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肺癌第9版TNM分期解读（完整版）一、TNM分期的历史沿革及数据来源1997年，国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）成立了分期及预后因素委员会，整体负责肺癌的分期工作。
从委员会成立至今，分期工作共经历了3个阶段，第1阶段，该分期委员会首先收集了从1990—2000年，来自20个国家共计100869例患者的数据，并递交给癌症研究及生物分析委员会进行全面分析，形成修改TNM分期的初步意见并被国际抗癌联盟和美国癌症联合会采纳，形成第7版肺癌TNM分期。
同时，为了对淋巴结转移状态的评估进行统一，IASLC在2009年还制定了淋巴结图谱，对不同解剖位置的淋巴结进行详细定义，以方便后续数据的标准化采集。
在第2阶段，IASLC收集了1999—2010年间，来自16个国家共94708例患者的数据并进行分析，从而成为第8版肺癌TNM分期修改的依据，第8版分期主要强调了肿瘤长径及转移范围对预后的影响。
第8版TNM分期于2017年开始应用至今。
第8版TNM分期公布后，IASLC开始了第3阶段准备并着手数据收集，为第9版更新做准备，此次最重要的变化是分期委员会开始收集并评估分子标志物对预后的影响，并考虑将分子标志物纳入分期的可能性。
本次数据库共纳入来自25个国家、75家中心共计124581例患者，其中，18.9%的患者通过电子数据采集系统录入。
纳入本次分析的数据中，亚裔患者占比首次超过欧洲患者，比例达到56%，远高于欧洲患者的25%，此外，中东及非洲患者首次实现零的突破，占数据来源的0.1%。
剔除病理不明确、生存数据不完善、分期不确定的患者后，最后，共计87043例患者纳入分析及验证（神经内分泌肿瘤及非小细胞肺患者分别纳入8045例和73197例）；就治疗方式而言，47%的患者仅接受手术治疗，手术为最常见的治疗手段。
NCCN指南I肾细胞癌靶向治疗推荐2024肾细胞癌是男性和女性最常见的十大癌症之一。
据估计，2018年在美国将有约65340人被诊断为肾细胞癌，14970人将死于肾细胞癌。
肾细胞癌(RCC)约占所有新诊断癌症的 3.8%,男性的发生风险高于女性。
中位诊断年龄为64岁。
肾细胞癌在45岁以下的人群中并不常见。
约3%至5%的肾细胞癌与遗传性基因疾病有关。
局部肾细胞癌可以通过手术治疗，而转移性肾癌对常规化疗无效。
在过去的十年中，转移性肾癌的靶向治疗取得了进展，靶向药物如索拉非尼，舒尼替尼,贝伐单抗,帕嘤帕尼等,抑制VEGF及其受体。
这些药物阻止了新血管的生长。
有研究发现VEGF/VEGFR信号通路在RCC发展中发挥至关重要的作用。
已发现多个靶点，如VEGF配体和其受体VEGFR-I/2/3,且目前是肾透明细胞癌的标准靶点。
肾细胞癌靶向治疗药物酪氨酸激酶抑制剂和VEGF抗体广泛应用于肾细胞癌的一线和二线治疗。
至今，已有9种药物获FDA批准用于晚期RCC的一线或序贯治疗，分别是舒尼替尼(SUnitinib)、索拉非尼(SOQfenib)、帕嗖帕尼(PaZOPanib)、阿昔替尼(axitinib)、替西罗莫司(temsiro1imus)、依维莫司(evero1imus)、贝伐珠单抗+干扰素、卡博替尼（cabozantinib）、乐伐替尼（IenVatinib）。
最新NCCN指南靶向药物推荐舒尼替尼NCCN推荐舒尼替尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗（优先1索拉非尼NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗帕嘤帕尼NCCN推荐帕嘤帕尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐帕嗖帕尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。
回顾据估计美国2009年有57,760例新诊断病例，约12,980例死亡。
肾细胞癌（RCC）占所有恶性肿瘤的2-3％，诊断时中位年龄为65岁。
在过去的65年间，RCC发病率年增长2%。
发病率增长的原因不明。
肾脏肿瘤约90%为RCC，其中85％为透明细胞癌。
其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管肾癌。
集合管癌占肾癌不到1％。
髓样肾癌是集合管癌的亚型，最早被描述于镰状细胞阳性患者。
骨扫描不是常规检查项目，除非合并有碱性磷酸酶升高或存在骨痛。
