使用髓内针治疗儿童胫腓骨轴向骨折
摘要：研究的目的是评价弹性髓内针治疗儿童胫腓骨轴向骨折的疗效。
从2007年1月到2009年1月，16例儿童胫腓骨轴向骨折的患者接受了弹性髓内针的治疗。
15例得到了术后随访，随访时间是4-12个月（平均是4.5个月）。
结果表明所有患者的骨折第一阶段得到了愈合平均愈合时间是10周。
临近关节及患肢完全恢复正常活动。
本组病例没有任何感染的迹象、骨折不愈合、畸形愈合以及骨骺损伤。
并且有6例患者在6个月后已经取出了髓内针。
这个可以表明弹性髓内针更利于治疗儿童长骨干骨折，它具有闭合复位困难、只适用于6-13岁患者的局限性。
弹性髓内针具有使小切口的优点，对软组织损伤小，手术时间短、恢复快、并发症少。
关键词：儿童；胫骨和腓骨轴向骨折；弹性髓内针内固定；
1 内容
对于儿童长骨干骨折的传统治疗是手法复位或牵引复位后石膏外固定或者夹板固定。
这样治疗有它的缺点就是骨折复位不满意，也容易移位。
在过去的二十年里，尤其最近的10年里，随着新的内固定材料的出现以及人们对生活质量的要求提高，越来越多的医生手术使用接骨板内固定、髓内针内固定、外固定等等治疗此类骨折。
但是这些方法都会产生些并发症如骨骺的畸形愈合，感染，这些限制了在儿童长骨干骨折的应用。
弹性髓内针，又称弹性钉，是内固定里的一种，是钛合金材料，按着人体解剖结构设计的。
在儿童长骨干中更适用，从2007年1月到2009年1月我们已经使用髓内针治疗了各
种类型儿童骨折的手术，现总结如下。
2 资料与方法
2.1 一般资料
在这16例患者中，男性患儿10例，女性儿童6例，年铃在7.3岁-15岁（平均年龄10.2岁），10例闭合性骨折和1例开放性骨折。
他们身体其他部位都有不同程度损伤。
给予X线片检查并测量髓腔大小，选择合适的髓内针进行固定。
（图1（a）和（b））
2.2 治疗
病人躺在床上，给予以全身麻醉。
在确保有利于牵引和手术操作的前提下，用无菌巾覆盖以保证整个身体的有效消毒范围。
准备好C 臂X线机和选择合适大小的髓内针。
髓内针长度必须涵盖骨折的远近端。
把髓内针预弯，预弯弧度为髓腔直径的三倍，弧顶点恰好对应骨折部位。
所采用的髓内针是由澳/阿西公司提供的，它的型号有2.5毫米，3.0毫米，3.5毫米，4.0毫米和4.5毫米。
在患肢骨折处做一个1.5厘米的小切口，然后行钝性分离软组织。
开口器倾斜相对与股骨干45°距离进针口上2cm处开口。
分别插入俩个髓内针，穿过骨折平面，继续往下插入直到最后适当的位置。
折弯髓内针，使其高于如果1-1.5cm，然后截取多余部分。
对一些闭合复位很难复位的可以在骨折处做一小切口辅助骨折复位。
本组病例中，有十二例采用闭合复位髓内固定，其余四例采用小切开复位髓内针内固定术。
（图1）
3.结果
手术时间是31-62min（平均是48min），出血量是60-80ml。
第一阶段大部分无感染愈合。
术后采用石膏固定3周，在固定期间，需要对患儿的脚趾进行屈曲锻炼增加肌肉力量。
3周后取下石膏，对患儿再进行踝关节及膝关节的活动锻炼。
15例患者得到了随访，随访时间大约是4-12月（平均是4.5个月）。
结果是：所有患者的骨折第一阶段得到了愈合平均愈合时间是10周。
临近关节及患肢完全恢复正常活动。
本组病例没有任何感染的迹象、骨折不愈合、畸形愈合以及骨骺损伤。
并且有6例患者在6个月后已经取出了髓内针。
这个可以表明弹性髓内针更利于治疗儿童长骨干骨折，它具有闭合复位困难、只适用于6-13岁患者的局限性。
弹性髓内针具有使小切口的优点，对软组织损伤小，手术时间短、恢复快、并发症少。
4.讨论
近年来，随着骨折内固定技术的发展，髓内固定技术得到了高度的认可。
在法国南希医院医生Ligier已最早报道了使用髓内针内固定治疗儿童股骨骨折的临床效果。
