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肛管直肠损伤19例诊治分析(四川省宣汉县人民医院普外科，四川宣汉636150)目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。
方法：回顾性总结分析我院19例直肠肛管损伤病人的诊治经验。
结果：17例痊愈，2例死亡，总的死亡率10.5％，并发症发生率为36.8％。
结论：及时正确的诊断和早期清创、修补破损、粪便转流及局部引流是提高直肠肛管损伤疗效的关键。
标签：直肠肛管损伤；损伤；诊断；治疗由于特殊的解剖位置，肛管直肠损伤发生率较低，约占腹部外伤的0.5％～5.5％，但由于常合并多脏器严重多发伤，病情危重复杂，易漏诊、误诊，若处理不当，可引起严重感染等并发症，甚至危及生命，有报道病死率可达0～10％。
我院1990年1月～2007年6月共收治19例肛管直肠损伤患者，现回顾性分析其临床资料，就其伤情特点和诊断治疗中的一些问题讨论如下：1．临床资料1．1一般资料本组男14例，女5例，年龄16～67岁，平均37.7岁；致伤原因：车祸伤11例，坠落伤2例，锐器伤2例(刀刺伤1例，牛角顶伤1例)，挤压伤1例，结肠镜检查3例。
受伤到手术时间：＜6h5例，6～12h3例，13～24h5例，25～48h3例，＞48h3例。
1．2临床表现便血或肛门流血11例，腹痛12例，腹膜刺激征9例，肛门坠胀伴里急后重4例，会阴部疼痛伴会阴血肿1例，伤口流粪、流脓、溢气1例，肛门皮肤撕裂出血1例，肛门部分毁损(约2/4周)1例，合并伤11例(57.9％)，其中骨盆骨折3例，阴道损伤1例，颅脑损伤1例，脾破裂1例，后尿道断裂1例，其他骨关节骨折4例，伴休克表现4例(失血性休克2例，感染性休克2例)；损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤10例，腹膜返折以下直肠损伤6例，肛门损伤3例。
1．3诊断方法据受伤史、临床表现、伤道、肛门指诊及辅助检查等做出诊断，直肠指诊12例，10例(83.3％)有阳性发现(指套带血或触及直肠破口)，直肠镜检2例，均为阳性，B超15例，6例(40％)发现腹腔积液，腹部x线片11例，4例(36.3％)气腹征。
肛管直肠损伤的诊治分析【中图分类号】r657.1 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)09－0098－02【摘要】目的探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗方法,早期诊断治疗，降低病死率。
方法回顾性总结57例肛管直肠损伤的致伤原因、临床表现、损伤部位及治疗方法。
结果出现并发症10例，盆腔感染3例，肛周感染5例，57例均行手术治疗痊愈。
结论根据病史及临床表现详细分析，结合直肠指诊、肛门直肠镜等及时、正确的早期诊断和处理是提高肛管直肠损伤疗效，降低病死率的关键。
【关键词】肛管直肠损伤；诊断；治疗肛管直肠由于解剖上的特殊性及生理上的特点，各种原因引起的损伤往往局部的感染易扩散到直肠肛管周围间隙及腹腔，如果诊断处理不及时，可发生严重的感染并发症，死亡率达5.7%～16.7%，并发症发生率达28.6%～75%［1］。
现结合九江某县人民医院资料就其诊治作一探讨。
1 临床资料1.1 一般资料:1990年1月至2008年12月，共收治肛管直肠损伤57例，男30例，女27例；年龄8～57岁，平均32岁；伤后至入院时间0.5～48 h，平均6.5 h。
1.2 损伤原因刀及木棍刺伤24例，车祸伤16例，产伤8例，机器撕拉伤4例，牛角顶伤3例，医源性损伤2例。
1.3 临床表现肛门流血25例，腹膜炎15例，髋部以下肢体撕裂伤1例，排尿困难4例，血尿12例。
1.4 治疗: 57例均行手术治疗，行直肠损伤修补粪便转流性结肠造口16例，ⅰ期行直肠损伤修补骶前引流10例，肛管、会阴部清创缝合，会阴部引流8例，单纯肛管会阴部清创缝合14例，乙状结肠造瘘9例。
并发伤同时处理。
1.5 结果:经治疗后均痊愈。
并发症5例，包括腹部切口感染，肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感染。
2 讨论肛门直肠是消化道的末端，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故损伤发病率较低。
但直肠、肛管位置固定，肛周局部的创伤，特别是锐器伤又易引起其损伤。
肛管直肠损伤早期诊治的探讨【摘要】目的探讨肛管直肠损伤的早期诊治和选择合适的手术方法。
方法回顾性分析15例肛管直肠损伤的临床资料，临床特点和诊断方法，讨论手术方式。
结果本组患者，经肛管直肠操作修补及局部冲洗引流治疗患者有5例，经结肠造瘘患者有10例，术后进行常规骶前放置引流，经治疗15例患者均愈合。
结论肛管直肠损伤的诊断及治疗是一个比较复杂的问题，早期有效的处理，是减轻感染、减少死亡率和并发症的关键。
【关键词】肛管直肠损伤；早期诊治；临床疗效肛管直肠位于消化道末端，临床上，肛管直肠损伤的发生率较低。
由于这类疾病的内容多为粪便，因此其细菌成分居多。
