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中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
中医护理病历书写规范一、中医整体护理病历在现代护理观的指导下,采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表1、眉栏（1）职业如“医师”不能写“医务”,工人应写“煤炭工人"、“纺织工人”等.（2）入院诊断中西医诊断可选填主要诊断1~2个。
2、主诉及简要病情（1）主诉简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征)及持续时间.如：①上腹部疼痛一月余,加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。
（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。
②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史包括诊断、时间、是否治愈。
④生命体征填写入院当日第一次测量的数据。
⑤四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择,请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。
3岁以下患儿可空项.4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表(附表9）根据患者入院评估,参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题)（1）概念诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析研究，然后做出的判断。
中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会,现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断.它是以中医八纲辨证为纲,用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
（2）要求①护理诊断的顺序,可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求1.1一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管.1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
文字简明扼要，使用医学术语。
时间记录到分钟.1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间.1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确.1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹.1.2体温单书写要求及内容1.2.1体温单为表格式.1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写.1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日.1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。
如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天.1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟.1.2.7体温用蓝铅笔绘制。
腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。
1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。
若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。
1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。
若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。
若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。
1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。
若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。
1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。
脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。
1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。
当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。
1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。
1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。
“1/E”表示灌肠后大便一次。
*表示大便失禁并有假肛。
“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。
若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。
1.2.15 血压用蓝笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。
新入院当天应有血压记录，常规每周测量1次或根据医嘱进行测量并记录。
1.2.16 体重用蓝笔填写。
入院当天应有体重记录，常规每周测量1次。
病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”。
1.2.17 出入量用蓝笔填写，统计时间为24小时。
入量包括食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的药物、液体量等。
出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液等。
1.2.18 其他栏应根据需要用蓝笔填写，如呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。
1.2.19 特殊治疗由医师用蓝钢笔填写，包括特殊药物与方法。
1．3 医嘱单书写要求及内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.3.1 长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1.3.1.1长期医嘱由医师下达后，将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，并在长期医嘱单上签全名。
1.3.1.2医师下达停止医嘱，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止时间栏签全名。
1.3.1.3手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。
1.3.1.4重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。
1.3.2临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1.3.2.1每项临时医嘱执行后护士注明执行时间并签名。
1.3.2.2临时医嘱取消时医师须盖“取消”章并用红笔签名。
1.4长期医嘱执行单长期医嘱执行单主要是护士执行长期注射给药后的记录。
记录方式可根据各省市、各医院的要求执行。
1.4.1粘贴式1.4.1.1眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。
1.4.1.2护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。
1.4.1.3护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。
1.4.1.4表格式：长期医嘱单（注射给药）包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱。
第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名。
记录准确、及时，并签全名。
1.5护理记录单书写要求及内容护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。
护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。
1.5.1危重患者护理记录单危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟（危重护理记录单格式详见附表5）。
1.5.1.1眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年—月—日）页码等项目。
1.5.1.2出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。
总结的出入量用红笔在文字下双线标识。
1.5.1.3生命体征记录时间应具体到分钟。
常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。
1.5.1.4病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。
手术患者海应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。
1.5.1.5记录频次原则上随病情变化及时记录。
日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次。
1.5.2一般患者护理记录单一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等（一般患者护理记录单见附表6）、1.5.2.1眉栏同危重患者护理记录。
1.5.2.2记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。
1.5.2.3记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般患者3~5天记录1次，术后患者连续记录3天。
1.5.3手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后及时完成。
用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表7）。
1.5.3.1记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。
1.5.3.2手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘于手术护理记录单的背面。
1.5.3.3物品应及时清点，逐项准确填写。
1.5.3.4手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。
1.5.3.5手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下一步操作。
1.5.3.6“其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。
1.5.3.7器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。
1.5.3.8手术护理记录单及时放于病历内保存。
