广州市伤病劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。

劳动能力申请表范本书1. 劳动力量鉴定申请表如何填写填写步骤： 1、填写工伤职工姓名。

2、填写工伤认定打算书编号。

3、填写证件类型和号码，一般填写居民身份证。

4、填写伤残部位以准时间。

5、填写联系地址。

6、填写单位信息。

扩展材料：劳动力量鉴定程序有以下步骤：1、提出申请凡因工、因病需进行劳动力量鉴定的职工，用人单位应在规定时间内组织职工进行劳动力量鉴定，以书面形式向劳动鉴定委员会提出申请，并填写《劳动鉴定申请表》。

企业不提出申请的，职工及其亲属可以申请，劳动鉴定委员会不得拒绝。

申请劳动力量鉴定所提交的材料不因申请主体不同而有所区分。

应供应的材料次要包括：工伤认定打算书（或工伤证），工伤诊断证明，以及医院记载的有关负伤职工的病情、病志、医治状况等材料（包括有关的放射材料）。

2、进行审查：劳动鉴定委员会办公室受理劳动鉴定的日常工作。

劳动鉴定办公室工作人员接到劳动鉴定申报后，应对下列事项进行审查：（1）申请的事项能否属于劳动鉴定的内容；（2）申请的劳动鉴定能否属于本鉴定委员会受理；（3）申请书及有关材料能否齐备并符合要求；对申请书不明确，有关材料不齐备的，应指点申请人予以补充。

3、鉴定程序：劳动鉴定委员会办公室经审查打算受理的申请，可以依据鉴定状况，选择以下程序：（1）将申请书及报送材料分类、分科整理、登记；（2）通知用人单位和被鉴定人有关鉴定事宜。

（如：鉴定的时间、地点、留意事项等），并组织协调鉴定工作；（3）指定劳动鉴定医院、聘用劳动鉴定专家组成技术鉴定组；（4）劳动鉴定医院指定合格的医生依据被鉴定人受伤的部位或病情进行检查，写出诊断报告；鉴定专家组对被鉴定人及材料进行技术鉴定并写出鉴定看法；（5）劳动鉴定委员会依据国家标准、劳动法规及鉴定看法作出鉴定结论。

4、鉴定回避：劳动鉴定委员会办公室的工作人员及劳动鉴定专家有下列情形之一的，用人单位及被鉴定人有权以口头或者书面方式申请其回避：（1）是用人单位法定代表或次要担任人、被鉴定人的近亲属；（2）与被鉴定人及用人单位有利害关系的；（3）与被鉴定人及用人单位有其他关系可能影响公正作出鉴定结论的。

劳动能力鉴定申请表（因病）
1.本人要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）；
2.市级医院的疾病诊断证明书（精神病患者须提供宁波市康宁医院的门诊医学鉴定书）；
3.按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料（门诊病历、出院记录、影像学报告单、化验单等）；
4.职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表。

劳动能力鉴定（结论）表（因病）。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表是一份重要的文档，用于向相关机构申请进行劳动能力鉴定，以确定申请人的身体状况和工作能力是否适合从事某种工作。

本文将从劳动能力鉴定的重要性、申请表的填写方法以及注意事项等方面进行阐述。

一、劳动能力鉴定的重要性劳动能力鉴定是一项必要的程序，它能够评估个人的身体状况和工作能力是否适合从事某种工作。

在职场竞争日益激烈的今天，越来越多的公司对员工的健康状况和工作能力有了更高的要求。

对于申请就业的人来说，通过劳动能力鉴定可以证明自己的身体健康，并为自己的就业保障带来更多的优势。

同时，劳动能力鉴定也是为了保护职工的安全和健康。

在某些岗位上，存在一定的危险因素，如高空作业、有害物质接触等，如果职工的身体状况和工作能力不符合要求，那么他们在工作过程中就会面临极大的风险。

而通过劳动能力鉴定，可以排除某些职工对特定工作的不适应性，从而避免事故的发生。

二、申请表的填写方法劳动能力鉴定申请表是一份较为复杂的文档，有很多注意事项需要注意。

以下是申请表的填写方法：1.填写申请人的基本信息。

包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等。

2.填写申请人的主要病史。

申请人需要详细描述自己的病历情况，比如过去是否曾经患有重大疾病，是否患有某种特定的疾病等。

3.填写职业史。

申请人需要详述自己的工作经历和工作情况，包括从事的工作种类、从业时间、离职原因等。

4.提供必要的证明材料。

为了支持申请人的申请，需要提供一些含有权威性的证明材料，例如体检报告、出院证明、医生诊断书等。

5.填写工种和工作环境。

在申请表中，需要明确申请人想从事的工种和工作环境，不同工种和工作环境的身体要求也不同，需要根据实际情况填写。

三、申请表的注意事项填写申请表时，需要注意以下几点：1.填写要真实、准确、完整。

因为填写不完整或者信息不实，有可能导致鉴定结果不准确或被拒绝。

2.提供权威证明材料。

申请人需要提供能够证明自己身体状况的权威证明材料，以充分证明自己的身体状况。

劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。

劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。