肛门直肠周围的间隙比较丰富，一旦受伤，很容易引发感染。
临床中常会发生误诊及漏诊情况发生，主要是因为该病常伴有合并伤，重者可危机患者生命，要引起足够重视。
本院收治15例肛管损伤，现对其诊断和治疗问题进行探讨。
1 临床资料本组男10例，女5例，最大年龄48岁，最小年龄6岁，平均28.9岁，损伤原因从高处坠落跌坐在高出地面坚硬的物体上刺伤5例，有6例患者是因车祸钝性撞击导致，4例为刀刺伤；从损伤部位来看，腹膜反折以上患者有4例，发生失血性休克患者有4例，3例为合并盆骨骨折，2例腹膜反折上、下同时损伤，直肠前后壁、阴道前后壁贯通伤患者有1例，肛门括约肌部分发生断裂的患者有1例。
15例患者中经肛管直肠操作修补及局部冲洗引流治疗患者有5例，经结肠造瘘患者有10例，术后进行常规骶前放置引流，经治疗15例患者均愈合。
2 诊断临床中肛管直肠损伤的诊断比较容易，肛管直肠损伤的主要表现，对于局部有明显外伤史的患者会有肛周疼痛的表现，肛门流血。
直肠指诊有血迹或触及破裂口等，均提示同时有膀胱或尿道损伤。
如果是腹腔内直肠损伤，除有上述表现外，还会有腹膜炎的表现，出现腹痛、腹胀等症状，此外肝浊音界缩小或消失等表现。
为防止出现早期漏诊，出现下列情况时，需要进行直肠指诊：①下腹、骶尾会阴及臀部有穿透性损伤。
直肠肛管损伤38例治疗体会【摘要】目的：探讨直肠肛管损伤的诊断及治疗方法。
方法：回顾性分析笔者所在医院2005-2011年收治38例直肠肛管损伤患者的临床资料。
结果：38例患者中行清创缝合+乙状结肠造瘘，二期关闭造瘘28例，直接行清创缝合10例，术后1例伤口愈合不佳行乙状结肠造瘘。
结论：直肠肛管损伤处理不当可引起腹腔、盆腔或腹膜外直肠旁间隙严重感染、内瘘和外瘘、肛管狭窄、肛门失禁等严重并发症，早期诊断和及时手术治疗是降低直肠肛管损伤及死亡率的关键。
【关键词】直肠肛管损伤；早期诊断；手术治疗treatment experience of 38 cases with colorectal injury/huang zhen-hua， liu wei-fan， lin mu-ping， etal.//medical innovation of china，2012，9(12)：123-124 【abstract】 objective： to investigate the diagnosis and treatment of colorectal injury. methods： a retrospective clinical data analysis of 38 cases in patients with colorectal injury from 2005 to 2010. results： sigmoid colostomy with debridement， second stage closing fistula in 28 cases，direct debridement in 10 cases， sigmoid colostomy in 1 case of poor wound healing. conclusion： the colorectal injury improper handling can cause serious infection of abdominal，pelvic， or rectal extraperitoneal space， fistula andfistula， anal stenosis， incontinence and other serious complications， a reasonable choice of treatment is important.【key words】 colorectal injury; early diagnosis; operation treatmentfirst-author’s address： xixiang people’s hospital of baoan district in shenzhen， shenzhen 518101， chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.078直肠肛管损伤多为锐器伤，伤道深浅难于判断，又因结肠内积存粪便含大量细菌，治疗不当易出现严重并发症，因此，及时的诊疗及正确的治疗方法非常重要。
大肠、肛管损伤的治疗摘要】目的讨论大肠、肛管损伤的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论对直肠、肛管损伤一经诊断宜早期治疗。
对于轻度非破裂性直肠、肛管损伤，多可经过非手术治疗逐步好转。
【关键词】大肠肛管损伤治疗1.凡伴有以下指征的结肠损伤应采取剖腹探查：①有明确的腹膜炎体征；②腹腔内有游离气体；③腹腔穿刺或腹腔灌洗结果阳性；④腹膜后感染或气肿。
剖腹探查一般应采取正中切口，对于有腹内出血者，要先找到出血的部位，迅速止血，纠正血容量。
随后找到结肠破损部位，控制大肠内容物的漏出，从而减少对腹腔的污染，然后进行正规系统的探查，不要忘记合并伤，不要满足一处的阳性发现。
