胸腔积液的影像诊断

胸片
粟粒性肺结核VS电焊工尘肺
结核患者是我们所担心的，因为结核的传染性强，不
易治疗，我们会担心自身的身体健康。粟粒性肺结核 是我们不愿意看到的一类。但是我们小心的同时可能 也同样需要了解影像学和病史之间的联系。下图显示 的是影像学诊断为粟粒性结核的CT
粟粒性肺结核VS电焊工尘肺
该病例较为少见 有长期电焊工总作经历，现有咳嗽，无咳痰 患者没有典型的结核中毒症状，无低热盗汗 PPD试验（－） 抗结核抗体（－）
肺炎VS肺水肿
首先，是肺炎和肺水肿，在X线片中这是经常可能出
现的误诊，其实我们大家在术前访视的时候很容易看 到这样两种病人的差别，病史和体征都不一样。患者 的体能储备和活动耐量也不一样。
以上是一个患者的全胸片，影像学诊断为肺炎。 患者有咳嗽有白色泡沫痰 患者平时活动耐量较差，现夜间不能平卧。端坐呼吸。 经过强心、利尿、扩血管等抗心衰治疗以后患者复查
最终在支气管镜下取得尘肺的样本确认为电焊工尘肺
只要脱离污染环境，不会有明显的不良后果。
肿瘤VS胸腔积液
胸腔积液同样会是我们所担心的，大量胸水会导致通
气氧合的障碍，给手术带来巨大的风险。下图影像学 诊断为大量胸腔积液。
肿瘤VS胸腔积液
肿瘤VS胸腔积液
患者有右侧肺癌病史 曾经有右下肺叶切除术史 术后未正规化疗 后又B超胸水定位认为胸腔无任何液体 胸腔穿刺以后病理结果为鳞癌•谢谢Βιβλιοθήκη 家影像报告和临床实际的区别
朱魏
现在我们在术前访视过程中会看到很多外科医生术前
常规会包括全胸片，而我们一般情况只关心报告的结 论，很少会看看X光片本身，但是影像学的医生们可 能并不了解病人本身，所以出具的报告可能有一定偏 差。虽然可能对我们来说，最终的结果果可能会一样， 就是延期手术，但是我们会有更加充分的理由去说服 外科医生们手术的风险。下面是几个例子

胸腔积液
大量 中量 少量
包裹性积液
叶间积液
CT表现
少量胸腔积液易发现。 可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 鉴别局限性积液与其他病变。 参考CT值估计胸腔积液的性质。
MRI表现
易发现胸腔积液 对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定 性价值。
病例分析
男，52岁，左侧胸痛1月。 病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1 为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT 平扫纵隔窗
左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸 壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹 理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分 支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利 ，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及 纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表 面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块 。增强扫描可见实质转移灶强化。
鉴别诊断： 1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块 或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位， 而不会呈梭形外凸表现。 2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征 阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。 3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸 液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累 ，且有肿瘤病史。
完 毕
胸腔积液医学影像科 病因 病理改变 临床表现 影像学表现
病因
胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、 外伤、胸膜恶性肿瘤等。
病理改变
• 渗出液 • 脓液 • 血液 • 漏出液或乳糜性。

多为双侧发生，单侧 发生少见。极少量的 游离性胸腔积液，在 X线检查不易发现。
《小动物影像技术》
四、影像检查与表现
2.影像表现 ❖ 胸腔积液量较多时，
站立侧位水平投照 显示胸腔下部均匀 致密的阴影，其上 缘呈水平线。
《小动物影像技术》
四、影像检查与表现
2.影像表现 ❖ 大量游离性胸腔积液时，
心脏、大血管和中下部 的膈影均不可显示。
《小动物影像技术》
四、影像检查与表现
❖ 2.影像表现 ❖ 当液体被纤维结缔组织包围并因黏连而固定某一部位，
形成包囊性胸腔积液时，X线表现为圆形、半圆形、梭 形、三角形，密度均匀的密影。如发生于肺叶之间的 叶间积液，X线显示梭形、卵圆形、密度均匀的密影。
《小动物影像技术》
五、病例分析
精神沉郁，食欲废绝，呼吸急促。主人疑感冒。
《小动物影像技术》
二、发病原因
❖ 它可产生于心脏功能不全、肝肾疾病和血浆低蛋白血 症时的漏出液，胸导管受压破裂的淋巴液，胸外伤、 恶性肿瘤的血液，化脓性炎症的脓液等。
《小动物影像技术》
三、临床症状
❖ 充血性心力衰竭、肾脏疾病或血浆蛋白过低可产生漏 出液潴留于胸腔。胸部外伤、肺脏或胸膜的恶性肿瘤 可发生血性积液。胸膜炎时产生的炎性渗出液积聚， 若为化脓性炎症则为积脓。
《小动物影像技术》
胸腔积液影像诊断技术
《小动物影像技术》
教学 目标
1.掌握胸腔积液概念、 临床症状和检查方法 2.会判读影像表现
教学 重点
胸腔积液影像表现
教学 难点
影像表现分析
《小动物影像技术》
一、概述
❖ 胸腔积液是指液体潴留于胸膜腔内。视胸腔积液的量 而异，患犬表现不同程度的呼吸急促至呼吸困难。

为多发性斑片状致密影。
③盘状不张：
为膈肌上方横行条状致密影。
患侧肋间隙变窄 患侧肺野均匀致密
纵隔向患侧移位
一侧性肺不张
一侧性肺不张CT
不张肺叶均匀致密 叶间裂移向不张肺叶
右上叶肺不张
右中叶肺不张
（二）肺实变
1 . 渗出：
是机体的急性炎症反应
【 X线表现】
（1）形态：云絮状阴影 （2）密度：中等，均匀 （3）边缘：模糊，与正常肺组织无清楚界限
先天性肺囊肿的囊壁多较薄且较均匀，在1mm左右。 肺大泡的壁更薄，不到1mm，厚度均匀。
厚壁空洞－ 肺脓肿
肺大泡
厚壁空洞 肺癌
厚壁空洞 肺癌
无壁空洞 （干酪性肺炎）
渗出 空洞
厚壁空洞 （急性肺脓肿）
厚壁空洞 （周围性肺癌）
肺脓肿厚壁空洞
肺大泡
（四）结节与肿块
【病理】直径≤3cm称结节，＞3cm为肿块 【常见病】肺癌、结核球、炎性假瘤、转移瘤
常 见 病：
慢支、尘肺、间质性肺炎、结缔组织病、肺水肿
（五） 网状、细线状及条索状影
CT表现
高分辨力CT可以发现早期轻微肺纤维化，显示小叶间隔 增厚等微细改变，对肺间质病变的诊断具有重要的价值。 小叶间隔增厚表现为与胸膜相连的线状影，长lcm～2cm ，病变明显时可呈多角形的网状影。 肺纤维化可见与胸壁平行的弧形线状影，长2cm一5cm， 称为胸膜下线。 肺纤维化后期可见蜂窝状影。
（1）一侧性肺不张 【 X线表现】
① 患侧肺野均匀致密 ② 纵隔向患侧移位，患侧膈肌升高 ③ 患侧胸廓及肋间隙变窄 ④ 健侧代偿性肺气肿
2 . 阻塞性肺不张
（1）一侧性肺不张
【 CT表现】
①不张肺叶缩小，呈边缘锐利的软组织密度结构 ②增强扫描可见明显强化 ③常可发现支气管阻塞的部位和原因

２ １ 年 ７月 １ ０１ 源自卷 第 ７ 期 中外妇儿健康
Ｃ ｉ ｅ ｅ Ａｎ ｏｅｇ ｍｅ ａｔ ｈ ｎ ｓ ｄ Ｆ ｒｉｎ Ｗｏ ｎ Ｈｅ ｌ ｈ
综 述
良恶性 胸 腔 积 液 的诊 断 与鉴 别诊 断
柯 延捷
【 中途分类号】 ４５ Ｒ４ 【 文献标识码】 Ｄ
【 键词 】 良／ 关 恶性 胸腔 积液 ； 断 ； 别 ； 瘤 ； 诊 鉴 肿 结核
准确 的结 论 』 。
申
洪
【 文章编号】６２— ３３一（０ １ ０ Ｏ４ ０ １７ ６ ８ ２ １ ）７一 Ｏ４— ３
差， 建议使 用联 合检 测 ， 助于进 一步 提 高诊 断 的准确 性 。 有 ４２糖 链抗 原 ５ ９ Ｃ ５ ９ ： 恶 性 胸 腔积 液 中的肿 瘤 标 志 物 。 ． ４— （ Ａ ４— ） 为 免疫 组化 证 实 ， 正常上 皮 细胞 的胞膜 上 有表 达 。有实 验表 明 ，Ａ ４— Ｃ ５ ９作 为肿瘤 标志 物 ， 恶性 胸腔 积液 的诊断 中 ， 敏 感性 为 ０４ ， 特异 性达 在 其 ．９ 但
０９ ． ９［
。
