下载文档原格式
胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。
正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。
胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
这些情况都会导致胸腔积液的产生。
二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。
这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。
此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。
不同病因引起的症状有所不同。
例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
良恶性胸腔积液的鉴别诊断摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。
【关键词】胸腔积液鉴别诊断1 区别漏出液和渗出液胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。
大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。
即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。
②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。
③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。
2 良恶性胸腔积液的鉴别2.1胸腔积液生化检查2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。
而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。
81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。
也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。
2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。
乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。
其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。
红细胞内含量极为丰富。
当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。
恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。
PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。
2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。
胸腔穿刺在胸腔积液的鉴别诊断中的应用胸腔穿刺是一种常见的医学检查技术，被广泛应用于胸腔积液的鉴别诊断。
胸腔积液是指在胸腔内异常积聚的液体，其存在可能与多种疾病有关。
胸腔穿刺通过将针尖插入胸腔，抽取积液进行分析，可以帮助医生确定积液的性质，从而指导临床治疗。
本文将探讨胸腔穿刺在胸腔积液的鉴别诊断中的应用。
一、概述胸腔穿刺是一项常见而重要的诊断技术，在临床上广泛应用于胸腔积液的鉴别诊断。
通过胸腔穿刺，可以获得积液样本，进行化验分析，明确积液的性质和病因，并指导后续治疗。
胸腔穿刺具有操作简便、创伤小、风险低等优点，是一项非常可靠和有效的检查方法。
二、适应症1.怀疑胸腔积液的患者：如出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，同时伴有胸部X线或CT检查显示胸腔积液的情况。
2.无法确定积液性质的情况：如胸部X线或CT检查显示积液，但无法确定其性质，需要通过穿刺来明确。
3.治疗需要：如已明确积液的性质，需要进行疗法上的改变或治疗，胸腔穿刺可以作为治疗的前提。
三、操作步骤1.术前准备：包括告知患者穿刺过程、取材的重要性、可能的风险等事项，并获得患者的同意；消毒皮肤等器材准备工作。
2.穿刺操作：麻醉穿刺部位，通常选择第7或第8肋间隙，以确保安全且易于操作。
使用无菌穿刺针进行穿刺，通过皮肤和软组织层、肋间隙间隔进入胸腔，抽取积液样本。
3.抽取积液样本：通过穿刺针连接抽液器，将积液样本抽取到液体采集器中，注意要避免气体污染。
最好一次抽取足够的积液样本，以便进行全面细致的分析。
4.处理和分析：将积液样本分装到不同的容器中，进行一系列的实验室检查，包括细菌培养、生化分析、细胞学检查等。
5.结果解读：根据实验室检查结果，结合临床资料和影像学检查，综合判断积液的性质和病因，并制定治疗方案。
四、可能的并发症胸腔穿刺是一项安全的检查技术，但仍有一定的并发症风险。
可能的并发症包括感染、肺挫伤、出血、气胸等。
为了降低并发症的发生率，穿刺时需注意选择合适的穿刺点位、穿刺角度和穿刺深度，遵循无菌操作原则，并在穿刺后密切观察患者的症状和体征变化。
胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。
临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。
胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。
临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。
干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。
随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。
胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。
）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。
恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。
呼吸内科胸腔积液诊疗规范【诊断】一、症状呼吸困难是最常见症状，多伴有胸痛和咳嗽。
结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。
恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。
炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。
心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。
肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。
积液量少于0.3-0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。
二、体征与积液量有关。
少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。
可伴有气管、纵隔向健侧移位。
肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。
【实验室和特殊检查】一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查1.外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016-1.018。
渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重>1.018。
血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。
乳状胸水多为乳糜胸。
巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
黑色胸水可能为曲霉菌感染。
黄绿色胸水见于类风湿关节炎。
厌氧菌感染胸水常有臭味。
2.细胞漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。
渗出液的白细胞常超过500×106/L。
脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。
中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
胸水中红细胞超过5×106/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。
胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。
红细胞超过100×106/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。
结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断结核性和恶性胸腔积液的鉴别诊断是临床较常见的疑难问题，虽有多种方法用于诊断，但仍有部分患者长期不能确诊，故两者鉴别仍是研究热点。
本文对此方面的一些进展做一综述。
1 胸腔镜对常规检查不能明确诊断的胸腔积液，胸腔镜检查是一项有效的方法。
甄艳芬等【1】对114例疑难胸腔积液患者行该项检查，诊断率为91.2%。
张敦华等【2】报道 146例胸腔积液患者行该项检查，对良恶性胸腔积液诊断，敏感性为91.2%，特异性为100%，诊断准确率为93.2%。
两组患者均无严重并发症发生，主要并发症为切口局部皮下气肿，术后轻微发热及切口局部疼痛。
张氏【2】认为胸腔镜检查不能常规替代简便的胸液试验室诊断和针刺胸膜活检，但如前者检查3 次和后者1次均阴性者，应立即决定作胸腔镜检查，以免贻误诊断时机。
对经胸腔镜检查而未能确诊的原因，甄氏【1】分析首先是胸腔镜检查不及时，胸膜内已形成广泛粘连，不能发现病变所在部位，盲目取活检或无法取活检而告失败；其次考虑与胸膜活检标本表浅有关。
2 胸腔积液的细胞学及相关检查2.1 胸液密度梯度离心法胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。
通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率、在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）【3】。
其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。
2.2 流式细胞光度术(FCM) 细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，时国朝等【4】报道应用FCM测定57例良恶性胸液细胞DNA含量，对恶性胸液诊断敏感性为80.6%，特异性为92.3%。
2.3 核仁组成区嗜银蛋白（AgNOR)检测细胞核的核仁由位于某些染色体上特殊部位的核仁组成区产生核仁组成区的数目反映了核和细胞的增生活性，恶性胸液细胞AgNOR一般明显高于良性胸液该法有助于不典型的间皮细胞及恶性肿瘤细胞的鉴别。
流式细胞术鉴别诊断良恶性胸腔积液[摘要] 目的流式细胞术用于鉴别诊断良恶性胸腔积液的临床意义。
方法选择在我院进行治疗的胸腔患者20例为研究对象，其中10例为恶性胸腔积液，10例为良性胸腔积液。
所有患者均经诊断明确。
采用流式细胞术直接免疫标记法检测积液细胞中表达突变型p53细胞的阳性率。
结果恶性胸腔积液p53阳性细胞百分率为（91.8±30.6）%，良性胸腔积液p53阳性细胞百分率为（38.5±14.1）%，两组比较，差异有统计学意义（p1.0为阳性，p53阳性细胞百分率>90%为阳性。