损伤肠管一期修补术必须具备一定的条件：①损伤后4-8小时之内，腹腔内污染较轻；②术前、术中出血量不大，血流动力学没有很大改变；③结肠肠管损伤小，长度<lcm，局限于结肠一处损伤；④无肠系膜血管损伤，肠管血供良好；⑤无其他脏器合并伤。
笔者认为内镜等医源性损伤大都可以采取这种方法。
而一期肠管切除吻合术则用于严重的结肠损伤，大范围的撕裂伤、钝挫伤以及结肠相邻的两处以上损伤，但更应该符合上述的条件。
近年来随着医疗条件的改善，抗生素的使用，术中的清洁灌肠，上述的手术方法更加广泛采用。
若损伤超过6-8小时以上，腹腔内污染较重，或存在合并伤，患者情况欠佳时可在损伤肠管修补或损伤肠段切除后于修补或吻合肠段近端行造口术。
也可将损伤肠段切除，远近两端同时于腹壁造口或封闭远端而将近端造口。
根据不同的情况，还可以选择采用损伤肠段修补外置术，将修补的肠段置于腹壁之外，术后10天左右确认肠管血供正常，修补成功后可二期手术将肠管还纳腹腔。
关于上述手术的操作可参见后面的手术学。
2.对直肠、肛管损伤一经诊断宜早期治疗。
对于轻度非破裂性直肠、肛管损伤，多可经过非手术治疗逐步好转。
破裂性直肠、肛管损伤总的治疗原则包括三个方面：旷置、引流、冲洗。
可根据直肠、肛管损伤的不同部位、不同程度合理选择治疗方法。
肛管直肠损伤的诊治体会【摘要】目的探讨肛管和直肠损伤的诊断和治疗方法。
方法回顾性分析我院收治的15例肛管直肠损伤病例。
结果15例均行手术治疗,2例发生并发症(13.3%)。
结论早期正确的诊断,根据损伤部位及伤情选择合理的治疗方案,可提高治愈率,减少并发症,减轻患者痛苦。
【关键词】肛管直肠损伤;诊断;治疗肛管直肠损伤少见,处理不当,可引起严重的并发症或徒增患者痛苦甚至死亡。
现对湖北省建始县人民医院2003年6月至2009年12月收治的15例肛管直肠损伤病例资料作回顾性分析,浅谈诊治体会。
1 资料与方法1.1 一般资料除1例5岁女性患者外,余14例均为男性患者,年龄18～59岁,平均34岁。
损伤原因:高处坠落2例,跌坐被异物刺伤4例,车祸伤6例,刀刺伤1例,医源性损伤2例。
损伤部位:腹膜返折上直肠损伤4例,腹膜返折下直肠损伤6例,肛管直肠同时损伤4例,肛管损伤1例。
就诊时间:6 h以内11例,6～20 h 4例。
合并伤:骨盆骨折3例,失血创伤性休克2例,髂内静脉破裂1例,骶髂关节脱位1例,会阴部阴道撕裂1例,子宫穿孔1例,股骨骨折1例。
共8例,合并伤发生率53.3%。
1.2 治疗方法15例均行手术治疗。
腹膜返折上直肠损伤4例,其中2例医源性损伤,行一期修补破口,另2例行直肠破口修补+乙状结肠双筒造口。
腹膜返折以下直肠损伤6例,经腹和经肛门直肠修补各2例+局部引流,未行乙状结肠造口,经肛门修补直肠破口、局部引流并乙状结肠造口1例,经肛门单纯直肠修补1例。
肛管直肠同时损伤4例中行修补+乙状结肠造口,局部引流3例,仅行修补引流,未行乙状结肠造口1例。
肛管损伤1例行单纯修补。
1.3 结果本组全部治愈。
1例发生直肠阴道瘘,经再次手术治愈,1例发生直肠周围间隙感染,经3次清创引流终获愈。
2 讨论2.1 诊断肛管直肠损伤的特点是合并伤发生率高,可达56.2%～79.6%[1],其早期临床表现易被其他脏器伤症状掩盖而延误诊断,有报道延误诊断率可高达50%[2],损伤后局部污染严重,极易感染和扩散。
直肠肛管损伤的诊治
【关键词】直肠
摘要：目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。
方法：回顾性总结分析我院收住直肠肛管损伤50例病人的诊治经验。
结果：49例痊愈，1例死亡，总的死亡率为2%（1/50），并发症发生率为22%（11/50）。
结论：直肠肛管损伤伤情复杂，诊治过程中应有所突出，诊治并重。
关键词：直肠肛管损伤；诊断；治疗
The Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury
LI Yan-ning,ZHANG Yi-wen
(The People's Hospital of Maoming, Guangdong Maoming 525000, China)
Abstract： Objective： To improve the early diagnosis and treatment of anorectal injury. Method：The experience of diagnosis and treatment in 50 cases of anorectal injury in our hospital was retrospectively analyzed. Result：49 cases recovered and 1 case died. The overall mortality was 2%(1/50) and morbidity of the complications was 22%(11/50). Conclusion：The condition of anorectal injury is very complicated. Due attention should be paid to the diagnosis and treatment.
