肾脏疾病诊疗逻辑思维

格式：ppt
大小：336.00 KB
文档页数：48

下载文档原格式

肾病诊治思路 ppt课件

1
7
2019/8/21
第三步：是什么综合征
1
8
2019/8/21
（一）肾小球疾病１
1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。
2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。
鉴别要点：尿常规有无蛋白尿
肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。
若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。
9
2019/8/21
腰痛
除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。
型转化而来的新月体肾小球肾炎原发性急进性肾炎根据免疫病理可分
三型
3
6
2019/8/21
免疫病理分型
Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病
Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物的形成，激活补体而致病。
假性血尿：
①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。
②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。

肾脏疾病的临床诊断思维沈淑琼201001

临床诊断思维方法的基本要点
? 实事求是的原则 ? 常见病、多发病优先原则 ? 地方病、流行病优先原则 ? 一元论原则 ? 器质性病变优先原则 ? 可治疗疾病优先考虑原则 ,但应高度注意恶性疾病的
存在 ? 急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者 ? 避免犯经验主义错误
医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度；要具备：
同情心; 关心和爱心；责任心; 不断进取心。
2.过硬的专业理论和技能
（1）扎实的医学知识；（2）熟练的临床技能；（3）正确的临床思维方法；（4）丰富的临床经验。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3.运用辨证唯物观点指导临床诊断
（一）现象与本质（二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化（三）局部与整体（四）共性与个性（五）典型与不典型
1周前，患者于“感冒”后病情恶化，出现恶心、呕吐、乏力、头痛。入院前一天逐渐出现神志不清，转我院进一步诊治。
患者平素体质欠佳，常出现“感冒” 、发热、关节痛及口腔溃疡。
体格检查：
T 38.5℃ ， P 110 次 / 分， Bp 150/105mmHg 。浅昏迷，慢性病容，贫血貌，头发稀疏。双眼睑水肿，口腔粘膜可见 2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软、活动，无压痛。
骤
肾功能？
急性A
肾功能衰竭
慢性肾衰急性加重慢性肾衰合并急性肾衰
慢性C
GFR在数日至数周内迅
速下降， Scr急剧升
高
CKD引起的 GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床综合征
A
贫血程度
钙磷代谢及 iPTH情况

肾脏病临床诊断的基本思路

肾血流量
对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率
肾小管性酸中毒诊断试验
131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）
氯化铵负荷试验碱负荷试验
病例 10
• 患者，张××，男性，23岁，大学生，“头痛伴食物模糊 5天。血压210/130mmHg，眼底检查提示眼底出血伴视乳头水肿
• 初步检查:尿蛋白++，红细胞1-2/Hp，尿比重1.010，血红蛋白118g/L，血肌酐568umol/l，尿素氮21.23mmol/l ，尿酸641mmol/l，钾5.8mmol/l
菊粉清除率
肾小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）肾小管对氨马尿酸最大排泌量（TmPAH）
内生肌酐清除率（Ccr)
eGFR(MDRD) 放射性核素GFR测定血尿素氮、血肌酐血2微球蛋白(2-MG)浓度
尿NAG、 2-MG、1-a）
禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重
应的肾脏病，合并肺部病变的肾脏病
• 注意临床指标的不平行:肾功能水平与贫血程度不平行，尿蛋白
与血清白蛋白水平不平行，尿沉渣蛋白与尿蛋白定量不平行
• 注重特异性临床表现及指标:肾脏病伴高球蛋白血症、低补体血
症、肺出血、皮疹等
ANCA相关性小血管炎的临床线索
• 肾损害伴多系统受累 • 肾损害，既往有鼻炎、鼻息肉或过敏性哮喘史 • 肾损害，有丙基硫氧嘧啶等药物服用史 • 肺肾综合征或肺出血肾炎综合征 • 肾损害伴较重的全身炎症反应（发热、乏力、体重下降） • 中老年，肾损害伴久治不愈的肺部炎症改变、不明原因的
肾小球肾炎 • 上皮细胞管型：肾小管受损（ATN） • 颗粒管型：非特异性，常提示肾单位有郁滞，血浆成分分解 • 蜡样管型：非特异性，常提示严重的肾小管病变、慢性肾衰竭

