梅长林--常见肾脏病的诊断思路共115页

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60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
肾病科常见疾病诊断思路
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克

腰痛鉴别

①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输 尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异 常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳 性发现，进一步可行CT检查。若上述三 个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步 查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾 脏疾病。
多尿鉴别

多尿，指24小时尿量超过2500ml，
暂时性多尿
肾小球性血尿
临床分析 尿三杯试验 尿红细胞位相 尿红细胞容积分布曲线

蛋白尿



定义 程度分级 分类 功能性 肾小球性 肾小管性 溢出性 组织性
蛋白尿
临床分析

24小时尿蛋白定量 尿蛋白电泳 尿微量蛋白
水肿描述
时间 部位 程度 上下行性 加重缓解因素 伴随症状




症状鉴别诊断



血尿 蛋白尿 水肿 高血压 腰痛 多尿 少尿 尿急、尿频、尿痛
血尿
肉眼血尿 镜下血尿 假性血尿 真性血尿 肾小球性 非肾小球性

肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别
血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块 者。


水肿鉴别
水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、 肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。 心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或 晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。 肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出 现腹水后延及四肢。

水肿鉴别
内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，
水肿24小时无明显变化，而按之无明显 凹陷。 营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良 表现，而血浆白蛋白低。 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。

❖ 若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称 为蛋白尿。
无蛋白尿 《30mg/24h
微白蛋白尿 》30300mg/24h 明显蛋白尿 》 >500mg/24h
肾病综合症》3g/24h
蛋白尿
蛋白定性 微量（±） 1+ 2+ 3+ 4+
蛋白量（g/L） 0.1～0.15 0.3 1.0 3.0 10～20
肾活检
ANA（-） C3、C4 N ANCA （-） HBV、HCV （-）
IgAN、HSP MGN、CGN
肾活检
肾活检
激素、免疫抑制剂
ANA(-） C3、C4 ↓ ANCA(-）
MPGN
肾活检 (ⅠⅡⅢ型）
HBsAg(+)
慢性肾炎综合征 ANA(-) ANCA(-)
C3、C4 N or ↓
HCV Ab(+)
支持治疗
ANA（-）C3↓C4↓或N ANCA （-）
MPGN
ANA（-） C3、C4-N ANCA （-）
IgAN.HSP 其他CGN
激素、免疫抑制剂
慢性肾炎综合征
❖ 缓慢起病，病程迁延 ❖ 尿蛋白定量多＜3.5g/d ❖ 可有持续性镜下血尿 ❖ 可有高血压、肾功能减退
IgA肾病（最常见） 部分膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化
❖ 尿中RBC增多，称为血尿 ❖ 镜下血尿：离心沉淀尿RBC>3个/HPF
未离心尿RBC >5个/uL ❖ 眼观血尿：每天只要有5ml血尿排入2L尿液, 就会出现眼观血尿
（25000个RBC/uL), 增加1倍眼观血尿就非常明显.
孤立性血尿
BACK
❖ 持续性镜下血尿（RBC为多形性）

肾后性尿路梗阻－病因
输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出 口梗阻
肾后性尿路梗阻－临床表现
原发病表现 常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确
急性肾大血管疾病－病因
双侧肾静脉血栓形成 双侧肾动脉血栓形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可
特殊类型ARF
急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症） 流行性出血热 肝肾综合征
急性间质性肾炎
过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎
急性过敏性间质性肾炎
用药史 过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴 结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸细胞增多、血IgE增多
急性肾小管坏死
有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常1 －3周后进入多尿期 尿比重多< 1.018 尿渗透压常< 400mMosm/L 尿沉渣有轻度蛋白尿，少量红白细胞和管型 尿钠常>40mmol/L 尿肌酐/血肌酐<20、FeNa>1%、RFI>1。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾小球疾病
继发： 全身性疾病（风湿性疾病、感染、肿瘤） 代谢性疾病 遗传性疾病 妊娠高血压综合征 原发
小管间质疾病
浓缩－稀释功能 酸化功能 吸收－分泌功能 内分泌功能近端 肾小管受累可有糖尿、氨基酸尿、碳酸氢盐尿；远端 肾小管受累可出现酸化障碍及Na、K平衡失调；髓质和 乳头病变可导致肾浓缩功能受损；间质受累可出现贫 血。）
急进性肾小球肾炎
常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小

。 17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。 18、福不虚至，祸不易来。 19、久在樊笼里，复得返自然。 20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。
肾脏疾病的诊断思路与技巧
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非