美国妇产科医师学会及美国生殖医学会“与年龄相关的女性生育力减退共识”解读

辅助生殖技术临床关键性指标质量管理专家共识一、背景与目的辅助生殖技术（Assisted Reproductive Technology，ART）是指通过医学手段帮助不育症患者实现妊娠的技术。

随着ART技术的不断发展与普及，如何提高临床妊娠率、降低胚胎移植失败率以及提高胚胎质量成为临床医生关注的焦点。

本专家共识旨在梳理和总结辅助生殖技术临床关键性指标，为临床医生提供质量管理的参考依据。

二、临床关键性指标1. 女方年龄：女方年龄是影响ART结局的重要因素，随着年龄的增加，妊娠率逐渐下降。

临床医生应根据女方年龄制定合适的治疗方案。

2. 基础内分泌水平：基础内分泌水平反映了患者的卵巢功能，包括促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌激素（E2）和孕酮（P）等。

正常的基础内分泌水平有助于提高ART结局。

3. 卵巢储备功能：卵巢储备功能评估包括抗米勒氏管激素（AMH）水平、窦卵泡计数（AFC）等。

卵巢储备功能良好者，ART妊娠率较高。

4. 子宫内膜厚度与形态：子宫内膜厚度与形态是胚胎着床的重要条件。

临床医生应关注患者子宫内膜状况，必要时进行内膜调理。

5. 男方精子质量：男方精子质量是影响ART结局的重要因素。

精子密度、活动率、形态正常率等指标对妊娠率具有显著影响。

6. 胚胎质量：胚胎质量评估包括胚胎形态、发育速率、囊胚腔大小等。

优质胚胎移植可提高妊娠率。

7. 移植策略：移植策略包括胚胎移植数目、移植时间、移植方式等。

合理选择移植策略对提高妊娠率具有重要意义。

8. 实验室技术：实验室技术是ART成功的关键。

包括卵母细胞采集、培养、授精、胚胎培养、胚胎移植等环节。

临床医生应关注实验室技术质量，确保ART结局。

9. 临床并发症：关注患者是否存在输卵管积水、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等并发症，及时进行干预治疗。

10. 心理因素：患者心理状况对ART结局具有显著影响。

临床医生应关注患者心理状况，提供心理支持。

卵巢储备功能减退针灸诊疗专家共识小组〔收稿日期〕2023-09-04〔基金项目〕国家重点研发计划项目(2019YFC1709104)。

〔摘要〕卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR )是严重影响女性生殖健康及生育能力的一类妇科疾病,以卵母细胞数量减少和质量下降为主要特征。

针灸治疗DOR 有一定的优势,近年来,针灸诊疗DOR 的整体水平在不断提升,体现在对疾病的认识不断深入、中医辨病辨证不断优化、针灸治疗方法多样化以及治疗时机精准化等方面。

因此,集结针灸及妇科领域专家,以德尔菲问卷调查的形式,基于专家的临床诊疗经验,对针灸干预DOR 患者的方案进行调查和整理,制定DOR 针灸诊疗共识,以进一步提高DOR 的临床疗效,推广针灸应用。

〔关键词〕卵巢储备功能减退;针灸;诊疗共识;治疗方案;德尔菲问卷调查〔中图分类号〕R246〔文献标志码〕A〔文章编号〕doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.013Expert consensus on acupuncture and moxibustion diagnosis andtreatment for diminished ovarian reserveExpert Consensus Group on A cupuncture and Moxibustion Diagnosis and Treatment forDiminished Ovarian Reserve〔Abstract 〕Diminished ovarian reserve (DOR)is a kind of gynecological disease that seriously affects women's reproductivehealth and fertility,mainly characterized by a decrease in the number and quality of oocytes.Acupuncture and moxibustion has certain advantages in treating DOR.In recent years,the overall level of acupuncture and moxibustion diagnosis and treatment for DOR has been improving continuously,reflected in the deepening understanding of the disease,the continuous optimization of TCM pattern differentiation,the diversification of acupuncture and moxibustion treatment methods,and the precision of treatment timing.Therefore,we gathered experts in acupuncture and moxibustion as well as in gynecology to conduct a survey and collation of acupuncture and moxibustion intervention programs for patients with DOR in the form of Delphi questionnaire,based on the clinical diagnosis and treatment experience of those experts.Thus,a consensus of acupuncture and moxibustion diagnosis and treatment for DOR has been formulated to further improve the clinical efficacy of DOR treatment and promote the application ofacupuncture and moxibustion.〔Keywords 〕diminished ovarian reserve;acupuncture and moxibustion;consensus on diagnosis and treatment;diagnosisand treatment plan;Delphi questionnaire卵巢储备功能减退针灸诊疗专家共识卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)是指女性提早出现卵细胞数量和质量下降,主要表现为抗米勒管激素下降、卵泡数量和质量下降以及性激素水平的波动,对女性的生育产生严重影响[1]。