肾脏疾病的诊疗思路和技巧

老年; ②骨痛; ③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M 带; ④尿本周氏蛋白阳性; ⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病旳诊疗。
排除继发性肾病综合征拟定原发性肾病综合征
肿瘤 (2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地体
现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。
排除继发性肾病综合征拟定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎
除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎: (1) 最常见于小朋友; (2) 斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周出现肾损害,肾活检有利于本病旳诊疗; (4) 血小板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋白多阳性。
尿; ③90 %对激素敏感; ④经常复发,复发率高达 60 %; ⑤血压升高少见,血尿少见; ⑥选择性蛋白尿; ⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性; ⑧若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS。 (2) 病理特点: ①上皮细胞足突融合; ②基底膜无电子致密物从容; ③阴离子屏障降低或消失,基膜负电荷下降。
鉴定是否为肾病综合征
水肿
肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低, 使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿旳主要原因。近年来研究表白,约50 %患者血容量正常甚或增长,血浆肾素水平正常或下降, 提醒某些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征拟定原发性肾病综合征

肾脏病临床诊治思路

vbnn
非肾小球疾病
4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。
vbnn
（三）肾衰竭
1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L 以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。
障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。
vbnn
非肾小球疾病
2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。
3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。
vbnn
肾小球疾病
3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。
vbnn
肾小球疾病
4、肾病综合征： ①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）; ②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）； ③水肿； ④高脂血症。
vbnn
腰痛鉴别
①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③ 肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。
vbnn
多尿鉴别

肾脏病的诊断逻辑思维程序

第二步：本例尿毒症原发病是什么？
根据病人有较明显的高血压和水肿病史，尿检查蛋白较多，有红细胞，低白蛋白血症等，其原发病比较符合肾小球疾病。
第三步：根据病人10年前有蛋白尿，曾被基层医生诊为“慢性肾炎”3年前血压增高和水肿，符合慢性肾炎综合症。包括原发性和继发性两大类。继发性，包括狼疮性肾炎，紫癜性肾炎……等
反对
临床表现
支持
血沉快 R球蛋白增高华氏反应阳性男性脾不肿大 ANA ds-DNA、 sm、血清补体
轻度支持中度支持重度支持
？？
反对
轻度反对轻度反对
确立狼疮性肾炎
➢急性肾衰综合征 ➢慢性肾衰综合征 ➢肾炎综合征 ➢肾病综合征
➢无症状尿异常 ➢肾小管间质疾病 ➢尿频排尿不是综合征 ➢肾结石 ➢尿路梗阻
第四步：排除继发性肾小球疾病。要逐一排除，才能得出原发性诊断
比较可能的是狼疮性肾炎和紫癜性肾炎。
过敏性紫癜性肾炎诊断天平
临床表现
支持
反对
小儿、青少年
长于起病前1-3周
有上呼吸道感染史
病程中每有过敏性紫癜的典型皮疹
多有腹痛，可有便血
可有关节痛
轻度支持
肾病变多在紫癜后1周出现
血尿常伴蛋白尿
轻度支持
病例介绍
住院经过:入院后按慢性肾小球肾炎、尿毒症治疗。3天后发现全身散发性多处大小不等的紫癜，第6天清晨，病人死亡。
病例介绍
诊断为什么？？诊断的过程思路？
诊断分析
第一步，要从主要矛盾入手。病人以昏迷为突出表现，而血生化检查有严重的氮质血症和酸中毒，其病程经过是慢性的，故病人符合慢性尿毒症综合症的诊断。
鉴别诊断
肾脏病（急性，慢性）

