肩胛骨骨折手术知情同意书

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。

第十章骨骼系统
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书
第三节骨肿瘤科
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书。

第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。

骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术(1)1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术(2)1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险;2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等;4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能;7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重;8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。

9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成;14.术中根据情况改变手术方案;15.其它术中或术后意外和并发症。

骨折手法复位、石膏(夹板)外固定术知情同意书-2-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1骨折手法复位、石膏（夹板）外固定术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁联系电话：X片：诊断：经请示上级医师，拟行骨折手法复位＋石膏（夹板）外固定术，现将手术风险、术中术后可能发生的并发症等问题详列如下：1、局部麻醉注射可能引起过敏、损伤骨折周围神经血管，影响患者功能，严重可危及生命。

2、复位术中疼痛剧烈，患者出现休克表现而危及生命，需要紧急抢救可能。

3、首次复位效果不佳，需要再次手法复位后效果仍不理想，或虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能（即复位丢失）时。

需要再次复位或者手术治疗。

4、骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位可能。

5、手法复位后因组织肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生、大量骨痂形成等造成周围神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍可能。

6、手法复位过程中骨折端或碎骨片致血管损伤可能。

7、外固定后骨折处皮肤张力性水泡、皮肤坏死、感染可能。

8、部分特殊体质病人对石膏过敏，所致皮肤过敏、溃烂等可能，严重者有过敏性休克、死亡可能。

8、关节或临近关节处骨折的外固定，因固定时长的需要，将致关节僵直、骨化性肌炎等将致关节功能障碍，甚至无法恢复可能。

9、骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。

11、石膏(夹板)外固定必须术后照片，定期回骨科门诊复查，服从医师康复指导。

12、患者在医师不知情的情况下擅自拆除石膏，如发生骨折再次移位、不愈合、畸形愈合等情况，患者自负后果13、骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

谈话医师：年月日经谈话医生详细解释，本人（或法定代理人、或近亲属、或关系人）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意承担风险，同意（或要求）本次治疗。

新汶矿业集团公司中心医院科室 骨科手术知情同意书患者 因病住 病区 床， 术前（拟）诊断 建议（拟）实施 手术，由于目前医学科学技术水平的局限,尚难杜绝接受手术治疗的病人在手术中或术后可能发生下列意外和并发症、现向患者或亲属说明：一、术中、术后可能出现的各种意外和并发症：1、麻醉意外，严重者致呼吸心跳停止可能。

2、术中术后出现多脏器功能衰竭，脂肪栓塞、内分泌功能严重紊乱及难以预料的情况，手术时有生命危险。

3、术中损伤周围血管、脊髓、神经、肌腱及其他组织器官，致严重后果的可能。

4、术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，需进一步处理的可能。

5、术中依具体病变情况，可能改变手术方案。

6、术中术后可能并发骨折、脱位。

7、内固定物无法完整取出的可能。

8、手术仅做姑息性治疗或仅提供很小的康复机会。

9、术后伤口延迟愈合或不愈合，皮肤坏死，需进一步处理的可能。

10、术后患者病情较术前可能出现进步、无改善、退步。

11、术后骨折、脱位无法完全复位可能。

12、术后骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，需再次手术的可能。

13、术后植入物（内固定或假体）松动断裂，需进一步处理，病人在关节置换术后若干年内，因某些已知或未知原因出现磨损、松动，需要关节翻修手术。

14、术后植入物（自体或异体骨及其他组织）吸收，需进一步处理的可能。

15、术后病情复发的可能。

16、术后肿瘤恶化、转移的可能。

17、异体骨、韧带、内固定物、假体等生物及人造植入物致排异反应、过敏反应的可能。

18、术后疤痕挛缩，影响外观和功能的可能。

19、术后无法一次性彻底解决问题、需多次手术治疗的可能。

20、手术可能出现反应性精神障碍、心脑血管意外、肺栓塞、应激性溃疡、肢体静脉栓塞、筋膜间室综合征等意外及并发症。

21、术后功能恢复情况不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。

22、切口引流物拔出时断裂，需再次取出的可能。

23、如目前通用的某种手术方法在若干年后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。

骨科常见手术知情同意书一. 关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二. 内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三. 脊柱手术（1）1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四. 脊柱手术（2）1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。