·短篇论著·探讨西藏高海拔地区女性卵巢储备功能与生育力相关因素的研究张海琴　迟鸿雁＃　黄宁　卓嘎　迟洪滨基金项目：西藏自治区自然科学基金（ＸＺ２０１７ＺＲ ０２８）作者单位：８５００００拉萨，西藏自治区人民医院妇产科（张海琴，卓嘎）；１５００８６，哈尔滨医科大学附属第二医院（迟鸿雁）；１００１９１，北京大学第三医院妇产科生殖医学中心（黄宁，迟洪滨）＃迟鸿雁为共同第一作者通讯作者：迟洪滨（ｃｈｉｈｂ＠１６３ ｃｏｍ）【摘要】　目的　了解西藏地区影响女性卵巢功能及生育力的相关因素。

方法收集２０１８年６月—２０１９年６月在西藏自治区人民医院就诊的１０５例不孕症女性患者，采集其基础数据；根据年龄分成四组，依次是≤３０岁组、３０＜～≤３５岁组、３５＜～≤４０岁组及＞４０岁组；于月经第２～４天采静脉血，通过ＥＬＩＳＡ的方法检测基础性激素、抗缪勒管激素（ＡＭＨ）、以及游离甲状腺素（ＦＴ４）、促甲状腺素（ＴＳＨ）等；通过彩超计算窦卵泡数（ＡＦＣ），来综合评价卵巢功能及生育力。

结果年龄３５＜～≤４０岁组和＞４０岁组女性的ＡＭＨ和ＡＦＣ的水平均显著低于≤３０岁组和３０＜～≤３５岁组女性，有统计学差异；＞４０岁组女性的睾酮（Ｔ）水平显著低于≤３０岁组和３０＜～≤３５岁组的女性，有统计学差异；＞４０岁组女性的促卵泡生成素（ＦＳＨ）显著高于其他三组，有统计学差异。

年龄大于３５岁的两组女性与≤３５岁的两组女性相比，不孕年限显著增加，年龄是不孕年限的独立影响因素。

结论西藏高原女性的卵巢储备功能随年龄增长不断下降，３５岁以上女性的卵巢功能明显减退，不孕年限增长，其生育力显著下降，年龄是高原女性不孕年限的独立影响因素，而ＡＭＨ、ＡＦＣ、甲功与不孕年限不存在显著相关性，建议西藏高海拔地区女性尽早在３５岁前完成生育。

【关键词】　西藏；　卵巢功能；　生育力；　影响因素【中图分类号】　Ｒ７１；Ｒ１６ 生育力是指生育后代的能力，卵巢储备是指卵巢内可募集的卵泡的数量和质量，卵巢储备功能可以很好的反映生育力，卵巢储备受年龄、ＢＭＩ、环境、疾病等多种因素的影响［１］。

自然流产诊治中国专家共识（2020年完整版）自然流产（spontaneous abortion，SA）是妇产科最常见的妊娠并发症之一。

育龄期女性发生1次SA的风险为10%左右。

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）的发生率为1%～5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。

曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。

如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。

RSA的规范性诊治已成为生殖健康领域亟待解决的重要问题。

由于RSA 病因复杂且异质性强，加之患者缺乏特异性临床表现，缺乏有循证医学证据的诊疗措施，多数从业人员未接受过生殖免疫领域的基础理论和临床技能的专业培训，导致过度诊断、过度治疗、超适应证用药等现象普遍存在。

为进一步规范SA尤其是RSA的诊治，本刊组织了多学科包括妇产科学、生殖免疫学、生殖医学、风湿免疫病学以及循证医学专家，根据2008年、2016年中国发布的RSA诊治共识、2011年英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstericians and Gynaecology，RCOG）、2012年美国生殖医学学会（the American Society for Reproductive Medicine，ASRM）、2017年欧洲人类生殖与胚胎学学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）发布的RSA诊治最新指南，结合目前我国RSA的防治现状以及国内外最新研究证据和进展，讨论并制定本共识，旨在为临床医师在SA和RSA的诊疗实践中做出合理决策提供参考。