细胞学检查检测出恶性癌细胞为阳性。
1.4 仪器与试剂：使用facs calibar流式细胞测定仪（美国bd 公司生产）与配套的荧光免疫试剂。
1.5 统计学方法采用spss12.0统计学方法进行数据处理。
计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。
p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 良、恶性胸腔积液p53阳性细胞百分率比较恶性胸腔积液p53阳性细胞百分率为（91.8±30.6）%，良性胸腔积液p53阳性细胞百分率为（38.5±14.1）%，两组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。
见表1。
2.2良、恶性胸腔积液p53平均荧光强度检测恶性胸腔积液p53平均荧光强度（4.98±2.12），良性胸腔积液p53平均荧光强度（0.47±0.10），两组比较，差异有统计学意义（p<0.05）。
见表1。
2.3 p53平均荧光强度与p53阳性细胞百分率的相关性见表2。
p53平均荧光强度与p53阳性细胞百分率的诊断符合率为90%（18/20），具有较高的诊断符合率。
3 讨论胸腔积液的良恶性鉴别是临床的常见问题。
恶性肿瘤在一些情况下虽然导致胸腔积液，但是积液内的恶性细胞并不多，而其他原因如肿瘤继发的肺不张、合并心力衰竭等导致的胸腔积液与良性疾病难以鉴别[2]。
胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。
入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。
在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。
大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。
这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。
大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。
０18,就是符合渗出液。
RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。
这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。
另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。
那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。
ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。
找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。
8万这么高。
告诉大家,这个病例实际上就是一个很特殊得病例,就是淋巴瘤,淋巴瘤得胸穿得一个结果。
大家可以瞧到,实际上淋巴瘤就是胸腔里白细胞可以明显得升高,胸腔积液,另外单核细胞为主,淋巴瘤得时候 ADA 也可以明显得升高。
所以这个病例我们可以瞧到两次比较以后,就发现它有一些特别得地方,这些特殊得结果一定要引起大家得重视。
这些线索往往就能够提供一些,给我们最终明确诊断提供一些重要得线索、她第二次住院以后胸腔积液这个特点,实际告诉我们,已经,她得诊断已经明确了、首先她就是个青年男性,起病急,发烧,然后抽出一个胸腔积液来就是一个多核细胞为主得,LＤＨ明显得升高,葡萄糖明显得降低,那实际上她得诊断很清楚,就是一个肺炎旁积液,这个细菌感染,胸膜得细菌感染。
所以您,这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。
实际上第一次得化验如果我们对这个胸腔积液有认识得话,这种化验得结果在结核就是,就是不符合结核得。
首先结核我们知道就是一个单核细胞为主得增多,为主得一个胸腔积液。
另外告诉大家,单核,就就是结核得时候LDH很少超过1００0,而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低,但就是只有轻微得降低,如果胸水得葡萄糖低于一个mｍoｌ得,在结核就是很少,几乎就是见不到得。
所以这个胸腔积液,第一次得胸腔积液这个化验,实际上就告诉我们这就是一个肺炎旁积液、好,这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中得一些重要得线索。
下边我们就来谈几个问题。
第一个,就就是胸腔积液得时候,我们平常在临床上常规得这些化验指标,我们就是不就是对每一个病人都做了充分得检查?第二个问题,大家容易在临床上有疑问得就是,抽出一个胸腔积液来,我们要分析它就是渗出液,还就是漏出液？有时候这些指标可能不就是确切,我们如何来判断就是渗出液还就是漏出液。
另外在病因诊断中,刚才我提到肺炎旁积液了,在这种病因诊断中哪些指标有意义?另外大家一想结核性胸膜炎,要找到结核菌非常困难,很少见。
在没有找到结核菌得情况下,我们用哪一些指标来诊断结核？它得敏感性与特异性最好。
另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液得重要性、这个,这就是一个调查数据就是十年前了,我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院得病人胸腔积液得诊断情况,就就是以胸腔积液待查收住院得病例一共就是６６8例。
我们从这个数据上可以瞧到,实际上有很多常规得指标并没有查、那就就是说,即使在大型得教学医院里面,我们对胸腔积液得检查也不够充分,大家瞧一下,这就是检查项目,这就是检查得比例,包括无论从比重、蛋白、ＬDH来讲,这些常规得化验项目实际上并没有达到百分之百,病人都做了。
另外您像胸膜活检,当时得检查比例只有11、5％,那时候胸腔镜就做得很少了,只有4.3%,即使像ADA、结核培养,这样得检查也都不就是太满意。