9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限；10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，；11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱；12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染；13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14.术中根据情况改变手术方案；15.其它术中或术后意外和并发症。

××医院骨折(脱位)手法整复外固定术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号门诊号联系电话住址住院号疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和局限性：1.任何手术、麻醉都存在风险，如麻醉意外，药物副作用，严重者可致休克、甚至有生命危险。

2.整复固定期间发生心脑血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉血栓形成等。

3.手法整复很难使骨折断端达到解剖复位，其目的是使骨折断端达到功能复位，为了避免加重损伤、减少并发症而无需再次复位。

4.首次复位效果不佳，需再次手法复位、甚至需手术开放复位内固定治疗，或因骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需待肿胀消退后再复位。

虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能，需要再次复位或者手术治疗。

5.手法复位过程中或术后因肿胀、血肿压迫、瘢痕组织增生、大量骨痂形成造成周围神经损伤，导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

血管损伤可能需要立即手术修复，即使修复后仍有肢体缺血坏死的可能，严重者需要截肢。

6.复位过程中有导致新的骨折、脱位的可能。

7.复位过程中可能因疼痛剧烈，患者出现休克而危及生命，需要紧急抢救。

8.骨折、脱位治疗后，有发生骨筋膜室综合征、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、张力性水疱的可能。

骨折附近的关节有发生功能障碍，甚至无法恢复的可能。

9.骨折、脱位有迟发性畸形可能，如肘内翻、外翻畸形，迟发性尺神经炎，骨骺损伤致发育障碍。

10.复杂骨折、脱位，治疗后功能恢复不一定满意，需患者配合进一步治疗(如牵引术)和功能煅炼。

11.若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

复位固定后注意事项：1.整复固定后如出现伤肢远端如指(趾)的麻木、感觉异常、疼痛、发凉、苍白或青紫等考虑因伤肢肿胀致血运障碍，请立即来我院复诊。

骨科手术知情同意书模板第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。

根据骨质及骨折的程度选择手术方式。

骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术;如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗(包括内固定和肩关节置换)的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命;2) 根据术中情况变更术式或内固定方式;3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现:a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡;b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡;c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡;5) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6) 术中止血带及尿管并发症出现。

7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术:a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长;b) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合;c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎;d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e) 术后伤口感染，骨髓炎;f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。

骨科手术知情同意书2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。

2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。

4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。

7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。

仍需手术进一步治疗。

8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。

需要再次复位或者手术治疗。

9. 其它难以预料的并发症发生。

急诊手外伤清创术谈话要点1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能；2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；3、重要的肌腱、神经。

血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善；4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复；5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有肢体(或趾、指)坏死可能；6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充9、其它难以预料的并发症发生。

*锁骨骨折术前谈话1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。

2 麻醉意外，危及生命。

3 术中可能出现输血、输液反应。

4.术中可能出现血管、神经损伤。

骨科常见手术知情同意书骨科常见手术知情同意书一.关节置换手术1.麻醉意外2.损伤周围血管神经、术中大出血3.术后感染、皮瓣坏死4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5.术后假体松动、断裂、脱落、外露6.术后关节不稳定，脱位7.术后关节功能障，关节僵硬8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9.脂肪栓塞10.异位骨化11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12.假体置入困难，改变手术方式13.假体翻修14.其它难以预料的意外发生二.内固定手术1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生三.脊柱手术（1）1.麻醉意外2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫3术中大出血4术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死5术中骨折复位固定困难，位置不佳6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10术后脑脊液漏11术后患者症状不能缓解甚至加重12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生四.脊柱手术（2）1．麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险；2．术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命；3．术中大血管损伤，导致出血性休克等；4．术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能；5．术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能；7．术后脊髓继发性水肿，术后症状加重；8．由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。

