2018ICU后综合征

2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。

上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。

重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。

因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。

近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。

鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。

带你认识 ICUICU的基本知识普通大众对于医院ICU的感觉是神秘的，对ICU了解甚少。

ICU病房中集中的病人都是病情较为严重的，医护人员对重症病人进行统一治疗、护理，ICU病房患者处于死亡的边缘，如果不能及时进行有效的干预治疗，会导致病情的持续恶化，严重的还会丧失生命，因此医护人员应该高度注意ICU患者的生命健康状况。

另外，患者的接受严密监护和科学治疗后，身体的各项生理指标会有不同程度的好转，ICU患者通常器官均有严重的损伤，患者经过大型手术后虽然身体情况达不到危重水平，但是一段时间后，有一定的概率身体器官会衰竭。

医护人员应该时刻评估患者的身体状况，减少病情持续恶化的概率，医护人员记录当前患者的各项生理指标，在监护过程中如果发现指标恶化，患者的器官也可能受到损伤，医护人员应根据患者目前的状态制定相应的治疗方案[1]。

另外，邀请医院内、外相应领域的专家对医护人员进行细致的培训，建立一套抢救的治疗体系，进一步巩固医护人员的抢救知识。

护士对患者进行全面的监护，重症病房中的医疗器械及其精密，因此价格也十分高，普通病房中医疗器械达不到ICU病房中的水平，ICU患者经过高精密医疗器械的治疗，患者的生命得到了较大程度的保障，有更高的几率保证生命健康[2]。

很多人对ICU病房存在一定的误解，他们认为ICU病房中的病人没有家人陪护会阻碍病人病情的发展，并且他们认为限制探望病人的次数也并不符合情理，而ICU病房中禁止家人陪护及限制探望次数的原因是重症患者的身体十分的虚弱，患者免疫能力此时是极其低下的，家属会将病菌带到ICU病房中，大大增加了患者感染的概率，因此应该减少家属探望的次数，并且应该缩短探望时间，尽最大可能降低患者感染概率[3]。

此外，对大多数患者的心电监护是必不可少的，大部分患者需要插入引流管，病人的情绪会因此变得起伏较大，希望去除掉各种引流管，如果患者肢体动作较多也会干扰监测数据的不准确，不利于患者生命健康安全，合理的约束治疗会提高患者的恢复速度。

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。

早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。

为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。

1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。

由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。

6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。

ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）2018SCCM临床实践指南：ICU内成人患者疼痛，躁动／镇静，谵妄，固定以及睡眠中断的管理20182018年疼痛Pain、躁动/镇静Agitation/Sedation、谵妄Delirium、制动Immobility及睡眠紊乱Sleep Disruption指南发布，简称PADIS。

该指南在Critical Care Medicine杂志第九期中亮相。

距离2013年的iPAD指南发布已有五年。

在此期间，临床实践发生了哪些变化？2018年9月Critical Care Medicine杂志刊登《ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍的预防和管理的临床实践指南（PADIS）》。

本指南分为五个部分，共37个推荐（通过PICO原则进行构建的问题，即人群、干预措施、对照措施和结局）；两个未分级的良好实践声明（来源于可操作的PICO问题，这些问题不明确，干预措施利大于弊但无直接的证据支持）；以及32个未分级的声明（来源于不可操作的、描述性的问题）。

疼痛疼痛的管理复杂，疼痛性质因人而异（例如，急性、慢性、慢性疼痛急性发作），来源不同（例如，躯体、内脏以及神经病理性疼痛），并且患者有各自的感知和不同的疼痛耐受。

鉴于危重患者存在包括沟通受损、神志改变、机械通气、手术以及使用有创监测、睡眠障碍和制动/非制动状态的特征，其疼痛评估和管理的统一尤其重要。

在本部分中，该指南包括了与成人危重患者疼痛相关的三个可操作的问题和两个描述性问题。

较iPAD的指南增加了以下内容：(一)危险因素: 患者心理、人口学特征（年轻、一个或多个合并症以及手术史）等因素影响静息疼痛；操作疼痛强度、操作类型、潜在的手术或创伤诊断、人口学特征等因素在临床操作时影响疼痛。

(二)疼痛评估：常规疼痛评估是有效疼痛管理的前提。

能够沟通的患者可以自我评估疼痛，数字评定量表（NRS）（0-10分），其有效且简单易行。

重症监护室患者ICU综合症发生影响因素及护理对策中国人民解放军32278部队 810000【摘要】目的：探讨重症监护室患者ICU综合征发生影响因素及护理对策。

方法：取重症监护室患者共60例，均施行综合护理干预，评估患者ICU综合征总发生率。

结果：①60例患者中，共出现ICU综合征20例，总发生率为33.3%。

②回顾性分析过程中，可知年龄、医患沟通差、自费及家庭收入等因素，是引起ICU综合征的独立因素，数据比较有意义（P＜0.05）。

结论：针对重症监护室患者，以影响因素为前提的综合护理干预措施，可有效预防ICU综合征，增强机体生存质量，促进疾病恢复。

【关键词】重症监护室；ICU综合征；影响因素；护理对策重症监护室是危重患者24h治疗科室，涵盖诸多现代化急救设备和治疗仪器、专业化医务人员，可对患者施行连续性和科学性服务，以便可及时把控患者病情进展，降低死亡率。

