中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求1.1 一般要求护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。
1.1.1 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。
文字简明扼要，使用医学术语。
时间记录到分钟。
1.1.2 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
1.1.3 护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
1.1.4 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。
1.1.5 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
1.1.6 书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范—— 1.护理文件书写要求1.2 体温单书写要求及内容1.2.1 体温单为表格式（体温单格式见附表1）。
1.2.2 体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项。
1.2.3 眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写。
1.2.4 “日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日。
1.2.5 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。
如在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术后的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天。
1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟。
