高磷血症及药物治疗(新)(20200730083804)

血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。

血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。

铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。

钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。

因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。

本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。

一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。

血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。

在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。

PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。

当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。

二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。

研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。

血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。

1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。

高血磷症的治療黃文德吳家兆朱柏齡 / 三軍總醫院腎臟內科前言根據衛生署最新的統計，台灣血液透析病患高達五萬人，仍在持續增加中，與世界各國相較，年發生率高居世界第一，盛行率也高居第二。

高血磷症是長期洗腎的嚴重併發症之一，高血磷症的定義為血磷值超過4.5mg/dl，其造成的原因很多，包括腎臟排泄減少、腸道吸收增加、食物與藥物及細胞磷之釋放等，其中以腎臟排泄減少最重要。

磷是人體中僅次於鈣之第二多的元素，在人體內，80％的磷存在於骨頭與牙齒中，18％在細胞內，2％在細胞外液中。

磷的代謝主要是經由腸胃道及腎臟的吸收與排泄來調控，經過腎絲球的血液中，未與蛋白質結合的磷，都會跑到過濾液中，過濾液中的磷有80％會經過腎小管再重新吸收回到血液中。

而腎小管再吸收磷的能力有一定的限度，當腎絲球過濾率降至每分鐘25毫升以下時，則無法維持體內磷之代謝平衡。

尿毒症可能是引起高血磷最常見的原因，腎功能下降到正常20-30%以下時，即會開始發生高血磷。

當血磷過高時，病患會有皮膚發癢、骨頭疼痛等自覺症狀，而更加嚴重者，則促使次發性副甲狀腺的亢進，產生腎骨病變等問題。

此外，高血磷本身就會使血管、軟組織等產生鈣化(calcification)現象，繼而引發心血管疾病等問題，嚴重增加死亡率。

病人血磷逐漸升高造成高血磷症，磷的蓄積透過間接與直接的機轉刺激副甲狀腺分泌且抑制1α-hydroxylase使1,25(OH)2維他命D3 減少。

高血磷症是造成次發性副甲狀腺亢進症及骨纖維化症之病理機轉，在嚴重副甲狀腺亢進症之病人甚至需要外科手術治療。

然而在尿毒症病人有正常或偏低副甲狀腺值者，即所謂不活動型骨疾病者，軟組織鈣化沉積的比率亦逐漸增加中。

治療高血磷症的治療首先要考慮致病因的治療。

在慢性腎衰竭患者，早期控制血磷值是很重要的，以避免造成次發性副甲狀腺亢進症及軟組織鈣化，目前可行的方法如下：飲食磷的控制食物中磷的含量要減少，特別是高磷的飲食。

防治高磷血症的意义及施成人体内约有磷400-800g，其中85%存在骨骼和牙齿中，仅1%存在于细胞外液，其余分布于肌组织皮肤神经及脏器。

经饮食摄入，70%-80%从肾脏排泄20%-30%通过胃肠道排泄。

慢性肾功能衰竭血透患者80%以上存在高磷血症。

磷的滞留和升高将导致继发甲状旁腺功能亢进，心血管疾病事件，增加，总死亡率升高。

1、高磷血症的原因残余肾功能下降，排泄减少，高磷促使骨吸收增加，磷从骨骼中释放到细胞外液。

磷的摄入高，透析患者磷的摄入量为1.0-1.2g/Kg.d，(1g蛋白含磷约12-16mg),磷得摄入量约800-1400mg/d.CKD患者肾功能下降，肾小管对PTH的反应下降应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。

2、高磷血症的治疗限食物中磷的摄入，含磷高的食：坚果类、海鲜、肉类、奶制品、黄豆、黑豆、饮料等。

CKD3-4期的患者血磷〉4.6mg/dl,CKD5期的患者血磷〉5.5mg/dl,每日磷的摄入量应控制在800-1000mg。

口服磷接合剂，抑制肠道对磷的吸收，这类药物被要求餐中嚼服，主要药物有含铝的磷接合剂，对于血磷水平〉7.0mg/d的患者可短期应用，如氢氧化铝2-3g/d,一个月然后换用其它制剂i。

含钙的磷接合剂，如碳酸钙（含钙40%），1g碳酸钙可结合磷39g:阿醋酸钙（含钙25%）1g 醋酸钙可结合磷45mg.餐中嚼服。

服用含钙结合剂的患者每天摄的元素钙总量<1.5g/d,包括饮食以内的钙摄入量<2.0g/d。

非钙非铝的磷结合剂，思维拉姆(3-5)x800mg/d，碳酸镧，碳酸镁充分透析，磷清除量取决于透析前血磷的浓度、透析膜面积、超滤率和血液透析频率，强化透析的途径：增加透析器膜的面积，如从1cm2到2cm增加透析频度或每次透析时间，每日短时透析或每天夜间透析。

小儿高磷酸酶血症怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍小儿高磷酸酶血症的治疗方法，治疗小儿高磷酸酶血症常用的西医疗法和中医疗法。

小儿高磷酸酶血症应该吃什么药。

*小儿高磷酸酶血症怎么治疗？*一、西医*1、治疗因原因不明，无特效治疗。

主要为对症治疗。

1、止痛(1)抑酸制剂：如除阿司匹林外，还可应用利塞瞵酸(双磷酸盐)：用量10～20mg/kg，1次/d，持续数周。

阿司匹林：该药对钝痛的作用，优于对锐痛的作用。

故该药可缓解轻度或中度的钝疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒、流感等退热。

本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛、发热的病因，故需同时应用其他药物参因治疗。

(2)降钙素(Calcitonin)：用量10～20mg/kg，静脉输入，2次/d，持续几周可缓解症状。

降钙素：降钙素用于治疗中度至重度症状明显的畸形性骨炎。

Paget病具有骨痛和骨畸形、心衰及耳聋等症状的病人应考虑用本品治疗。

具有降低血清钙的作用，其作用较哺乳类动物自身的降钙素强且持续时间较长。

降钙素由甲状腺素滤泡旁细胞合成和分泌的肽类激素，可减低血浆中钙、磷浓度，抑制钙、磷的吸收。

2、其他合并骨折时制动患肢。

同时注意健侧肢体的运动和患肢的适当的功能锻炼。

防止骨骼进一步脱钙。

*2、预后常造成骨骼畸形、骨折等而影响肢体功能。

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