Key words:Anorectal injury;Diagnosis;Treatment
直肠肛管损伤复杂多样，危害性大，处理不当常导致严重的并发
症，并直接影响创伤患者的预后，我院1993年1月至2003年12月共收治直肠肛管创伤病人50例，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组男36例，女14例，年龄7～76岁（平均39.5岁）。
致伤原因：钝锐器刺伤31例，车、船祸伤16例，产伤2例，性交伤1例。
损伤部位及程度：腹膜返折以上直肠损伤17例，腹膜返折以下直肠损伤19例，肛门损伤10例，肛门、直肠同时损伤4例。
伴发伤：伴腹内多发伤6例，膀胱破裂2例，后尿道断裂2例（均经造影证实），股骨骨折3例，骨盆骨折12例，阴道、肛门及其周围皮肤撕裂出血2例，骶前出血5例，昏迷和会阴部巨大血肿1例。
就诊时间为伤后20min～30d。
1.2临床表现：腹膜刺激征22例，肛门出血26例，骶尾部及会阴部疼痛，会阴部肿胀32例，肛门坠胀，里急后重9例，伤口流粪、流脓3例，内脏脱出6例，直肠阴道瘘1例。
腹膜炎症状从轻微至缓解最后加重3例。
1.3诊断方法：外伤史及临床表现、伤道、肛门指诊为腹膜外直肠损伤首选检查诊断方法；诊断性腹腔穿刺、Ⅹ光线检查为腹膜内直肠损伤非常有效的诊断方法。
对于上述方法未发现阳性体征者，条件允许时，予肛门镜和/或乙状结肠镜检查。
1.4治疗方法：本组非手术治疗2例，其余48例均行手术治疗，其中腹膜返折以上直肠损伤的17例中，行单纯一期清创缝合12例，乙状结肠造瘘加经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流5例；腹膜返
折以下直肠损伤的19例中行会阴部彻底清创引流13例，乙状结肠造瘘加膀胱修补及肛旁间隙引流3例，直肠切除肛旁间隙引流1例，后尿道会师加膀胱造瘘术、乙状结肠造瘘术2例；肛门损伤10例患者中，行一期清创缝合修补、置管引流8例，行清创引流、乙状结肠造瘘2例；肛门、直肠同时损伤4例中仅1例行Mile’s手术，另三例行清创缝合术加乙状结肠造瘘术。
2结果
本组1例死亡，11例出现并发症（11/50），包括肛周伤口感染（4例），外伤性肛门狭窄（1例），直肠阴道瘘（2例）、直肠会阴瘘（3例）、腹部切口感染1例，经治疗后痊愈。
3讨论
3.1诊断：直肠肛管解剖复杂，其内容物含大量细菌，易因外伤导致感染及扩散，并发症多且严重，如何在直肠肛管损伤早期，甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断，显得十分重要。
根据我们的经验，诊断时应注意如下几方面：①有无休克、大出血等严重危及伤者生命的合并伤。
②依据外伤史及伤道情况，常规行肛门直肠指检。
当会阴部、肛门或臀部受到锐器或钝器伤时，可能伤及肛门直肠及其周围组织，可损伤到阴道、尿道和膀胱等盆脏器官，常表现为伤口或肛门出血，重者有粪便流血、流尿、阴道溢便等，同时注意肛管、直肠粘膜是否完整、指套有无血迹，若损伤部位较低时可以摸到破裂口。
③诊断性腹腔穿刺操作简单，可反复进行，如抽出粪便和/或血性液体时有助于诊断。
④如条件允许，可行Ⅹ光线检查，既可观察和分析有
无直肠异物，又可确定有无隔下游离气体和骨折等情况。
⑤若肛门指检、Ⅹ光线透视未能发现穿孔，但从临床表现上高度怀疑肛管、直肠穿孔者在病情允许条件下可行直肠、肛门镜检。
3.2治疗：由于直肠、肛管损伤的复杂性及个体多样，难以制定统一的治疗方法，治疗方法应期于以下各方面制定：①直肠肛管损伤的严重程度；②伴发伤的类型及数量；③腹腔污染的程度；④患者的血流动力是否稳定。