出院得时候没有明确诊断得病例达到22、５％,这个数据大家觉得就是不就是高了一点,实际上在国际上发表得数据里边,胸腔积液待查得病例出院时未明确诊断得大概都在20％左右。
可见,胸腔积液得诊断还就是比较困难得。
下面我们简单地回顾一下胸腔积液得病因,如何来根据它得发病机制来分析胸腔积液得病因?首先从发病机制上讲,我们想到静水压升高,像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加,还有上腔静脉与奇静脉受阻。
这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液,大多都就是双侧,这种情况就是漏出液,临床上很常见,但就是对诊断上得问题一般都不大。
另外一种,第二种机制就是毛细血管通透性增加,像炎症、肿瘤都就是通过这个机制引起得胸腔积液。
另外膈下得炎症,就就是腹腔,腹腔下肝、胆、胰这些部位得炎症也会通过这个炎症得刺激引起胸腔积液。
第三个机制就是毛细血管内得胶体渗透压降低,最典型得就就是低蛋白血症,大家这个都非常熟悉了,就不再进一步得这个赘述。
第四个机制就是壁层胸膜淋巴引流障碍,这个机制非常重要,就就是对恶性肿瘤来讲,恶性肿瘤引起胸腔积液得这个机制呀重要得就就是两个,一个就是壁层胸膜淋巴引流障碍,第二个就就是刚才上边得,就就是毛细血管通透性增加。
第五个机制就就是损伤了,就就是创伤,像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂,这些情况在外科会遇到得多一些,我们内科偶尔会碰到得。
胸腔积液得诊断要有步骤,要有一个很清楚得一个诊断得流程。
我给大家介绍得就就是Lｉｇht 两步法,这个 Lｉght 大家知道了,就是美国得一个专家,专门研究胸膜炎与胸腔积液。
她提出得两步法就是这样,在临床上首先我们通过临床表现与影像学检查明确有没有胸腔积液,有胸腔积液我们在尽可能得情况下就在 B 超引导下做这个胸腔穿刺,抽出来胸腔积液,抽出来胸腔积液以后,我们就进入就就是Lighｔ二步法。
第一步,就分析这个胸腔积液就是渗出液还就是漏出液,这就是第一步。
第二步,就就是查找原因。
如果就是漏出液就比较简单了,我们就结合临床做出诊断就可以了,这样病人如果有心衰得表现,也符合一个漏出液,又符合心衰,这个我们就做出心衰,就按心衰治疗就好了。
如果有严重得低蛋白血症,找到这个原因就对症治疗就好了。
如果就是一个渗出液,我们就进一步去明确导致渗出液得各种不同得病因,后边我会展开进一步给大家介绍、这就是那个胸膜腔穿刺,检查哪些内容？检查内容包括细胞学,这个细胞学就是指找瘤细胞、另外找这个蛋白, LＤH 、 pＨ值、革兰染色、培养与药皿,就就是细菌得培养与药皿,抗酸染色与培养。
抗酸染色就是找结核菌得,与结核菌得培养。
实际上我们瞧到这一步以后,我们在临床上并没有做得这么全。
我们实际上在临床上第一步,胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后,首先做一个常规,蛋白ＬDＨ就是必须要做得。
另外如果您怀疑有肿瘤,找肿瘤细胞要找。
另外结核得检查要做,如果没有明确得细菌感染得情况下,第一步像革兰染色与细菌培养就是不一定要做。
这就是这个情况,要根据临床得表现来决定首选哪些检查、这里有一个很特殊得情况就是提出来,如果您抽出胸腔积液来以后,瞧到这个胸腔积液就是化脓得或者就是呈乳糜样,或者就是像血胸,这种情况下,我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。
您像乳糜胸得话,我们就要做胆固醇与甘油三酯得检查,如果就是血胸就建议大家做红细胞压积,如果您抽出来一个胸腔积液就是像静脉血一样,就建议送一个红细胞压积、脓胸得话可以做离心瞧一瞧。
如果抽出来胸腔积液就是一个淡黄色得或者浑浊得,不就是脓胸,也不就是乳糜胸与血胸,我们就想一想,这个病人根据上面得检查就是不就是漏出液,如果就是就根据情况治疗病因。
如果不就是就回过头来,就下一步我们就瞧到这个病人她应该就是一个渗出液了。
如果就是渗出液我们就做相应得这个胸液分析。
如果能明确诊断,给给予相应得治疗,如果不能明确诊断,就进行胸部增强ＣT 得检查、下一步就考虑两个检查,一个可以在这个CＴ或者B超得引导下做胸膜活检。
如果有大量得胸腔积液引起呼吸困难了,同时可以置管引流缓解症状、如果胸腔积液不大,这个置管引流就可以不做了、这就是一个第一步、另外一个措施或者就是下一步得措施也可以,就就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。
现在我们内科胸腔镜已经比较普及了,在大型得三甲医院呼吸科很多都开展了内科胸腔镜得检查,操作也比较简单,创伤性也小。
现在可能说应用比原来,就就是说对胸腔镜得使用比原来更积极了,也更多得、也更快得使胸腔积液得病因得到诊断。
另外,即使在一些病理我们做了胸腔镜,还不能发现病因得也有。
那种情况下我们就要重新考虑可以治疗得疾病,您像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤。
这些情况,在胸腔镜,做了胸腔镜以后,有时候也不能明确诊断、您像肺栓塞,它引起得胸腔积液,做胸腔镜实际上就是不能明确诊断得,我们要靠这个通气灌注显象或者就是做ＣTPＡ瞧瞧有没有血栓才能诊断、有些结核,您做胸腔镜检查也会有漏诊。
慢性心衰,心衰这个临床表现不就是典型,也会有胸腔积液。
淋巴瘤有时候诊断也非常困难、在极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断得病例,在密切观察下随访,也就是一个这个诊断得一个措施。
通过随访会有一些特殊得疾病得表现会越来越变得典型,那最后就是诊断得到明确、那这部分病例实际上大概在文献报道,大概有１0％。
另外我们就可以瞧到这里面有一些这个气泡,这里边就说,在脓胸细菌在里边这个繁殖,有气体产生,所以这就是一个脓胸得影像学表现。
这个就是恶性肿瘤,大家可以瞧到,这儿就是这个当成胸膜,大家可以瞧到这B层胸膜都有强化,这一条,这儿也有,这就是B层胸膜得强化。
同时我们可以瞧到,这儿这个有一些结节样得胸膜增厚,结节突出,这种胸膜增厚。
这种征象其实就是恶性肿瘤,所以在一些病例呀,有必要得时候应该做胸部得增强CＴ。
