桡骨远端骨折的手术治疗要点，这篇帮你整理好了！桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，分为轻度和重度。
对于轻度没有移位的骨折，可通过简单固定和适当锻炼进行恢复；对于移位较重的骨折，需通过首发复位、夹板或石膏固定等方法处理；对于关节面明显破坏的严重骨折，可能需要采取手术治疗。
上海市同济医院李海丰主任，通过这次案例课程的讲解，跟大家分享关于桡骨远端骨折的处理、治疗、手术技巧等方面的知识。
希望大家能够熟悉桡骨远端骨折的治疗流程，掌握桡骨远端骨折的手术治疗的指征、桡骨远端手术入路特点，学会各种技术如何来进行复位等。
今天早读我们就将案例课第八期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！病例介绍病例信息基本信息：54岁女性患者。
跌倒后右腕肿痛活动受限4小时。
诊断：没有手部感觉、血运等方面的障碍。
这位病人是一个平素身体相对健康的女性，从事家务劳动，而且是右手从事主要的劳动，跌倒后右腕肿胀疼痛，没有手部感觉运动血运的障碍，相对来说属于比较简单的腕部损伤。
此病人这种低能量造成的腕部肿痛，大多数情况下不会合并全身其他部位的损伤，此时除了考虑到手腕骨折的情况，还要考虑到腕部重要血管、神经的损伤情况；局部肿胀的情况；软组织是否有挫伤，甚至是开放等问题。
接下来则需进行最初步的辅助检查，即影像学检查。
辅助检查X-ray：腕关节正位、侧位及斜位正位片：累及关节面的桡骨远端骨折，干骺端似乎有部分粉碎，尺骨茎突也有骨折。
侧位片：可看到关节面向背侧的倾斜。
斜位片：下尺桡关节及骨块移位等情况。
通过正侧位斜位影像可以看出，这是一个尺桡骨远端的骨折，且关节面向背侧倾斜。
斜位片的重要性需要强调的是，通过斜位相可以发现一些特殊的，传统正侧位可能无法获得的信息。
这里分享另外一位病人的斜位片，让大家了解到斜位片的重要性。
通过正位和侧位似乎看到了桡骨远端有不连续的情况，但看似关节面平整，桡骨茎突的高度以及掌倾角度都正常，因此如果仅从正位和侧位片上来看，这是骨折但移位不是很严重，可以采取保守治疗。
而斜位相可以看到累及的DRUJ，即下尺桡关节的骨块，同时下尺桡关节间隙增宽......这种情况若采取保守治疗，可能会造成病人后续的功能障碍，贻误治疗时机。
回到原病例，首先要对病人进行复位和临时的固定。
对于需要手术治疗的病人，很多时候医生会忽略了手法复位的重要性，其实这是不对的，即使需要手术治疗，前期的手法复位和临时固定也非常重要。
手法复位解剖基础：韧带夹板目的：恢复解剖关系、缓解疼痛、防止损伤加重指征：有移位禁忌症：血管神经并发症手法复位及石膏临时固定后，给其进行了X线片的复查，通过正侧位片可以看到，畸形得到了部分纠正，关节面看着也不错，骨质也基本上恢复到了正常解剖的关系。
那么接下来该如何处理，是继续石膏固定？还是做进一步诊断和治疗？对于关节周围的骨折，CT检查非常关键，影像学属于平面成像，而CT是三维立体成像，可以帮助医生从不同的角度来了解骨折的移位以及骨块的大小，这对治疗有重要的指导作用。
本次病例中的这位病人复位后CT上可以看到，累及关节面的骨折，背侧干骺端是粉碎的。
CT三维立体重建也可以看到复好位之后，掌侧缘还可以，背侧粉碎比较明显。
治疗决策的选择影响因素患者因素医生干预骨折类型、粉碎程度、移位情况全身、局部状况骨质疏松合并损伤技术可用的资源：·内固定器·C-Arm ·关节镜患者对功能的要求治疗方案保守治疗对于桡骨远端来说，保守治疗的方法就是闭合复位，也可采用石膏夹板等外固定形式。
手术治疗包括复位和固定两方面。
•复位可以有闭合复位、有限切开复位和完全切开复位；•固定可以有外固定，如外固定架、经皮克氏针，也可以有内固定；•对于比较复杂的病例还可能涉及混合固定，比如用外固定架来维持腕的长度和力线，然后用钢板来固定骨折块等。
桡骨远端骨折手术指征（2009年AAOS指南）1、桡侧倾斜≥15⁰(AP view)；2、桡骨短缩>3 mm (AP view)；3、背倾> 10⁰, 掌倾>20⁰ (L view)；4、关节面台阶或分离> 2mm。
再看这位病人，闭合复位、石膏固定后影像学检查结果显示，桡侧倾斜好像还可以，关节面看似平整，掌倾角度基本达到零度，算是可接受的状态，那这种情况是不是可以进行保守治疗？这里不得不强调一个重要的指标——稳定性。
复位后还要考虑到是否稳定，即手法复位之后是否能够抵抗再移位的能力。
因为忽略了复位后稳定性，很多病例往往在术后2周内就发生了明显的移位。
预示桡骨远端骨折不稳定的5大因素 1、初始背侧成角> 20°；2、背侧干骺粉碎；3、关节内骨折；4、合并尺骨茎突骨折；5、年龄>60 岁。