本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。

1 SA的定义SA通常是指一定妊娠孕周前的妊娠过程失败，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎发育逐渐停止、胚胎或胎儿死亡以及胚胎及其附属物排出等表现。

生殖医学的现状和发展趋势随着社会的发展和科技的进步，生殖医学的研究和应用得到了广泛关注和重视。

生殖医学旨在解决人类在生殖方面的问题，为不孕不育夫妇提供治疗和辅助生育手段，使他们实现生育愿望。

本文将探讨生殖医学的现状和发展趋势。

一、生殖医学的现状1. 不孕不育问题随着社会经济发展和环境污染的加剧，不孕不育问题的发生率逐渐增高。

根据世界卫生组织的数据显示，全球有1/6的夫妇存在着不孕不育的问题。

在中国，不孕不育的夫妇已经超过1亿。

不孕不育问题无疑给夫妻的身心健康带来了很大的困扰。

2. 生育年龄延迟随着女性的社会地位的提高和职业上的追求，很多女性延迟了生育的时间。

但是，女性的生殖功能是有限的，一旦错过了适宜的生育年龄，就会影响到夫妻的生育计划。

因此，一些年龄较大的女性想要生育时，往往需要通过辅助生殖技术来实现。

3. 科技手段的丰富随着先进的科学技术的应用，生殖医学的研究和治疗越来越多，手段和科技手段也越来越丰富和多样化。

人类已经可以通过试管婴儿、人工授精、卵子冷冻等手段来帮助不孕不育夫妇实现生育愿望。

二、生殖医学的发展趋势1. 社会需求的增加随着不孕不育夫妇的增多，夫妻们对生殖技术的需求将会不断增加。

因此，生殖医学的发展趋势将会随着社会需求的增加而不断壮大。

2. 科技手段的创新随着科学技术的不断创新和发展，生殖医学的手段和技术也将会不断的升级和更新。

新的手段使人们更容易实现生育愿望，并且会更加安全和健康。

3. 观念的变化随着社会的发展和文化的传承，人们的生育观念也在逐渐改变。

人们逐渐认识到，生育不仅仅是个人和家庭的问题，更是关系到国家和人类的未来。

因此，人们在面对不孕不育的问题时，也会更加容易接受辅助生殖技术，并且不再刻板化的认为自己不能生育就是不幸的事。

4. 法律法规的完善随着生殖医学的不断发展，对于治疗的方法和技术的规范也越来越重要。

因此，各国政府和机构逐渐加强对生殖医学法规的制定和实施，力图使生殖医学的治疗更加规范和科学。

dhea有“坑”！吃dhea会例假不正常吗？dhea可否改善卵巢功能？吃dhea会例假不正常吗？dhea可否改善卵巢功能？吃dhea会例假不正常吗？dhea可否改善卵巢功能？DHEA可能会影响月经。

DHEA的生物学功能是一种激素缓冲液，使用这种药物后，女性的流产率将降低，卵巢也将变得更健康。

因此，提高妊娠成功率具有重要意义。

但是，这种药物对人体也有一些影响。

作为一种激素缓冲液，对女性激素有影响，并可能导致月经不调。

因此，女性应尽量避免使用DHEA。

（dhea有“坑”吃dhea会例假不正常吗？dhea可否改善卵巢功能？）DHEA的局限性与不安全性DHEA的局限性，不同人种使用的量化标准难以控制DHEA虽然可以影响人体激素，但是量化标准不同体质不同人种也是有差异的，使用需谨慎。

2010年欧洲、美国新研究出了DHEA的衍生物DHEA AMH，法国提出了更具说服力的研究报告，DHEA AMH被验证即补充了DHEA，又预防了DHEA产生的基因变异，还对卵巢、卵泡、卵子的质量提升等有显著作用。

自此以通过安全的方式解决女性因内源性、外源性问题影响生育为基础，美国内分泌学会联合美国妇产科医师学会、美国生殖医学学会、欧洲内分泌学会和国际绝经学会共同任命一个工作小组，重新评估已发表的关于影响生育各种因素，并发出了复合备孕修复因子DHEA AMH治疗指南。

DHEA AMH意义解析:DHEA 平衡受孕前母体的激素水平,AMH增加卵子的储备功能。

这也就是大家为什么发现之前的北美、欧洲所有的DHEA，北美、欧洲下架了的原因。

DHEA AMH全面替代DHEA。

2000年欧盟最先提出，除了药物，要在植物萃取方面帮助女性健康的自然妊娠和试管。

随后美国也提出，将和欧盟一同研究如何辅助试管和自然孕育。

美国内分泌学会联合美国妇产科医师学会等组织共同任命一个工作小组，从多维度、多系统——考虑女性自然妊娠和试管成功及胚胎质量的问题，发出了复合备孕修复因子DHEA AMH治疗指南。

《复发性流产诊治的专家共识》解读关于复发性流产（RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；我国大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。

RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。

为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。

临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产。

发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。

RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。

RSA的病因十分复杂，主要包括遗传、免疫、血栓前状态、内分泌、解剖、感染、孕妇的全身性疾病及环境心理因素等。

下面让我们一起来学习引起复发性流产的常见原因。

①遗传染色体因素：流产孕周越小染色体因素可能性越大，如果是妊娠7周左右的胎停，那么染色体因素会占到一半左右，多数是胚胎染色体偶发错误，夫妻双方染色体多数正常。

但是如有2次及以上胎停，国内外指南均推荐查绒毛染色体及夫妻双方染色体，因为胚胎的染色体是夫妻双方各给一半，如某一方染色体异常将导致胚胎染色体异常机率大幅增加，有可能某一方染色体结构异常。

②免疫因素：据统计我国复发性流产患者免疫功能紊乱占第二位原因，包括自身免疫型异常及同种免疫型异常两种。

如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等异常；自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、T、B淋巴细胞异常等均与流产相关。

有研究报道如未经治疗者再次妊娠的活产率可降低至10%。

③血栓前状态：包括先天性和获得性两种类型，孕期血液高凝状态使子宫胎盘易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘血液供应下降胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良而流产。