４３糖链 抗 原 １ ３ Ｃ ５— ） 是 一 种乳 腺癌 相 关抗 原 ， 腺 癌 患 ． ５— （ Ａ１ ３ ： 乳 者 常有 Ｃ Ａ一１３升 高 ， ５ 肺癌 患 者 也 有 不 同程 度 的表 达 。有 数 据 显示 ， 在 恶 性胸 腔积 液中 ， Ａ ５— Ｃ １ ３的敏 感 性 为 ０ ４ 。若 Ｃ Ａ，Ａ ４— 。Ａ１ ．５ Ｅ Ｃ ５ ９ Ｃ ５— ３联 合检测 ， 敏感 性为 ６ ％ ， ５ 特异性 为 ９％ ， ９ 准确 性为 ８ ％ 。排 除 间皮瘤 ５ 和 血液性 疾病 后 ， 敏感 性 为 ７ ％ ， ７ 特异 性 为 １０ ， 确 性为 ９ ％ ， ０％ 准 ２ 因此 可 显著提 高 恶性胸 腔积 液的诊 断 率 和 准确 性 ］ 。也 有学 者 建议 在 鉴 别 良、 性胸 水 时 ， 胸 水进 行 Ｃ Ａ、Ａ ５ 、 Ａ ９ 联合 测 定 ， 恶 对 Ｅ Ｃ １３ Ｃ １９ 以提 高 诊 断 的准确性 ［ 。 ４ ４糖链 抗原 １５ Ｃ １５ ： １１ 发 现 的卵 巢癌 相关 抗 原 ， 在 ． ２ （ Ａ ２ ） 为 ９８年 存 于 上皮性 卵巢 癌组 织 和病人 血清 中 ， 也可 由正 常 细胞 合 成 。其他 非 卵 巢 恶 性肿瘤 也有 一定 的 阳性 率 ， 乳 腺 癌 ４ ％ ， 癌 ４ ． ％ 。免疫 组 化 研 如 ０ 肺 １４ 究 证实 ， 胸膜 和 腹膜也 可合 成 Ｃ ２ 【 ］ Ａ１５ ｔ 。但其 在肺 腺癌 和 间皮瘤患 者 胸 Ｔ 腔 积液 中的水 平 明显高 于 良性 积 液 ， 示 Ｃ １５可用 于 区分 恶性 胸 水 与 提 Ａ２ 结核 性胸 水 。有 报道 ， 恶性 胸腔 积 液 中 Ｃ ２ 高水 平 为 ９ ．％ ， Ａ１５增 ５２ 而 良性则 仅 为 ４７ 。Ｃ １５对 于鉴 别 良、 ．％ Ａ２ 恶性 胸 水有 一 定 价 值 ，将 其 与 Ｃ Ａ值联 合检 测 ， Ｅ 灵敏 度 能提 高至 １０ ， ０ ％ 特异度 也 可达 ８．０ ，而 ７ １％ 单一 血清 Ｃ １５检测 不能 有效 鉴别 良、 Ａ２ 恶性 胸水 ｕ 。 ４ ５甲状 腺转 录 因子 一 （ ｒ ． １ Ｔ Ｆ一１ ：ｒ ） Ｔ Ｆ一１是 包 含一 个 同源 结 构 域 的转 录 因子 ， 它选 择 性 地表 达 于 甲状 腺 ， 和 间脑 的 组织 中 。标 记肺 腺 肺 癌， 甲状腺 肿瘤 及小 细胞癌 时显 现 出相 对 高 的敏 感 性 和特 异 性 。胸 水 离 心后 分别 作 巴氏和 免疫荧 光染 色 ， 过 Ｔ Ｆ一１ 诊 断小 细 胞肺 癌 ， 通 ｒ 可 对诊 断 原发性 肺腺 癌性 胸水 的敏感 性 和特 异性 分 别 为 ８． ％ 和 １０ ［ 。 ８２ ０％ 驯 ． 还 可以用 于原 发性肺 癌 和转移 性肺 癌 的鉴别 诊 断 ［ “。最 近 ， 有报道 指 出 Ｎ ｐｉ Ａ （ Ａ ２ 可 作为 １ Ｆ一１的一个 选 择性 替代 标志用 于胸 腔积 液 的 ａｓ Ｔ ０ ） ｎ Ｔ 诊 断 ］ 。 ４ ６神经 元特 异性 烯 醇 化 酶 （ Ｓ ： 中枢 及 外 周 神 经元 和 Ａ Ｕ ． Ｎ Ｅ） 在 ＰＤ 细胞 中均 表 达 。Ｎ Ｅ在 神 经 系 统 肿 瘤 和 小 细 胞 肺 癌 所 致 的 恶 性 胸 水 Ｓ （０ － ０ ） ５ ％ ７ ％ 中高表 达 Ｊ 。但 是 在 良性 胸水 ， 小 细 胞 性肺 癌 患 者 的 非 胸 腔积 液 中也 可见 其水 平升 高 。有学 者 指 出 Ｃ Ａ和 Ｎ Ｅ的 联合 检 测 可 Ｅ Ｓ 能 更具有 诊 断意义 Ｊ 单 独使 用 Ｎ Ｅ在 区分 良、 。 Ｓ 恶性胸 腔积 液方 面可 能 无 意义 ， 其血 清水平 高 于胸水 水平 ， 但 可能 对血 清学 检查有 帮助 Ｊ 。 ４ ７端粒 酶 ： 类几 乎所 有类 型 肿瘤 中均 可 检 出端粒 酶 。 某些 分裂 ． 人 在 旺 盛的 正常 组织细 胞 中也有 表达 ， 多用 Ｐ Ｒ和 Ｅ ＩＡ检 测 。在早 先 的 研 Ｃ ＬＳ 究中， 端粒 酶一 直被认 为是 一种 敏感 性 和 特 异性 强 的 用于 良恶性 胸 腔 积 液 鉴别诊 断 的 标 志 物 ； 实 验 表 明 其 敏 感 性 和 特 异 性 均 在 ９ ％ 以 有 ０ 上 ’ Ｊ 。但 最 近也有 研究报 道 ， 以端 粒 酶 的 活性 作 为 恶性 胸 水 和 结 核 性 胸水 的鉴 别 诊 断 依 据 没 有 意 义 ， 感 性 甚 至 低 于 单 独 使 用 细 胞 学 敏 检查 ［ 。 