肾脏病临床诊断思路与技巧

1
1
5
第一步：是不是肾脏病？
• 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状，但单纯上述症状并不能说明存在肾脏病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常。
以上2、3中至少具备一项才能考虑为肾脏病。
1
1
6
血尿
尿离心沉渣镜检，若＞3个／高倍视野则称血尿。
• 2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项或多项，临床表现多种多样，可有肾病综合征或重度高血压。
• 3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染诱发，发作时有时类似急性肾炎表现。
1
1
29
无症状性蛋白尿和/或血尿
• 1.即隐匿性肾小球肾炎。 • 2.无急、慢性肾小球肾炎病史，肾功能基
肾脏病临床诊断思路与技巧
前言
随着现代医学的发展, 对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。
1
1
24
• ④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿 RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。
1
1
25
肾小球疾病
1、急性肾小球肾炎 2、急进性肾小球肾炎 3、慢性肾小球肾炎 4、无症状性蛋白尿和/或血尿 5、肾病综合征
1
1
26
急性肾小球肾炎
• 1.起病较急，病情轻重不一。 • 2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白

肾脏病诊断思路

肾脏病诊断思路对于每一例疑似是肾脏病者，我们要回答下述问题：①真的是肾脏病吗? ②假如是，那么是属于哪一个肾脏病综合征? ③这综合征的根底疾病是什么? 和④肾功能损害程度。

常见的肾脏病可归纳为两大类，即肾小球疾患和肾小管、间质疾患。

肾小球疾患的特征是；有较显著的蛋白尿(常＞1．5g／24h)和血尿(可为镜下或肉眼血尿)：如有大量蛋白尿(>3．5g／24h)或肾小球性血尿(尿畸形红细胞)，便可以肯定是肾小球疾病。

肾小管、间质疾患的特征是：蛋白尿常为轻度(<1．5g／24h)，尿沉渣检查仅有白细胞，有些病例可有特殊的肾小管功能障碍。

?按上述区分为哪一类肾脏疾患后，临床诊断思路的第二步应是确定其属于该类的哪一个综合征（肾脏病的种类虽很多，但许多肾脏病，可以有一个共同的表现，即临床上的综合征。

所谓综合征，是由临床症状、体征和实验室检查结果归纳而成。

我们掌握了这些综合征，并从此出发，再追查是那一种特殊疾病引起的，这样就能有效地缩小思考和调查的范围，迅速地获得正确的诊断）。

(一)肾小球疾患肾小球疾患可分为下述几个综合征：1．急性肾小球肾炎综合征起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿，常有浮肿和高血压。

2．急进性肾小球肾炎综合征起病急骤，发展迅速，很快出现少尿甚至无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。

在初发病时，酷似重型的急性肾炎，但它却继续急进地发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在几周到几个月内发生尿毒症。

3．无症状蛋白尿和(或)血尿没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现为轻～中度蛋白尿(常<2．5g／24h)和(或)血尿。

临床上可表现为单独蛋白尿、单独血尿或蛋白尿和血尿。

单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿，而单独血尿者必须经尿红细胞位相等检查，证实为肾小球性血尿。

4．肾病综合征大量蛋白尿(>3．5g／24h)及低蛋白血症< 30g/L，(3g／d1)，可有明显的水肿和血胆固醇等脂质升高。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

