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护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
中医护理文书书写范文护理记录姓名：患者A 性别：男年龄：50岁入院日期：2021年5月1日主诉：右侧腹部疼痛3天，伴有恶心呕吐，食欲下降。
入院情况：患者A入院时神志清楚，表情痛苦，皮肤苍白，体温37.2℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。
右上腹压痛明显，未见明显肿块，无肌紧张，肝脾未扪及。
护理措施：1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率和呼吸频率，并记录。
2. 观察疼痛情况：询问患者疼痛程度和疼痛性质，并根据VAS量表评价疼痛程度，每4小时记录一次。
3. 卧床休息：患者A需要卧床休息，保持静卧，避免剧烈活动。
4. 提供舒适环境：调节室内温度和湿度，确保患者的舒适感。
保持病房内安静，避免噪音和干扰。
5. 注射止痛药：按医嘱给予患者A静脉注射硝酸甘油10mg，每6小时1次，缓解疼痛。
6. 观察排尿情况：记录患者A的尿量和排尿情况，观察尿液颜色和性状。
每4小时记录一次。
如出现尿潴留或尿量明显减少，及时报告医生。
7. 定期喂食：医生嘱患者A忌口，但需提供清淡易消化的食物。
每天定时给予小量、多次的饮食。
8. 观察并记录恶心呕吐情况：询问患者A的恶心呕吐情况，记录呕吐次数和呕吐物性状，及时通知医生。
9. 保持片刻宁静：在医生问诊、检查或治疗时，保持病房内的宁静，确保患者A的休息。
10. 注射抗恶心药物：按医嘱给予患者A静脉注射酮吗啡等抗恶心药物，缓解恶心呕吐症状。
护理效果：患者A在护理措施的共同作用下，疼痛得到一定程度的缓解，恶心呕吐症状明显减轻，尿量正常，食欲稍有好转。
患者A的一般情况稳定，生命体征平稳。
护士签名：护理时间：2021年5月1日。
中医护理文书书写要求元江县中医医院前言一、卫生部文件（一）卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3.自2010年7月1日起执行。
（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》1.护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2.护理文书均可以采用表格形式。
3.自2012年7月23日推行。
前言（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知。
卫办医政发【2010】13号1.取消不必要护理文件书写，简化护理文书。
2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
前言《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2.护理工作核心制度的落实。
3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面贩护理实施情况。
4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
新省标指导思想摒弃“无用功”表格式护理文书医护记录互补统一体现辩证施护专科护理记录单护理文件书写的基本要求（1）书写护理文书必须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
（2）按照规定内容书写，书写者必须签全名，各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
（3）使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。
（4）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）（5）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态论，饫病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名（6）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性（7）护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。
一、体温单书写要求体温单分为楣栏、一般项目、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
1.楣栏项目、一般项目、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。
（1）日期：三测单首页及跨年度第1日需填写-年-月-日（2012-05-28）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（05-06）。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。
7岁以下儿童可只记录体温。
（1）40℃～42℃之间的内容记录：用红笔（或专用印章）在40℃～42℃之间纵向填写“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡“等。
除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。
（2）口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×’表示，肛温以蓝”○” 表示。
（3）每小格为0.1 ℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35 ℃～ 42 ℃之间，相邻温度用蓝线相连。
4.特殊项目栏（1）大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。
例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便一次；※表示大便失禁；※ /B表示清洁灌肠后大便多次；☆表示人造肛门。
（2）小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用“※”表示，若只需记录24小时小便量时，用数字表示，写在小便栏，计量单位为“ml”（不写）。
肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引出尿液也应用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。
体温单书写要求（3）体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周至少测量记录一次，特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内，填写“平车”或“卧床”。
单位：公斤（kg）（4）身高：记录频次，新入院患者当日视病情测量身高并记录，一般只记录一次，如病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。
单位(cm)(5)血压：记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少记录一次。
如为下肢血压应当注明。
记录方式：收缩压/舒张压（130/80）；下肢血压记录为:130/80(下肢）单位：毫米汞柱（mmHg）(6)出、入量：记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，第隔24小时填写1次。
首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。
单位：ml体温单书写要求（7）药物过敏史：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红墨水填写过敏药物名称。
多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名不详，可在相应内注明“高敏体质（药名不详）”。
入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期内填写药名。
（8）空格栏：可增加的观察内容和项目（一般不设置）二、医嘱单（1）长期医嘱单：是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。
有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。
医师开出医嘱生效后，处理医嘱的护士核对确认后签名。
开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止。
电子医嘱应每班及打印并覆盖签名。
（2）临时医嘱：是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。
有的需立即执行，有部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X 线摄片。
“护士签名栏”，由执行医嘱护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。
“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。
要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
（曲马多）临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。
若在12小时内未执行，则由护士用红墨水笔在执行栏内定明“未执行”，并在签名栏内签名因故（如缺药等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。
阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素水笔记录为“（－）”，其执行时间栏内写明做皮试的时间。
皮试恢复单（执行者）签名。
需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”。
医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
三、手术清点及核查记录单1、手术清点记录(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。
(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。
术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。
术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。
(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。
(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
(5)对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。
2、手术安全核查表(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、叙述使用物品清点等内容进行核对的刻录输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。
(2)手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。
(3)在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。
(4)同时取消手术护理记录单。
四、护理记录单书写要求1、记录对象：适用于所有病重、病危患者、病情发生变化、需要监护的患者等。
2、内容：3、基本要求：（1）记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。
病危患者至少每班1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。
记录时应具体到分钟。
（2）护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间及状况、伤口情况、引流情况等。
护理记录单书写要求（3）记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。
依日期顺序记录，体现病情的动态变化和的连续性及完整性。
突出中医护理特色，体现中医辩证施护内容。
（4）危重病人、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在隐患的患者，经护理部主任、科护士长查或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。
重点记录查房者辩证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。
（5）护理记录单相关栏目填写说明记录方式为“－月－日”（电子病历时间为－年－月－日），时间精确到分钟。
首次记录和跨年的第1次记录写为“－年－月－日”。
