳糜胸,属渗出液。

三、临床表现(一)症状:少量胸腔积液可出现胸痛,胸腔积液增多出现呼吸困难。

(二)体征:少量胸腔积液可无体征,大量胸腔积液出现典型体征。

(三)原发病的症状体征。

四、良、恶性胸腔积液鉴别要点见下表青年多见中、老年人多见年龄发热常有多无胸水生长速度较慢,抽液后5～7天上涨迅速,抽液后24～48h上涨胸水外观多为淡黄色血性胸水PH值pH＜7.3 pH＞7.4LDH ＜200u/dl ＞500u/dlCEA ＜5μg/L＞10μg/LFerritin ―+ADA ＞45u/l ＜25u/l溶菌酶↑―ACE ↑―癌细胞―+结核菌可有+ ―0T试验+～+++ ―胸膜活检结核肉芽肿癌组织或癌细胞抗痨治疗有效无效五.辅助检查(一)X线检查1.游离性胸腔积液:极小量时胸部X线仅见肋膈角钝;积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影;大量积液时患侧胸部有致密影,气管与纵隔推向健侧。

•专家经验笔谈*胸腔积液临床诊断流程何权瀛胸腔积液是一种病因繁多，发病机制复杂的常 见疾病，常涉及多种学科，临床诊断中存在许多问题 常常使初学者不得要领，本文拟系统地介绍一下比 较简便的胸腔积液的诊断流程。

临床症状和体征胸腔积液本身引起的症状包括胸闷和呼吸困 难。

胸腔积液量少的时候可以没有明显症状，多于 500mL以上可以感到胸闷，大量积液时则会出现不 同程度的呼吸困难。

由于胸腔积液的数量不等，患者的体征可以表现为患侧胸廓运动受限，胸腔内器 官向健侧移位，病变部位以下叩诊浊音，触觉语颤减 低，呼吸音减弱甚至消失，语音传导减弱。

此外，不 同的原发疾病还可以有相应不同的临床表现，恕不 一一赘述。

诊断内容胸腔积液的诊断包括:明确有无胸腔积液，分清 胸腔积液是渗出液还是漏出液，进一步明确胸腔积 液的具体病因。

一、明确有无胸腔积液胸腔积液量较大时（500m L以上）查体可以提 示存在胸腔积液。

胸部X线检查是发现胸腔积液 的重要手段，存在300 -500mL时，在X线下仅表现 为患侧肋膈角变钝。

当积液量更大时则会显示典型 的积液征象，即向外侧、向上的弧形上缘的阴影。

当患者取仰卧位时，由于积液散开，整个肺野的透光度 减低，反而使其积液的征象不明显。

大量胸腔积液 时整个患侧胸腔变暗，纵隔被推向健侧。

液气胸时 可见液气界面。

应用X线检查诊断胸腔积液时应当注意以下 特殊情况:①叶间积液:液体集聚于一个或多个叶间 间隙内，胸片上常表现为边缘锐利的梭形阴影或圆 形阴影，在侧位胸片上则可显示积液的位置与叶间doi：10.3969/j.issn. 1009 -6663.2017.08.001作者单位:100044北京，北京大学人民医院呼吸科隙的解剖位置相符，多见于充血性心力衰竭患者。

②肺底积液:液体主要集聚于肺底和横膈之间，直立 位时表现为患侧横膈影升高，膈顶点由正常的内1/ 3处移动到外1/3处，中部比较平坦，左侧肺底积液 时表现为横膈影与胃泡之间的距离增大，患侧肋膈 角变钝。