医疗质量和医疗安全核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难、危重病例讨论制度四、死亡病例讨论制度五、术前讨论制度六、会诊制度七、危重患者抢救制度八、手术（有创操作）分级管理制度九、分级护理制度十、查对制度十一、病历书写管理制度十二、医师值班和交接班制度十三、技术准入制度十四、患者知情同意告知制度首诊负责制度1、病人首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。
若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。
4、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。
7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许的病人，须由责任医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情介绍、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任；由此引起不良后果者，由当事人和科室承担相应责任。
病历书写管理制度一、门（急）诊病历书写的基本要求：1、门（急）诊病历记录由接诊医师在患者每次就诊时及时完成，应按《病历书写基本规范》要求书写，要简明扼要。
2、门诊手册封面内容如患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址等项目由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史（包括封面的药物过敏史）、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见、向患者交待的注意事项及知情同意等情况均需记载于病历上，由接诊医师书写并签全名。
3、书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
5、每次诊察均应填写日期，急危重症患者记录到分钟，时间按24小时制。
6、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
7、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
8、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写入院信息，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
9、法定传染病，应注明疫情报告情况。
二、住院病历书写的基本要求：1、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员完成，并签全名，清晰易辨认。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
8、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。
各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
10、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。
每一内容从起始页标注页码。
11、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。
在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
12、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
三级医师查房制度1、科主任、主任医师查房应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房应有住院医师及有关人员参加，查房一般在上午进行。
科主任、主任医师查房每周１~２次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。
2、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查患者。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片、各项有关检查报告等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4、查房的内容：（1 ）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
5、查房后管床医师应及时按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》有关要求及格式书写日常病程记录和上级医师首次查房记录。
6、由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。
上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名，若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。
7、若病房设有实习医师，应设教学查房工作制度，进行必要的教学工作。
查对制度（临床科室）1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
疑难、危重病例讨论制度1、凡入院5～7天未明确诊断或住院时间较长、花费较高、治疗效果不佳，或病情严重、危重者等均应组织会诊讨论；对紧急的疑难危重病例应即刻组织讨论。
2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任组织科内讨论，讨论由科主任或主任(副主任)医师主持，召集有关人员参加。
必要时由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例会诊讨论，或征得患者家属同意后邀请院外专家会诊。
讨论应有护士长（责任护士）参加。
3、讨论前主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
4、参会人员需对患者有关资料及病情进行全面分析、认真讨论，尽早明确诊断，制定可行性诊治方案。
5、讨论时主管医师应作好书面记录，并整理记录在疑难危重病例讨论记录本上。
记录内容包括：病人一般信息资料、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病历报告、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；同时病历中必须有专门的“疑难危重病例讨论记录”，主持人应对讨论记录进行审阅并签名。
6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，必要时医务科对疑难危重患者的治疗情况进行追踪。
７、每科室每月应至少进行1～2次疑难危重病例讨论。
死亡病例讨论制度１、凡死亡病例都要求有死亡病例讨论。
２、讨论一般在患者死亡后一周内进行；特殊及意外死亡病例（涉及纠纷和刑事案件等）须及时单独讨论，限24小时内完成；尸检病例待病理报告做出一周内进行。
３、讨论由科室主任主持，相关医护人员参加，必要时请医疗质量、医疗安全管理部门人员参加。
４、死亡病例讨论程序：（1）讨论前经治医师必须完成抢救记录和死亡记录。
（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、抢救治疗经过、死亡原因。
（3）讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因、应汲取的经验教训等。
５、死亡讨论记录：（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
主要记录疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡原因和影响因素，主持人要有总结意见。
（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经主持人审阅签名后纳入病历。
会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。
应邀医师一般要在一天内完成，并书写会诊记录。
3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