9．术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限；10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，；11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱；12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染；13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成；14.术中根据情况改变手术方案；15.其它术中或术后意外和并发症。

创伤骨科常用医疗知情同意书1 XX医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。

根据骨质及骨折的程度选择手术方式。

骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。

医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下：1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2) 根据术中情况变更术式或内固定方式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现：a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

6) 术中止血带及尿管并发症出现。

7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；1b) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e) 术后伤口感染，骨髓炎；f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。

中心医院手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院日期：病案号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术医生：拟行麻醉方式：拟定手术方式：拟定手术时间 ,临时更改为年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医生不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，书中和术后可能会发生意外和并发症，严重者会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：□1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书)；□2、术中损伤血管引发休克、危机患者生命甚或死亡；或者因血管损伤引起肢体肿胀、缺血坏死。

□3、术中、术后发生脂肪栓塞，严重者可导致昏迷、呼吸衰竭，危及生命-死亡。

□4、术中损伤脊髓、神经引起瘫痪或相应的运动、感觉、括约肌功能障碍。

□5、术中损伤其他临近组织□6、术中骨折复位困难、骨折对位不佳。

□7、术中因解剖位置及关系变异而变更术式。

□8、术中因骨折复杂、特殊而变更术式或内固定器材。

□9、术中病变（肿瘤/瘤子）去除不彻底或不能去除。

术后病变（肿瘤/瘤子）复发、转移，病变。

□10、伤口并发症：感染、骨髓炎、不愈合、裂开、内固定器材外露、伤口漏管、窦道形成。

□11、骨折对位不佳：骨折二次移位；压缩的骨折不恢复。

□12、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、必要时二次手术。

□13、内固定器材（钢板、螺钉、棒子、髓内针、克斯针等）松动、脱出、断裂、排异反应等导致内固定失败，需二次手术。

□14、骨折愈合后而二次手术取出内固定器材（儿童另外）。

□15、内植物（假体、臼等）松动、下沉、脱出、断裂、排异反应等，必要时二次手术。

□16、术中、术后引起骨折。

□17、内固定异物取出困难、不能取出部分残留或骨折再移位。

□18、关节僵硬，肢体功能障碍。

□19、椎间隙感染。

□20、术后腰腿痛症状缓解不理想或加重。

骨折手术协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：____________乙方（医疗机构）：____________地址：____________联系电话：____________鉴于甲方因骨折需在乙方接受手术治疗，为明确双方权利义务，确保手术顺利进行，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：一、手术信息1. 患者姓名：____________2. 性别：____________3. 年龄：____________4. 身份证号码：____________5. 住院号：____________6. 手术名称：____________7. 手术时间：____________8. 手术地点：____________9. 主治医生：____________10. 麻醉方式：____________11. 预计手术费用：____________12. 其他相关事项：____________二、甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的必要性、可能的风险及并发症、预后等信息，并有权要求乙方提供书面说明。

2. 甲方有权选择是否接受手术，并有权在手术前随时撤回手术同意。

3. 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康状况和既往病史。

4. 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。

5. 甲方应按照约定支付手术费用及其他相关费用。

6. 甲方应遵守乙方的住院规定和手术前后的医嘱。

三、乙方权利与义务1. 乙方应向甲方提供专业的医疗服务，并保证手术的质量和安全。

2. 乙方应在手术前向甲方充分说明手术的必要性、可能的风险及并发症、预后等信息，并取得甲方的书面同意。

3. 乙方应根据甲方的病情，制定合理的手术方案，并在手术中采取必要的安全措施。

4. 乙方应在手术后及时向甲方或其法定代理人通报手术情况和术后注意事项。

5. 乙方应尊重甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息。

6. 乙方应妥善保管甲方的病历资料，并在甲方要求时提供病历复印件。