髓内针内固定技术在欧洲和北美国广泛用于治疗儿童胫骨和腓骨骨折。
髓内针技术在治疗儿童长骨干骨折不仅有效的保护了骨骺，也给予了长骨功能恢复治疗的考虑。
同时，相比于以前的骨折治疗，髓内针技术对组织也没什么伤害，也提高了患者的生活质量，减少并发症的发生。
稳定和治疗骨折的功能原则：
弹性固定的3点原则:（1）髓内针在使用之前得需要预弯。
是俩
根针交叉对称性沿着骨头走形插入髓腔，每根针在髓腔里都有三个接触点。
在插针过程中，推动髓内针，在髓腔内可以迫使弯曲的髓内针趋向变直（相对于弯曲的髓内针）。
这种弹性变形在髓腔内产生弯矩，从而促进侧成角的骨折复位。
当再将同一弯曲角度的髓内钉插入髓腔时，其产生的正、反力矩平衡第一个髓内针弯矩。
因此，这两者产生的交叉应力达到稳定轴向骨折的目的。
在生物力学研究中，这个方法被称为“内夹板”理论。
髓内针固定有一下优点：（1）它属于中心型内固定。
骨折内固定术后是共有的一种压力性的机械传导，对肢体的生物力学特性没有影响。
2）骨折部位的稳定并不是完全固定的。
当肢体锻炼或部分受力，骨折部位的轻微移动，这对骨痂的生长和骨折早期愈合有积极作用；3）提供四个生物力学稳定支点：抗屈曲稳定性，轴向稳定性，侧向稳定性和抗旋转稳定性。
骨折内固定后，骨折可以有效防止移位、变换和旋转。
弹性髓内针不同于Ender和交错梅花髓内针。
它的结构设计使其操作更适合微创手术的特点，特别是arctyped钉尾的设计使得髓内针内屈曲，和更容易通过骨折平面，固定骨折部位在闭合复位时更方便，避免了骺板损伤。
弹性髓内针应该用于横向、短斜型和短螺旋形的周型骨折中。
适用年龄应该是3-13岁，最适合的年龄是5-10岁。
对于肥胖患儿，年龄适当降低，对于偏瘦的患儿年龄适当提高。
在短斜裂缝处理时，特别是大尺寸的纵向位移不易控制。
当有严重粉碎性和可能肢体缩短的患者，笔者建议不要使用弹性髓内钉。
弹性髓内针的固定缺点是，防
旋转能力比较差。
对于体重超过50公斤或超过11岁的孩子，一些学者建议髓内针的使用应慎重考虑，因为这些并发症将会多见。
笔者认为，手术后的重点应放在患者康复训练的指导上。
患者应该轻微的一定范围的活动胫腓骨，这些有利于骨痂的形成，骨折的早期愈合，而不是骨不连。
这是非常重要的，这也是许多学者对年龄和体重的要求的原因。
当使用髓内针手术时，有几个问题需要考虑：1）选择合适的髓内针是至关重要的。
髓内针越粗，产生的弹性越大，固定越牢固，但是插入时就越困难。
我们认为髓内针的尺寸应该是髓腔最狭窄地方的40%。
对于患儿体重少于18kg的我们采用2mm的髓内针，对于患儿在18kg-28kg的采用2.5mm的髓内针，3mm或者更粗的用于超过28kg的患儿，这样选择髓内针才能有效的被应用。
2）髓内钉尾需要露出在切口平面并且轻微弯曲，这样有助于防止髓内针滑落到髓腔内。
髓内针露出切口平面1-1.5cm，如果太长的话就会摩擦皮肤，这就是所谓的激惹现象。
这中影响有共同点，就是产生血肿和压迫骨折的生长点。
3）弹性髓内针本身没有纠正旋转畸形功能。
因此，对旋转畸形的矫正应在复位时主营纠正，并且由于髓内针的的抗旋转能力不足固定后应防止旋转畸形再次发生；4）弹性髓内针固定成角畸形、感染、骨骺损伤、再次骨折和断钉，这些现象发生的几率低。
作者认为，充分的术前准备，选择合适的髓内钉，仔细的操作和适当的功能锻炼可以降低以上问题的发生。
在外部固定方面，笔者认为，石膏外固定更安全，但其使用时间应不超过4周。
在此期间，应指导患
者做一些功能锻炼。
5。
结论
弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折的困难在于闭合复位，适用年龄是6 - 13岁的患儿。
髓内针具有小切口的优点，对软组织损伤小，手术时间短、恢复快、并发症少。
