关于患者发生压疮的分析讨论鱼骨图

环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位巡视不到位风险防范意识差缺乏经验
入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 ------- 护士 不愿意麻烦别人
无足够家属照顾—— 年龄大，自理能力下降 ------ ► 患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当。

物品
器械压迫皮
肤
管理
指导不足
重视不够
护士长
床单潮湿
缺
换
未被引起重
视
无相关的处
理方案或规
定
知识欠
伤口治疗小
组
督查
护士
交接班不到位风险防范意识薄弱床单位患者
营养不良
消瘦
水肿
知识缺乏管理
缺乏相关培训评估认识缺
陷不足工作繁忙措施未落实
皮肤检查不及
时
未重视非骨突部位皮肤够护理分级制度未落
实知识或经验不
足
大小便失禁
发热
皮肤潮湿
床单不平整尿管渗漏未使用减压器
具运动感觉功能障碍体位局限
库存不足
科室配备不
足缺乏专科性人员监管护理部
遵医行为差
无激励机制
上报不及时
单潮湿
缺少干净床单更
换心肺功能差
恶病质健康宣教未到位骨科手术患者高龄
知识欠全面小督查不力
缺乏相关培训方式单一风险意识差督导频次不够。

概括内科闭于患者江安杂爆收压疮的分解计划之阳早格格创做时间：2016年2月25日天面：概括内科主任办公室主持人：达霞介进人员：骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃计划真质：闭于患者江安杂爆收压疮的分解一、简述事变患者江安杂，男，69岁，果“单肺肺炎”于2016.2.13日21:33支进尔科，进院时患者左侧背股沟有5×10cm皮肤收黑，压之没有褪色，为Ⅰ期压疮，Braden评分为11分，上报照顾护士部.患者果多器官功能衰竭于2016.2.14转ICU 继承治疗.2.20转尔科继承治疗.患者皮肤完备，左侧背股沟有5×10cm皮肤收黑，压之没有褪色，为Ⅰ期压疮，齐身下度火肿，黑蛋黑27.4g/L，血小板数31.00*10~9/L，Braden 评分11分，赋予患者气垫床，修翻身卡，指挥并协帮患者翻身2h/次，搞佳朝早间照顾护士，静脉加强患者营养支援.2.24执业护士骆柳伊夜班接班时，患者齐身皮肤完备，夜间协帮患者翻身2h/次，患者夜间正在床上排了4次没有成形大便，夜班护士骆柳伊凌朝5:00创造患者骶尾部有一约2×2cm皮肤破溃，无渗液，Ⅱ期压疮，再次评估患者Braden评分10分，上报照顾护士部.两、本果分解患者三、整理步伐1、加强患者皮肤照顾护士，赋予黑霉素硬膏涂揩骶尾部.2、庄重协帮患者翻身Q2h，真止翻身签名，尽管赋予患者侧卧位.护士少禁锢.3、脆持床单元浑净搞燥，加强患者朝早间照顾护士.4、决定患者气垫床正在功能状态.5、科室再次教习压疮相闭知识.6、加强患者营养支援.7、稀切瞅察患者压疮收达.8、科室加强下危患者的管制，庄重按央供降真照顾护士步伐，并背患者及家属止健壮宣教，庄重接接班，并搞佳记录.概括内科2016年2月25日。

压疮鱼骨图分析
分析该患者压疮发生的原因，包括营养不良、老年痴呆、长期卧床、疼痛、消瘦、依从性差、不耐受被迫体位、交接班不仔细、宣教落实不到位、皮肤潮湿、便盆质量差、剪切力、措施不够得当、警惕性不足、摩擦力、夜间不巡视、患者睡眠关灯、未及时巡视翻身、长期使用尿不湿影响视线、符合评分未悬、评估重视不够、挂警示牌、管理者周末监控不到位等因素。

为预防压疮的发生，采取以下防护措施：1、护士长带领全科护士研究并考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。

2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施，包括减少局部受压、保护患者皮肤、避免摩擦力及剪切力、加强营养、班班交接皮肤情况等。

3、针对高危者对患者及家属进行健康宣教。

4、护士长每天入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。

5、增加高危时间段护理人员，加强对高危病人的监控。