手术原则是优先处理严重合并伤（如颅脑损伤、血气胸和腹腔内实质性脏器破裂出血等），再行肛管直肠损伤的治疗。
，按解剖部位分为五级［1］。
Morken［2］等提出，直肠损伤保守治疗的标准为直肠损伤等级系统在Ⅱ级以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8小时内治疗，且生命体征稳定者。
在保守治疗过程中，应密切观察病情变化，一旦出现高热、会阴部痛等病情加重征象时应及时中转手术治疗，以免引起不良后果。
本组有一例骑跨伤病人，在保守治疗过程中会阴部肿胀、疼痛进行加剧，随后出现腹膜刺激征，立即转剖腹手术，术中发现穿孔位于直肠上段前壁，穿孔小，经修补穿孔、置管引流、禁食、抗炎治疗后病愈出院。
,损伤处肠管不易外置造口,以修补或一期切除吻合同时加做近端结肠造口为好。
对于部分肠壁裂口小，污染轻，受伤至手术未超过4～6h，近端结肠存留粪便少且全身情况良好的患者，也可不做近端结肠造口，但应把盆底腹膜提高，使直肠损伤处位于腹膜外，同时放置有效的双套管引流，术后加强冲洗。
一旦发生修补处或吻合口瘘时，亦不会导致严重的腹腔感染。
本组病例中，有12例单纯行修补或一期
切除吻合，11例治愈，1例发生修补处穿孔，因将盆底腹膜提高，使伤口位于腹膜外，病人无出现腹膜炎及全身感染症状，经连续滴注冲洗及抗感染、支持治疗后病愈。
对于严重创伤并休克，一般情况较差的患者，张伟等认为仍以二期手术为妥［4］，具体操作是切除损伤段肠管，远端封闭，近端造口，留待二期吻合。
，尤其是直肠充盈状态下的破裂，冲洗可减少污染机会，降低感染等并发症［5］。
对于高位轻度直肠损伤者如经腹切开盆底腹膜可行损伤部位的修补术。
但在手术操作困难时，不必勉强修补，可行粪便转流性结肠造口，并充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。
对离肛门较近的直肠损伤，可经肛门行直肠腔内或会阴切口修补破裂口，直肠周围间隙充分引流。
但对损伤严重者，应加行结肠造口以便直肠裂伤愈合，这样较为稳妥。
本组中有13例损伤程度较轻者行经肛门直肠裂伤修补和粘膜出血止血术并直肠周围间隙引流，术后均无并发症发生，疗效满意；另外6例伤情严重且合并其他盆腔脏器损伤，加行结肠造口，经治疗后除1例出现腹部切口感染、1例直肠阴道瘘外，其余病例疗效显著。
，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合，对有污染者应加行引流术。
单纯肛门括约肌断裂，可用肠线按层次一期缝合修补，并放置引流；如修补失败或污染严重则需加行结肠造口。
如损伤及污染严重或并发血肿感染，应行清创引流及结肠造口，为二期修补创造条件。
值得注意的是：对于肛门区括约肌的撕裂伤初期处理时应缝合修复括约肌，否则会因肛门区瘢痕愈合而致肛门严重瘢痕性狭窄；同时
待伤口愈合后定期扩肛，防止肛门狭窄。
，若估计无法保留肛门括约肌功能，则可行Mile’s 手术。
否则，可按上述原则进行处理。
，行取出术后，清创伤口并按上述原则处理。
对骨盆骨折，其出血部位主要为骨折断端，耻骨下膀胱周围静脉丛和骶前静脉丛。
如是闭合性损伤，这类出血经保守治疗后多可治愈，如开腹手术处理直肠损伤时，可手术止血。
具体方法是：对骶前静脉丛破裂出血，可用长纱布条压迫止血或图钉压迫止血，如骨折断端外露破裂出血，可解剖结扎出血点止血。
必要时可结扎双侧髂内动脉。
参考文献：
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