剐 ４８细 胞角 质蛋 白 一２ （ Ｙ Ｒ ２ —１ ： ． １ Ｃ Ｆ Ａ １ ） 细胞 角质 蛋 白 １ ９的可 溶 性 片 段在 多种上 皮性 肿瘤 患者 的血 清中 可见增 高 。在肺 癌亚 型检测 中的 敏 感 性依 次为 ： 癌 ＞腺癌 ＞ 细胞 癌 。有 研究 认 为 Ｃ Ｆ Ａ １— 鳞 小 Ｙ Ｒ ２ １与 Ｃ Ａ， Ｅ Ｓ Ｐ ｓｌｂ ｅｏ ｅｎ—ｒｌｅ ｅｔ ｅ） ＭＲ （ｏ ｌ ｍ ｓｈｌ ｕｅ ｔ ｉ ｅａ ｄｐｐｉ ｓ 联合 检 测是 区 别 良、 性 胸 水 ｔ ｄ 恶 的最合 适 的指 标 Ｊ Ｅ 和 Ｃ Ｆ Ａ １—１的敏 感 性 与 特 异 性分 别 为 。Ｃ Ａ ＹＲ ２ ４ ．％ 和 ９ ．％ ， ７ ３ 和 ９ ．％ ， ５９ ７ ０ ４ ．％ １８ 但二 者 的 Ｓ Ｏ ｕ Ｒ Ｃｃｎｅ（ Ｕ ｓ分 别 Ａ Ｃ） 为 ０７ ９ ０ ８１ ， 明二 者在鉴 别诊 断 良恶性 胸水 方 面没有 显 著差 别 ， ．６ １、．２ ３表 都 是 良好 的诊断 标志 物［ ｊ ３。 ｏ 常用 于 良、 恶性 胸腔 积 液鉴 别 的标 志 物有 Ｃ Ａ、 Ａ ２ 、 Ａ ５— Ｅ Ｃ １５ Ｃ １ ３及 Ｃ Ｆ Ａ １一 。其 中 Ｃ １ ３及 Ｃ Ｆ Ａ １ 单 独 使用 时诊 断 价值 较 其 ＹＲ２ Ｉ Ａ ５— Ｙ Ｒ ２ —１ 它 的高 。当联合 使用 其 中两项 以上标 志 物或结 合 ｃ一 应 蛋 白 （ Ｒ ） 反 Ｃ Ｐ 等 其它 指标 对 良、 性胸 腔积 液诊断 的 敏感 性 和 准确 性 明 显高 于 单项 指 标 恶

如胸膜炎症、结缔组织病、 胸膜肿瘤
三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症
四、壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
五、损伤：
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
六、医源性
药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗
充血性心力衰竭
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胸膜炎症（结核病、肺炎）
壁层胸膜淋巴管引流障碍
三、pH 结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致 胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ； 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。
五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含 量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（ <30g/L ）以 白蛋白为主。
[影像诊断]
胸腔积液量0.3-0.5L时，X线 仅见肋隔角变钝；更多的积 液显示有向外侧、向上的弧 形上缘的积液影。
大量胸腔积液
两侧小量胸腔积液
包裹性积液
右肺底积液
水平裂积液
CT检查能根据胸液的密度不同提示判 断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、 气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤 及胸内转移性肿瘤。Leabharlann 13[胸水循环机制]
液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而 由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，
故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。
产生机制
胸水循环机制 新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收
[病因和发病机制]
一、胸膜毛细血管内静水压增高
如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎
二、胸膜通透性增加：渗出液
胸腔积液
首都医科大学附属北京朝阳医院西院 呼吸与危重症医学科