通过这些方面的综合考量和分析，这位病人同意采取手术治疗。
手术治疗方案手术入路•掌侧手术入路•背侧手术入路•联合入路复位固定方式•克氏针•螺钉•钢板•张力带•髓内钉不同手术入路的特点掌侧入路背侧入路骨面平坦，利于放置钢板软组织丰富旋前方肌覆盖钢板不能显露关节面能显露关节面、直接复位骨突，不利于放钢板伸肌腱并发症软组织覆盖少手术方案采用掌侧入路，然后用桡骨远端解剖锁定钢板内固定，这也是大多数桡骨远端骨折所采取的一个治疗方案。
掌侧入路的常见入路Henry 入路：桡侧屈腕肌和桡动脉之间的入路。
正中神经探查入路：探查正中神经的同时，可对桡骨远端进行处理。
大多数没有正中神经损伤的情况下，无需使用此入路，因为可能造成正中神经掌皮支的损害。
这是手术时的照片，可以看到此病人右手淡黄色的部位就是桡侧的屈腕肌，其一侧是桡动脉，通过间隙进入，将桡侧屈腕肌拉向尺侧，桡动脉拉向桡侧，即可显露深处的组织——旋前方肌。
大多数情况下，只要桡骨远端骨折粉碎不严重，软组织损伤不是很严重，可以看到完整外形的旋前方肌时，就需要进行旋前方肌剥离，从它的桡侧边缘剥离下来。
此处注意切取旋前方肌时，一定不要在肌腹的位置上去切，因为这种肌纤维切断后，想重新再缝合起来会非常困难，故完全可以在其肌肉的止点，甚至切一部分桡侧屈腕肌的腱膜，这样才能剥离出完整的旋前方肌。
李海丰医生的经验是在桡侧缘再缝3针到4针，然后向尺侧牵拉，这样旋前方肌可以整块翻起，还能保护住正中神经，再用霍夫曼拉钩将其撬开之后，即可完全显露桡骨远端，且不损伤旋前方肌。
如果旋前方肌非常完整，往往都能够缝回到原来的止点，对桡骨远端的掌侧钢板有良好的覆盖，这时将旋前方肌拉向尺侧桡动脉，显露桡骨远端的关节面。
而掌侧无法直接显露关节面，这时就可以用一些辅助工具，比如克氏针，通过撬拨牵引、克氏针等技术，将粉碎的骨块拼在一起，然后借助霍夫曼拉钩以及骨鞘，使得骨折掌侧面得到良好的复位。
常用复位方法•牵引•撬拨•折顶复位后的正位片上可以看到关节面比较平整，桡骨茎突的高度得到了恢复，但是干骺端还有部分粉碎。
从侧位片上可以看到其力线良好，但是关节面仍有很大的背倾，且背侧的干骺端是粉碎的。
那么如何通过掌侧入路来复位背倾的关节面？钢板复位技术•关节面基本恢复完整•利用角稳定的锁定钢板作为杠杆•掌侧钢板纠正背倾移位在关节面基本完整或者是基本恢复完整的情况下，可以利用锁定钢板的角稳定作用，通过掌侧来纠正背侧的移位，也就是说通过排钉的远端螺钉，起到杠杆撬拨的作用。
从正位片上看，好像复位还比较满意，侧位片上有背侧干骺端的粉碎，以及关节面的背倾。
从掌侧复好位，克氏针临时固定，然后在钢板的远端临时打入几枚螺钉，远端的锁定螺钉形成一个撬棒，然后在近端将钢板近端的干骺端和骨干进行压缩复位。
这个螺钉当时是先预设的，没有打到骨头里面，让钢板的尾端不要靠近骨干，这样钢板才能和骨干形成一定的角度，通过这个角度，固定好远端螺钉后，把螺钉拆掉，钢板复位再打上这个螺钉，原先的钢板和骨干的夹角，就是将此关节面抬起的角度，从而达到通过掌侧钢板来撬拨复位背侧关节面的效果。
桡骨远端的固定桡骨远端的三柱理论：尺侧柱、中间柱和桡侧柱，也被称为内侧柱、中间柱和外侧柱。
桡腕关节是从力学上它分为这么三个柱，桡侧柱其实就是桡骨远端的舟骨窝。
因此在尺桡骨远端骨折的治疗过程中，就要考虑到主要是哪个柱的损伤，然后固定时需要有哪些柱的固定作用。
合并尺骨茎突骨折的治疗2010年JBJS上一项属于level II水平的前瞻性临床研究，认为尺桡骨远端骨折，只要桡骨固定之后，下尺桡关节是稳定的，无论尺骨的茎突、骨折的水平，以及移位程度是什么样的，都不影响腕关节的功能。
换而言之，对于尺桡骨远端骨折，只要桡骨取得了良好的固定，下尺桡关节稳定，尺骨茎突可不固定。
下尺桡关节的稳定性实验可以目测，也可以通过影像学来取得客观的证据。
通过此病例中这位病人的影像学结果，可看到其下尺桡关节不稳，尺骨有向背侧半脱位，因此需对茎突进行固定。
尺骨茎突的固定方法•克氏针•锚钉•小螺钉这里李医生采用的是细克氏针技术。
关于尺桡骨远端骨折术后的康复，可根据骨折固定的坚定强度，以及下肢桡关节的稳定性等，制定个性化的康复方案。
•手指可以尽早的屈伸•腕关节进行不负重的屈伸活动•术后2周到4周可以进行腕部的部分负重和前臂的旋转术后一年的随访，可以看到她取得了相对比较好的腕关节功能，无论是掌屈、背屈，还是旋前旋后，以及腕部的功能、外形，都取得了比较满意的治疗效果。
小结•仔细的术前评估：病史、体检、影像学资料；•考虑骨折的类型、不稳定因素；•掌握桡骨远端骨折手术治疗指征；•综合患者、医师、医疗资源等因素，制定治疗方案。
