超声引导经皮肾穿刺的临床经验

生国堂剑丛型盘查至！旦笙！鲞塑！塑垦堕！！！型！！瑾，！生理！呈旦Ｑ２。旦生王』盟超声引导经皮肾穿刺的临床经验何立红李燕洪景范叶宁

（广东省中山市小榄人民医院功能科，中山５２８４１５）

·２５７·临床论著

【摘要】目的总结在经皮肾穿刺取石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ，ＰＣＮＬ）中应用超声引导行经皮肾穿刺经验。方法在实时Ｂ超引导下用１８Ｇ穿刺针经皮肾穿刺至肾盏或肾盂４３例，将穿刺针道扩张后建立皮肾工作通道，镜下完成对

肾盂及输尿管上段结石的碎石和取石。结果本组４３例中，。肾穿刺成功率１００％。１例经皮肾穿刺后出血不止改开放手术，建立皮肾工作通道成功率９７．７％（４２／４３）。总的结石取净率为１００％（４２／４２），其中３８例一期取石成功，４例二期取石成功。无大出血及周围器官损伤。术后１个月Ｂ超或ＫＵＢ未见结石残留。结论超声引导经皮肾穿刺成功率高、创伤小、安全、可靠。正确使用超声引导经皮肾穿刺技术是保证能顺利建立皮肾工作通道、完成对上尿路结石ＰＣＮＬ的关键。【关键词】超声引导；经皮肾穿刺；上尿路结石；ＰＣＮＬ中图分类号：Ｒ６９２．４；Ｒ６９３＋．４文献标识：Ａ文章编号：１００９—６６０４（２００７）０３—０２５７—０２

Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｓｔｏｍｙＨｅＬｉｈｏｎｇ，ＬｉＹａｎ，ＨｏｎｇＪｉｎｇｆａｎ，ｅｔａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ

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ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ

经皮肾穿刺取石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ，ＰＣＮＬ）治疗肾盂及输尿管上段结石安全、有效、创伤小¨ｏ。经皮肾穿刺是保证ＰＣＮＬ成功的前提条件¨。。２００３年１０月一２００５年１０月，我们使用实时Ｂ超引导经皮。肾穿刺治疗肾盂及输尿管上段结石４３例，效果满意，现报道如下。１临床资料与方法１．１一般资料本组４３例，男１７例，女２６例。年龄２１～７２岁，平均４２岁。ＫＵＢ、ＩＶＵ和Ｂ超检查显示：肾结石３１例，输尿管上段结石８例，肾及输尿管多发结石４例。左侧２２例，右侧１８例，双侧３例。鹿角状肾结石８例。结石最大径５．０～１０ｃｍ３例，４．Ｏ～４．９ａｍ５例，３．０～３．９ｃｍ１２例，＜３．０ｃｍ２３例。肾积水２９例。肾盂输尿管连接部狭窄２例，患侧肾功能不全３例。曾行开放性手术３例，体外冲击波碎石（ｅｘｔｒａｅｏｒｐｏｒｅａｌｓｈｏｃｋｗａｖｅｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＳＷＬ）５例。

１．２方法采用３．５ＭＨｚ的电子凸阵扫描探头，１８Ｇ穿刺

针１枚，斑马导丝末端呈直线形和呈Ｊ形各１条，双刃式腰部筋膜切开刀１把，肾穿刺扩张器（Ｆ。～Ｆ，：）１套，Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ鞘作为工作通道。持续硬膜外腔阻滞麻醉，先取截石位输尿管逆行插管。转俯卧位，垫高腰枕，使肋间隙尽量拉宽。根据术中需要摇动手术床。根据诊疗计划和肾造瘘术的目的确定穿刺针抵达目标位置，一般定在肾盏、肾盂液性暗区的中心或结石表面。在腋后线与第　万方数据·２５８·主垦煎剑丛登苤查至！旦箜！堂筮！塑曼堕！！尘！塾理！丛！竺！：！：堕！：１

