高磷血症及药物治疗(新)

血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。

血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。

铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。

钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。

因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。

本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。

一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。

血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。

在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。

PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。

当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。

二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。

研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。

血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。

1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。

高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点磷存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。

高磷血症是因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。

高磷血症引发危害目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmo1∕1o 高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于178mmo1∕1）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg∕d1,全因死亡率增加18%,心血管死亡风险增加10%。

维持性血液透析“磷”管理1、血磷监测①建议每1~3个月监测血磷水平。

对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。

②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因（如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等）。

2、充分透析①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比,高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。

②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。

③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。

在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、B2-微球蛋白（B2-MG）、肌酎（Cr）和血尿素氮（BUN）。

血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。

3、饮食管控①应由肾脏专科营养师对MHD患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。

·国外新药·降血磷新药———司维拉姆朱珠(北京100730中国医学科学院-中国协和医科大学北京协和医院药剂科) 盐酸司维拉姆(sevelamer hy drochloride,商品名Re-naG el),又名交联多聚烯丙基胺盐酸盐,G T10-026A,PB94,是美国G elT ex P harmaceuticals Inc.公司研制生产的Ⅰ类新药, 1998年10月30日由美国F DA批准上市。

其化学名为聚(烯丙基胺基-共-N,N -二烯丙基-1,3-二氨基-2-羟丙烷)盐酸盐。

这是个亲水化合物,但不溶于水。

结构如下。

图1　司维拉姆的结构图a,b-主要胺基数目,a+b=9;c-表示交联基团c的数目,c=1;n-可质子化胺基数目,n=0.4;m-表示取合物网状交联数目1　作用机制治疗高磷血症的策略包括减少饮食中磷的摄入、用磷酸根结合剂抑制小肠中磷酸根的吸收、用透析法除去体内的多余磷酸根等。

本品是阳离子聚合物,它所携带的多个胺基可在小肠内质子化而带正电荷,通过离子交换和氢键与小肠中的磷酸根结合。

在pH7.0时,本品与磷酸根的结合作用最佳,在体外本品每克可结合2.6mmol磷酸根[1]。

当小肠内pH大于7时,因为质子化的本品转化成了不带电荷的原形,与磷酸盐的结合能力明显下降[2]。

本品是新颖的磷酸根结合剂,不含钙和铝是其突出的优点,可有效地使没有透析的慢性肾衰患者血清磷酸水平降低[1]。

它可作为钙盐的合理替代品,用于肾功能衰竭晚期患者高磷血症的治疗;也可利用其与骨化三醇结合的特点,控制患者体内的甲状旁腺素水平和代谢性骨病,而不会引起高钙血症或铝中毒。

研究发现,健康受试者连续口服本品5d后血清磷水平和尿中磷排泄显著减少,提示可与食物中的磷结合后从粪便排出[2]。

采用本品降低血清磷浓度的同时,还可使血清钙浓度、总胆固醇浓度和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著降低,而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白则没有改变。

降磷药物的临床应用与研究进展磷是人体中重要的矿物质之一，对于维持骨骼健康、细胞功能和能量代谢等方面都起着关键作用。

然而，在某些疾病状态下，如慢性肾脏病（CKD），体内磷的代谢平衡会被打破，导致血磷水平升高。

高磷血症不仅会引发一系列的并发症，还会显著增加心血管疾病的风险，严重影响患者的生活质量和生存率。

因此，降磷药物的合理应用在临床治疗中具有重要意义。

目前，临床上常用的降磷药物主要包括以下几类：一、磷结合剂1、含钙磷结合剂碳酸钙和醋酸钙是常见的含钙磷结合剂。

它们通过在胃肠道中与磷结合，形成不溶性的复合物，从而减少磷的吸收。

这类药物价格相对较低，使用较为广泛。

然而，长期使用可能会导致血钙升高，增加血管钙化的风险，尤其是在 CKD 患者中。

2、含铝磷结合剂氢氧化铝曾经是有效的磷结合剂，但由于铝在体内蓄积可能导致严重的神经系统和骨骼并发症，目前已较少使用。

3、不含钙、铝的磷结合剂（1）司维拉姆司维拉姆是一种非钙非铝的磷结合剂，它通过离子交换和氢键作用结合磷。

司维拉姆不仅能够有效降低血磷，还具有降低胆固醇水平的额外益处。

但它可能会导致胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等。

（2）碳酸镧碳酸镧是一种新型的磷结合剂，镧离子在胃肠道内与磷形成不溶性复合物。

碳酸镧的降磷效果显著，且不易引起血钙升高和血管钙化。

然而，长期使用可能会导致镧在体内蓄积，但其潜在的毒性尚需进一步研究。

二、拟钙剂西那卡塞是目前临床上常用的拟钙剂，它通过作用于甲状旁腺上的钙敏感受体，抑制甲状旁腺激素（PTH）的分泌，从而间接降低血磷水平。

西那卡塞适用于伴有继发性甲状旁腺功能亢进的高磷血症患者，但可能会引起低钙血症等不良反应。

三、其他药物1、维生素 D 及其类似物适当补充活性维生素 D 及其类似物可以调节甲状旁腺功能，间接影响磷的代谢。

但使用不当可能会导致血钙、血磷升高。

2、饮食控制和透析治疗在药物治疗的同时，饮食控制也是降低血磷的重要手段。

限制含磷高的食物摄入，如乳制品、肉类、豆类等，可以减少磷的来源。

降血磷新药——司维拉姆
朱珠
【期刊名称】《中国药学杂志》
【年(卷),期】1999(34)7
【摘要】盐酸司维拉姆（ｓｅｖｅｌａｍｅｒｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｉｄｅ，商品名ＲｅｎａＧｅｌ），又名交联多聚烯丙基胺盐酸盐，ＧＴ１００２６Ａ，ＰＢ９４，是美国ＧｅｌＴｅｘＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓＩｎｃ．公司研制生产的Ⅰ类新药，１９９８年１０月３０日由美...
【总页数】2页(P496-497)
【关键词】司维拉姆;高磷血症;药物疗法;疗效
【作者】朱珠
【作者单位】中国医学科学院─中国协和医科大学北京协和医院药剂科
【正文语种】中文
【中图分类】R589.505;R969.4
【相关文献】
1.碳酸司维拉姆应用于慢性肾功能不全合并高磷血症对患者血磷、血钙及炎症反应的影响 [J], 苏华燕;曾蕾;王莉莉
2.碳酸司维拉姆片与醋酸钙片对尿毒症高磷血症降磷效果临床对照研究 [J], 丁玲
3.碳酸司维拉姆片联合醋酸钙片
对尿毒症高磷血症降磷效果的影响 [J], 李伟
4.碳酸司维拉姆片与醋酸钙片对尿毒症患者高磷血症降磷效果临床对照研究 [J], 郭芸;杨林聪
5.司维拉姆在慢性肾衰竭伴高磷血症患者中的降磷效果分析 [J], 刘米荣
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