病史或查体怀疑脑转移时行脑CT或核磁。
PET不是初始评估的常规检查。
细针穿刺活检对于初始诊断有一定意义，可适用于特定患者。
吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。
肾癌有一些为遗传类型，最常见为von Hippel-Lindau病（VHL），是由VHL基因突变引起的透明细胞癌。
初始治疗和分期CT引导下细针穿刺肾活检及其它易活检部位，或减瘤性肾切除手术都可用于RCC的诊断。
某些转移性患者行减瘤性肾切除术可明确诊断。
17个不同地域在1996-2003年间的统计资料显示肾癌5年总体生存率为65.5%。
5年生存率最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。
肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。
外科手术是局限性RCC的唯一有效治疗手段，术式可选择根治性肾切除或保肾术。
根治性肾切除包括肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结和同侧肾上腺的切除。
淋巴结切除并非治疗目的而是提供预后信息，因所有淋巴结受累的患者尽管行淋巴结切除，但随后常出现复发或远处初始评价和分期典型的RCC表现为肾脏可疑肿块，通常为CT等影像学所发现。
由肾肾癌完全切除患者的随访应包括腹部CT，在术后约4-6月时进行作为基线，以后视情况而定。
患者须定期随访，每次随访包括病史和查体，胸片，生化（血尿素氮，血肌酐，血钙，LDH和肝功等）。
转移。
同侧肾上腺切除限于肾上极巨大病变和/或CT肾上腺异常的患者。
改良R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统的临床应用价值徐建兵;康新立;王为服;王飞【摘要】目的探讨改良R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统的临床应用价值.方法回顾性分析2009年10月至2014年12月海南省人民医院泌尿外科收治的122例肾肿瘤患者的影像学资料和手术方案.依据术前CT,由二位泌尿外科医师按改良系统标准独立评分,其中1例在两周后再次评分.验证系统在同一观察者及不同观察者中的稳定性,并分析改良系统与手术方案选择的关系.结果同一观察者对直径、外凸率、与肾窦距离、与集合系统距离、纵向位置、侧别、肾动脉数、侵犯肾蒂血管与否、改良系统复杂度一致性的Kappa值分别为0.876、0.541、0.633、0.680、0.812、0.560、0.757、0.827、0.772.不同观察者一致性的Kendall值分别为0.886、0.537、0.430、0.449、0.772、0.202、0.440、0.731、0.681.122例肾肿瘤患者中28例行开放性肾切除术、51例腹腔镜肾切除术、4例行开放性部分切除术、39例行腹腔镜部分切除术,改良系统与术式选择显著相关(P<0.05).结论改良R.E.N.A.L.评分系统具有较好的稳定性,并能指导肾肿瘤手术方式的选择.%Objective To investigate the clinical application value of the modified R.E.N.A.L. nephrometry scoring system. Methods The clinical data (imaging data and operation plan) of 122 patients of renal tumor in Depart-ment of Urology, People's Hospital of Hainan Province from Oct. 2009 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed. Ac-cording to preoperative CT, the patients were scored by two urologists independently according to the modified system, and one of the patients was scored again after two weeks. The stability of the system was verified in the same urologist and different urologists, and the