但在此过程中，由于诸多因素的限制，使患者极易出现心理、精神等诸多层面障碍，如ICU综合征，阻碍疾病治疗和恢复[12]。

取重症监护室患者共60例，报告如下：1.资料与方法1.1基本资料取重症监护室患者共60例，研究时间为2019年2月-2020年6月。

入选原则：年龄超过18周岁，神志清楚，ICU住院时间超过24h；对本研究知情同意。

剔除原则：慢性痴呆者、智力低下者；精神障碍者；ICU住院时间≥2周。

1.2方法详细整理患者相关信息资料，再联合统计学软件做好处理，明确ICU综合征影响因素，再提出针对性整改措施。

1.3统计学方法通过统计软件SPSS 22.0，对本研究数据进行汇总处理。

计量资料用表示，组间数据采用检验；计数资料用表示，组间数据采用检验。

P＜0.05证明数据比较有意义。

2、结果2.1 ICU综合征总发生率60例患者中，共出现ICU综合征20例，总发生率为33.3%。

2.2 单因素分析通过和未发生ICU综合征患者间的对比，年龄、文化程度低下、家庭收入和医患沟通差、自费等因素和ICU综合征密切相关，详见表1。

ICU患者身体约束相关影响因素分析张会锦;侯春怡;黄小群;何军;陈少君;唐媚【摘要】目的:调查ICU患者身体约束情况,分析影响因素.方法:采用横断面调查,收集广东省14所三甲综合性医院259例ICU成年患者的年龄、性别、意识、镇静药物使用、依赖性、管道等信息.结果:259例患者中,使用身体约束126例(48.6％).患者年龄、镇静药物使用、独立等级及Ⅰ类管道在多因素回归分析中有统计学意义(P<0.05).结论:镇静药物使用是影响ICU患者使用身体约束的一个独立危险因素,而患者年龄越小、依赖性越高,其身体约束风险越低,并且患者停留Ⅰ类管道如气管插管等,并不是影响身体约束使用的高危因素.【期刊名称】《齐鲁护理杂志》【年(卷),期】2018(024)022【总页数】3页(P52-54)【关键词】身体约束;ICU患者;镇静药物;危险因素【作者】张会锦;侯春怡;黄小群;何军;陈少君;唐媚【作者单位】广州医科大学附属第一医院广东广州510120;广州医科大学附属第一医院广东广州510120;广州医科大学附属第一医院广东广州510120;南方医科大学顺德医院;南方医科大学珠江医院;北大深圳医院【正文语种】中文【中图分类】R473.6身体约束在医疗系统护理使用中十分常见，特别是重症监护病房，身体约束已经作为一种常见医疗辅助措施，临床上用于预防患者坠床、拔除管道，或在患者躁动时防止其自伤或伤及他人[1]。

目前，医疗领域多引用美国医疗财政管理局对于身体约束的定义为使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体[2]。

身体约束在不同国家的使用有巨大差异，即使同一国家的不同医院也存在巨大的差异[3]。

国内尚缺乏关于身体约束使用的大规模调查，但已有文献显示身体约束在我国ICU的使用比较普遍。

朱胜春等[2]通过对某医院ICU身体约束使用率的调查发现，1次或以上身体约束的使用率为39.04%，全身麻醉未醒者占41.13%，气管插管者占73.76%，神经外科患者占46.81%。

Journal of Colorectal & Anal SurgeryBarthel 指数评分显著比单一组高（P ＜0.05）。

见表1：表1 两组下肢运动功能相比n ＝49，分Barthel 指数 组别训练前 训练后 单一组 43.91±7.11 50.87±8.12 联合组 43.18±7.29 61.19±8.11 t 0.502 6.295 P 0.617 0.001 2.2两组肢体运动功能相比 训练前两组Fugl-Meyer 评分相比较无差异（P ＞0.05），训练后联合组Fugl-Meyer 评分显著高于单一组（P ＜0.05）。

见表2： 表2 两组肢体运动功能相比 n ＝49，分 Fugl-Meyer 组别训练前 训练后 单一组 44.02±10.18 69.12±14.02 联合组 44.39±10.09 78.19±15.11 t 0.181 3.080表2 （续）P 0.857 0.003 3 讨论脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，有较高的致残和致死率，即使患者被救治成功，也会留下不同程度的偏瘫等后遗症，会导致步态不稳，容易发生膝过伸等情况。

本研究得出训练后联合组下肢运动功能和肢体运动功能评分均高于单一组（P ＜0.05）。

康复训练通过指导患者做关节的牵张和压缩训练、屈膝、站立、膝关节控制等训练能够有助于恢复脑卒中患者后中枢神经系统的结构和功能代偿，能够使平衡功能得到改善，但是康复训练的过程比较缓慢，并且单一的康复训练效果也不是太明显[4]。

康复踏车上做四肢联动训练能够模拟正常的行走步态，对患者协调性进行训练，还能够提升腰背部的肌力，使躯干更稳定，有助于肢体功能的恢复[5]。

并且康复踏车训练时前方还有显示屏，能够记录患者在训练过程中的各种信息，医师可以依照信息对患者的训练进行不断的调整，保证训练更安全。