１１肋间、１２肋尖交点确定皮肤穿刺点。将Ｂ超探头对穿刺目标按纵轴和横轴的方向进行扇扫，找到穿刺方向和穿刺深度，同时嘱患者呼吸末屏气。有尿液流出时即达目标，穿刺过程中，可用超声探头按穿刺针的穿刺方向进行扫描，实时监测穿刺针与穿刺目标的关系，帮助调整穿刺方向和深度。通过输尿导管逆行注水形成人工。肾积水可提高穿刺成功率。经穿刺针插入导丝软端５～１０ｃｍ，拔出穿刺针，用腰部切开刀沿导丝置入切开肌肉和筋膜组织，退出切开刀，用肾穿刺扩张器沿导丝按体表到目标位置的深度置入，扩张皮肾通道至Ｆ，。一Ｆ∽顺导丝置入中心导子，使前端抵达目标位置，利用中心导子支撑，使用金属扩张管由细到粗顺序扩张皮肾工作通道，用缝线将其固定在皮肤上。经鞘插入Ｆ。旭。输尿管硬镜，用气压弹道碎石器击碎结石，再将残石钳出或利用脉冲式高压水流冲洗把结石经工作通道冲出体外。肾盂输尿管连接部狭窄可在一期或二期进行气囊扩张。２结果本组４３例中，肾穿刺全部成功。１例经皮。肾穿刺后出血不止改开放手术，建立皮肾工作通道成功率９７．７％（４２／４３）。建立皮肾工作通道４２例的结石总取净率为１００％（４２／４２），其中３８例一期取石成功；３例一期手术后残石较大，１周后经原造瘘管口行二期手术取净；１例脓肾，术野不清，留置肾造瘘管引流１周后再次取石成功。术中无大出血及周围器官损伤。全组术后１个月后复查Ｂ超或ＫＵＢ未发现结石残留；复查ＩＶＵ，２例肾盂输尿管连接部狭窄明显改善，３例患侧肾功能异常者显影正常。３讨论ＰＣＮＬ是在人工建立皮肾工作通道的基础上进行的，准确定位、建立理想的工作通道是顺利完成ＰＣＮＬ的关键口ｏ。超声引导经皮肾穿刺正是为此目的设计的。术前的ｘ线腹部平片、静脉肾输尿管造影、。肾输尿管逆行造影仍然是手术设计的依据。穿刺针抵达的目标位置一般定在肾盏、肾盂液性暗区的中心或结石表面。上盏结石时工作通道在下盏较合适，输尿管上段结石时工作通道在中盏较合适，对于复杂的结石有时需要双工作通道，有时需分期多次手术取石”。。工作通道应从肾背部进入。肾实质、肾盏和肾盂，处理肾盏结石较直接和方便，另外，从肾背部进入可避免损伤肾脏的大血管∞。。肾背面的朝向和腋后线一致，所以腋后线是确定皮肤穿刺点的标志之一。工作通道的方向对于碎石和取石的操作是非常重要的。工作通道从下盏进入，由下向上的角度太大，不利于处理输尿管上段结石，这是因为硬性肾镜通过肾盂较困难，所以虽然多数情况下工作通道从下盏进入，但处理输尿管上段结石时需从中盏进入。上盏结石可以经下盏、肾盂再进入上盏进行操作，但有时上盏狭窄时难以进入，则需将工作通道放在上盏。实际上，皮肤穿刺点上下的位置是受到局限的，这是因为１１肋间以上为胸腔，１２肋以下可能会导致工作通道由下向上的角度过大，１１肋问和１２肋尖端是皮肤穿刺点的选择点，所以皮肤穿刺点宜为腋后线与１ｌ肋间或１２肋尖端的交点。在确定皮肤穿刺点后，将Ｂ超探头对穿刺目标按纵轴和横轴的方向进行扇扫，找到穿刺方向和穿刺深度，抽吸有尿液流出时即达目标。穿刺过程中，可用超声探头按穿刺针的穿刺方向进行扫描，实时监测穿刺针与穿刺目标的关系，帮助调整穿刺方向和深度。另外，通过输尿导管逆行注水形成人工肾积水可提高穿刺成功率。适应证：①各种梗阻性或不明原因的。肾积水；②手术后上尿路梗阻、狭窄、闭锁、感染积脓；③体外冲击波碎石术后石街或肾内残留结石；④多发性肾结石、铸型或鹿角状结石，尤其是经开放手术后的复发性结石；⑤某些情况如盆腔肿瘤压迫、腹膜后纤维化致输尿管梗阻的永久肾造瘘引流¨ｏ。禁忌证：除全身性出血性疾病外，其余无明显绝对禁忌。传统ＰＣＮＬ往往需要术中ｘ线定位才能完成手术，而手术室中ｃ臂ｘ线机的投入及射线对术者和病人的影响，相当程度上限制了该技术在基层医院的临床推广应用¨ｏ。超声引导经皮肾穿刺成功率高、创伤小、安全、可靠。正确使用超声引导经皮肾穿刺技术是保证能顺利建立皮肾工作通道、完成对上尿路结石ＰＣＮＬ的关键。

参考文献１李逊，何朝辉，曾国华，等．ＵＲＬ结合微ＰＣＮＬ治疗严重输尿管石街．临床泌尿外科杂志，２００２，１７：５８７—５８８．２高新，周铁，萧翠兰，等＋单用Ｂ超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术．临床泌尿外科杂志，２００３，１８：１０—１２．３张齐均．经皮肾穿刺造瘘术．见：梅骅，主编．泌尿外科手术学．第２版．北京：人民卫生出版社，１９９６．８７２—８８１．４杨玻，孙卫兵，范治璐．经皮肾穿刺造瘘的临床应用．中国微创外科杂志，２００４，４：１７４—１７５．５李逊，曾国华，吴开俊，等．微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石．临床泌尿外科杂志，２００３，１８：５１６—５１８．６李宝兴，卢振权，罗波，等．微创经皮肾穿刺取石术５２例报告．中国微创外科杂志，２００５，１０：８４７—８４８．（收稿日期：２００５—１２—０５）（修回日期：２００６—０３—１６）（责任编辑：王惠群）