relationship between the modified system andselection of surgical treatment was ana-lyzed. Results In the same urologist, the kappa values for diameter, outer convex rate, distance with the renal sinus, dis-tance with collection system, longitudinal position, side, number of renal arteries, whether violate renal pedicle vessels or not, consistencyof complex degree of modified system were 0.876, 0.541, 0.633, 0.680,0.812, 0.560, 0.757, 0.827, 0.772, respectively. In different urologists, the Kendall values were 0.886, 0.537, 0.430, 0.449, 0.772, 0.202, 0.440, 0.731, 0.681, respectively. Among the 122 patients, there were 28 cases of open-nephrectomy, 51 cases of laparoscopic nephrectomy, 4 cases of open-partial cystectomy, and 39 cases of laparoscopic partial cystectomy. Modified system and selection of surgical treatment were significantly related (P<0.05). Conclusion The modified R.E.N.A.L. nephrometry scoring system has good stability, and can guide the selection of surgical methods of renal tumors.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2016(027)007【总页数】3页(P1099-1101)【关键词】R.E.N.A.L肾肿瘤评分系统;改良;应用【作者】徐建兵;康新立;王为服;王飞【作者单位】南华大学,湖南衡阳 421001;海南省人民医院泌尿外科,海南海口570311;海南省人民医院泌尿外科,海南海口 570311;海南省人民医院泌尿外科,海南海口 570311;海南省人民医院泌尿外科,海南海口 570311【正文语种】中文【中图分类】R737.11R.E.N.A.L肾肿瘤评分系统(RNS)是第一个被用于量化肾肿瘤解剖特征的系统，主要内容包括肿瘤最大径、外凸/内生率、肿瘤最深处与肾窦或集合系统的关系、沿肾脏纵轴位置四个量化评分项及肿瘤位于肾脏腹侧/背侧、与肾蒂血管的关系两个描述项。
解读2009版NCCN肾癌指南作者：马建辉中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 2009-5-12 10:01:19 点击：42 次【大中小】《美国国家综合癌症网络（NCCN）肾癌临床实践指南》（以下简称《指南》）强调在肾癌的诊治过程中加强多学科间的合作。
《指南》每年不断更新，旨在传递有关肾癌方面最新、最优的诊治信息，指导医生采用最佳的临床决策，提高对肾癌的诊治水平。
本文对《指南》V.1.2009版指南的更新概要、诊治流程图、手术治疗原则、预后不良因素、分期和讨论等6个部分进行解读，供大家临床应用时参考。
解读1 更新概要《指南》V.1.2009版较2008版做了6项更新：①增加了“如果有临床指征，可考虑行穿刺活检”。
②将“移行细胞癌”一词改为“尿路上皮癌”。
③在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者一线治疗方案中，增加了“temsirolimus可用于治疗低、中危转移性肾癌（2B类证据）”的脚注。
④在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者一线治疗方案中，将贝伐单抗+IFN-α方案由2A类证据修改为1类证据。