n、足部
– 肾炎性水肿 – 肾病性水肿 – 肾衰性水肿
n 心源性水肿（心力衰竭、缩窄性心包炎） n 肝源性水肿 n 药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体
阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、甘草、利尿剂 n 内分泌性水肿 n 营养不良性水肿 n 特发性水肿
血尿诊断程序
染色
红色尿假性血尿（如月经 \ 痔疮出血污染）
血尿
外科性血尿
真性血尿
内科性血尿
内科性血尿
全程无痛不凝红细胞管型变形肾脏病其他表现
注意事项
1．尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：低渗尿或酸性尿时红细胞
溶解 2．尿红细胞形态检查的结果是相对的：尿红细胞形态受许多因素影
诊断确诊性检查
分析检查结果确认推测的疾病
确定诊断
制定个体化治疗方案
验证诊断
三、临床医生诊断流程
程序：
l 通过对患者外观的观察和病史的调查，产生感性认识并形成概念（第一假设诊断）
l 根据感性认识形成概念，确定体格检查的重点目标和内容，确立可能的临床诊断（第二假设诊断）
l 明确问题的关键之处，必要时先做应急处理。 l 根据初步的临床诊断，确定各种特殊检查的项目。 l 对检查结果进行分析，并结合以上病史、症状、体征，
病理性蛋白尿的病因诊断
常见于原发性和继发性肾小球疾病，必要时进行肾活检以判断其确切病因。
注意事项
（1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切的对应关系；
（2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重要因素；
（3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加重，但由多变少，并非全是转佳；
（4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分若干年后可转为病理性蛋白尿。
浮肿
发生机制：（1）毛细血管内静水压增加；（2）毛细血管胶体渗透压下降；（3）组织间液静水压下降；（4）组织间液胶体渗透压增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管
内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。
浮肿
n 1．全身性水肿 n 2．局部性水肿：
全身性水肿
白细胞尿
n 1．鉴别是否污染 n 2．来源分析 n 3．尿路感染定位诊断、病原学诊断
注意事项
（1）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标本放置过久或尿pH>6.8，白细胞被破坏；
（2）有条件者，可做尿白细胞分类；（3）尽管感染常见，并非全是感染。
腰痛
n 肾源性腰痛常见原因
– （1）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾细胞癌；
肾脏疾病的诊断逻辑思维
一、哲学观、历史观、军事观对医学实践的指导作用
二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础
三、临床医生诊断流程四、肾脏疾病症状学五、肾脏病常见综合征六、实验室检查分析七、肾脏疾病的诊断要求八、临床思维模式
二、诊断思维合乎逻辑与否是得出正确诊断的基础
综合素质、悟性评价一个医生入门指标有没有培养前途的指标
蛋白尿
24小时尿蛋白量超过150mg 时称为蛋白尿。
1．诊断程序
n 生理性/病理性 n 定位分析 n 病因诊断
生理性/病理性
n 生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。
响，如肾小球源性血尿为明显肉眼血尿和使用有利尿剂时，可表现为均一、正常形态；非肾小球源性血尿在低渗尿或酸性尿时可出现畸形、多形性的红细胞。 3 ．肉眼血尿的蛋白量大于 1 g/24h，或镜下血尿的蛋白量大于 500mg/24h，提示为肾小球源性血尿。 4．非肾小球源性血尿一般不会出现病理管型，尤其是红细胞管型，一旦出现提示为肾小球源性血尿。 5．儿童血尿常见原因：特发性高尿钙症\左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象） 6．妇女腰痛-血尿综合征：腰痛可以为单侧或双侧，反复镜下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、发热及少量蛋白尿等。多见于年轻女性，通常与服用雌激素的避孕药有关。
确定临床诊断、病情轻重、分期（诊断）
l 如不能确诊，需进行第二次检查计划（包括一些特殊检查），作出明确诊断。
l 制定个体化治疗方案。 l 在实践中验证诊断。
三、临床医生诊断流程
三步曲： n 收集资料（病史+症状+体征+实验室检查
+影像学检查） n 诊断 n 验证诊断
四、肾脏疾病症状学
n 浮肿 n 血尿 n 蛋白尿 n 白细胞尿 n 腰痛 n 尿量异常 n 高血压
n 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多见于年轻人。
n 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在，通常是由肾脏病变导致的。
病理性蛋白尿的定位分析
n 肾小管性蛋白尿 n 肾小球性蛋白尿 n 混合性蛋白尿
局部性水肿
（1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞；
（2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）；（3）局部神经血管性水肿；（4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细
血管通透性增加。
血尿
n 镜下血尿：10ml新鲜尿，离心（1500转/ 分5分钟），尿沉渣镜检，>3个/HP
n 肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液时，肉眼即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变（尿液偏酸时呈酱油色改变）
– （2）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛； – （3）肾盂、输尿管的炎症及结石。
n 肾内科性腰痛特点：
– （1）双侧胀痛、钝痛、隐痛； – （2）与运动、体位无关； – （3）局部无压痛，可有双侧叩痛。
三、临床医生诊断流程
诊断程序
应考虑问题
采集病史
有何症状，起病情况及病情经过
感性认识（直感）
体格检查
有何异常体征
假设诊断
问题关键点现在的问题是什么（有时需紧急处理）问题明确化
制定诊断计划需作何种检查及检查先后次序
第一次筛选检查
分析检查结果考虑是什么病（不能确诊时）
第二次检查计划进一步需进行什么检查