⑤在以透明细胞为主型的复发或不能手术切除的Ⅳ期肾癌患者的后续治疗方案中，将低剂量IL-2±IFN-α方案由2B类证据修改为3类证据。
⑥手术治疗原则中增加了一条新内容：“截至目前，某些专家认为物理消融（如冷冻或射频消融）的方法是治疗某些肿瘤体积较小的肾癌患者又一选择。
但尚缺乏与外科手术（开放或腹腔镜下根治性肾切除术或保留肾单位手术）的大规模随机对照研究的证据”。
解读2 诊治流程图简要描绘了对肾癌患者需要进行的初步检查和分期、依据临床分期推荐的主要治疗方法、治疗后的随诊方法，以及对晚期肾癌或治疗后出现复发或转移的患者依据病理分型推荐的一线和二线治疗方案的流程，便于读者按临床医生的病情查找具体的诊治方案。
鉴于目前对晚期肾癌的内科治疗效果并不十分理想，NCCN认为所有肿瘤患者均有可能在临床试验中获益，因此，在晚期肾癌一线或二线治疗方案中，首推的都是积极鼓励患者参加临床试验研究。
解读3 手术治疗原则强调可选择适当的患者实施保留肾单位手术和保留同侧肾上腺的根治性肾切除手术；强调对肾癌伴有下腔静脉瘤栓的患者应由特殊医疗团队治疗。
淋巴结清扫并不具有治疗意义，但能提供重要的预后信息。
解读4 预后不良因素在通用的美国纽约纪念Sloan-Kettering 癌症中心转移性肾癌危险分级系统（MSKCC 评分，也称为Motzer评分）基础上（乳酸脱氢酶水平＞正常水平上限的1.5倍、血红蛋白＜正常水平下限、校正后血钙水平＞10 mg/dL、初始诊断到开始全身治疗的时间间隔<1年、Karnofsky体力状态评分≤70 ），增加了转移的器官数目≥2个也为预后不良因素，没有任何危险因素的患者被归为低危转移性肾癌，有1~2项危险因素的患者被归为中危转移性肾癌，将拥有≥3项危险因素的患者被归为高危转移性肾癌。
解读5 分期推荐采用2002年美国癌症联合委员会（AJCC）制订的TNM分期。
特别注明通常至少需要检测8枚淋巴结用于病理评估N分期，而单侧或双侧淋巴结转移不影响N分期。
解读6 讨论概要简要介绍了美国肾癌的流行病学特点。
吸烟和肥胖是肾癌发生的危险因素，同时也强调了某些基因异常是遗传性肾癌的病因。
肾癌患者的5年生存率为65.5%。
影响5年生存率最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结转移和远处转移。
初步检查和分期简要地描述了肾癌患者的症状和体征的特点，强调要细致地进行体格检查，特别要注意是否有锁骨上淋巴结肿大、腹部肿块、下肢水肿、精索静脉曲张或皮下结节。
推荐的实验室检查包括全血细胞计数、全套代谢指标（包括血清钙、肝功能检查、乳酸脱氢酶及血清肌酐）检查、凝血功能和尿液分析。
推荐应用腹腔和盆腔平扫或平扫+增强CT以及胸部影像学、腹部MRI检查（当患者因过敏或肾功能不全而无法接受增强造影剂时）进行肾脏肿块的检测和分期。
对中央型肾脏肿块患者应考虑行尿脱落细胞学和输尿管镜检查，以除外肾盂尿路上皮癌。
除非患者有血清碱性磷酸酶升高或骨痛主诉，核素骨显像并不作为肾癌患者的常规检查。
当症状或体格检查提示脑转移时，需行脑部CT或MRI检查。
PET扫描不作为初诊患者的常规检查。
由于穿刺活检的准确性为77%、敏感性为81%，而特异性仅有60%，此外，还有20%不能诊断，因此对肾癌患者不推荐行常规穿刺活检。
主要治疗手术切除仍是局限性肾癌的唯一有效治疗手段。
在行根治性肾切除术时，仅对肾上极较大肿瘤或术前CT显示肾上腺异常的患者，需要切除同侧肾上腺。
保留肾单位手术可用于T1a和T1b期对侧肾功能正常的患者，且疗效与根治性肾切除术相当。
因为下腔静脉或心房内瘤栓手术的死亡率接近10%，推荐由经验丰富的团队进行手术。
对体能状态良好的Ⅰ期至Ⅲ期患者应首选手术治疗。
然而，对少数年老或体弱的患者，如果肿瘤较小，可以选择严密观察随访或采用物理消融治疗。
肾癌患者的平均5年生存率为：Ⅰ期96%，Ⅱ期82%，Ⅲ期64%，Ⅳ期23%。
Ⅰ~Ⅲ期肾癌患者术后治疗随机对照临床研究显示，对肿瘤被完整切除的患者，术后应用IFN-α或大剂量IL-2辅助治疗，不能延缓复发或转移，也不能延长生存期。
因此，推荐对局部进展性肾癌患者，行根治性肾切除术后标准的处理方法是密切观察随访。
若有可能，可选择合适的患者进入临床试验。
对淋巴结受累或肿瘤切除不彻底的患者，术后辅助性放疗无益。
Ⅳ期肾癌患者的治疗对原发肾癌伴孤立转移灶或肾切除术后孤立性复发或转移的患者，可考虑手术治疗，原发肿瘤和转移灶手术可同次或分次进行。
随机对照临床试验已证实，减瘤性肾切除术后IFN-α治疗可使患者获益。
因此，推荐对伴多发转移的肾癌患者，如肾原发灶有手术切除可能，在接受全身治疗前宜先行减瘤性肾切除术。
最可能从这种综合治疗中获益的是仅有肺转移、体能状态良好的低危转移性肾癌患者。
建议进行减瘤性肾切除手术后辅助靶向治疗的临床试验。
对因原发肿瘤导致血尿等表现的晚期肾癌患者，可考虑进行姑息性肾切除术缓解临床症状。
此外，姑息治疗还应包括止痛治疗。
一线治疗参加临床试验是首选的治疗方案。
既往的临床研究显示，大剂量IL-2治疗是文献报道的唯一可使肿瘤持续消退的药物，大剂量IL-2比小剂量治疗有更高的缓解率。
因此，推荐选择适宜的患者，应用大剂量IL-2治疗（2A类推荐）。
而将干扰素-α改为二线治疗用药。
推荐按MSKCC危险分级选择靶向治疗方案。
FDA已经批准了舒尼替尼、索拉非尼、temsirolimus、贝伐单抗联合IFN-α4个靶向治疗方案用于治疗转移性肾癌。
透明细胞癌的治疗《指南》详细介绍了苹果酸舒尼替尼、苯磺酸索拉非尼、temsirolimus和贝伐单抗联合干扰素-α4个靶向治疗方案治疗转移性肾癌的随机对照Ⅱ期、Ⅲ期临床研究结果。
Ⅲ期临床研究结果显示，舒尼替尼较IFN-α治疗转移性肾癌有总生存期（OS）上的优势（26.4个月 vs. 21.81个月）和患者对药物较好的耐受性。
推荐舒尼替尼一线治疗（1类证据）以透明细胞癌为主型、复发或无法手术切除的Ⅳ期肾癌患者；而对于非透明细胞型肾癌，舒尼替尼为2A类证据被推荐。
Ⅱ期临床研究显示，索拉非尼组与IFN-α组的中位无进展生存期（PFS）分别为5.7个月和5.6个月。
推荐索拉非尼用于透明细胞或非透明细胞为主型、复发或无法手术切除的Ⅳ期肾癌患者的一线治疗（2A类证据）。
而增加索拉非尼剂量是否有益,还有待大样本的临床试验进一步验证。
Ⅲ期临床研究结果显示，temsirolimus单药组和IFN-α单药组的OS分别为10.9个月和7.3个月。
temsirolimus联合IFN- α组相对IFN-α单药组并无显著的OS改善，却与多种不良反应增加相关。
推荐将temsirolimus列为透明细胞型和非透明细胞型高危转移性肾癌患者的一线治疗用药（1类证据推荐）。
推荐在滴注temsirolimus前使用抗组胺药物。
Ⅲ期临床试验结果显示，贝伐单抗联合IFN-α治疗组较安慰剂联合干扰素-α治疗组显著改善了患者PFS（10.2个月 vs. 5.4个月）和客观缓解率（30.6% vs. 12.4%）。
OS也有改善的趋势。
推荐贝伐单抗联合IFN-α方案用于复发或无法手术切除、以透明细胞为主的Ⅳ期肾癌患者的一线治疗方案（1类证据）。
非透明细胞癌的治疗参加临床试验是首选的治疗方案。
Ⅲ期临床研究亚组的分析显示，temsirolimus不仅对于透明细胞癌有效，而且对非透明细胞癌同样有效，特别是对高危转移性肾癌患者。
对非透明细胞癌患者，舒尼替尼和索拉非尼均被作为2A类证据推荐。
基于一些临床试验结果显示，卡培他滨或吉西他滨联合或不联合5-FU方案以及针对含肉瘤样分化的肾癌患者应用多柔比星方案治疗转移性非透明细胞肾癌有一定的疗效，推荐将这些化疗方案作为一线治疗方案（3类证据）。
二线治疗参加临床试验为转移患者首选的二线治疗及后续治疗方案。
索拉非尼作为二线用药治疗晚期肾癌的随机对照Ⅲ期临床试验结果显示，2%的患者获得部分缓解，肿瘤控制（疾病稳定或部分缓解）率为80%。
与安慰剂相比，索拉非尼显著延长了患者中位PFS（24周 vs. 12周）和中位生存期（19.3个月 vs. 14.3个月）。
基于索拉非尼与舒尼替尼二线治疗转移性肾癌的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中显示出的临床疗效，索拉非尼和舒尼替尼均为1类证据被推荐用于既往细胞因子治疗失败后的晚期肾透明细胞癌，而对既往使用过酪氨酸激酶抑制剂治疗失败的患者则作为2A类证据被推荐应用。
temsirolimus作为2A类证据推荐用于细胞因子治疗失败的转移性肾癌，用于酪氨酸激酶抑制剂治疗失败后的转移性肾癌则为2B类证据。
IFN- α、高剂量IL-2和贝伐单抗也被作为2B类推荐方案，而低剂量IL-2联合或不联合IFN-α则为3类证据被推荐。
支持治疗仍是转移性肾癌的重要治疗手段，包括对孤立脑转移灶、脊髓压迫、潜在或已发生的承重骨骨折的手术治疗。
另外，姑息性放疗联合双膦酸盐类药物治疗骨转移引起的骨痛等。
临床随访或影像学和实验室评估的频率应根据每例患者的具体病情需要决定。
结语《指南》中也强调，上述内容是作者根据最新一致公认的治疗方法做出的陈述。
临床医生欲参考或应用该指南，应按照个人所在的临床环境做出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗。
