病案规范化管理对医疗保险的作用分析

医院病案管理与医疗保险的关系从医疗保险工作来分析，医院病案记录着病人诊疗过程中的全部医疗信息，真实、完整地反映了投保者的病情的发生、发展与预后情况，是投保者身心健康状态的最佳证据，也是保险公司处理理赔事件的重要依据[1]。

然而，近几年，随着医疗保险行业的改革以及医疗费用偿付方式的变化，医院病案管理工作也越来越繁琐[2]。

因此，为了满足医疗保险工作需求，有必要加强医院病案管理，以促进二者的同步发展。

1医院病案管理与医疗保险工作的关系病案是病人诊疗过程中所有资料的“综合体”，其内容包括病人的发病原因、各项检查、治疗方法、用药与手术情况以及各项护理记录，等等[3]。

对于医疗保险公司来讲，医院病案能为疾病类型及其并发症评估的制定以及医疗保费标准的修改提供参考依据，有助于保险赔付费用的评估，以及对病人身份识别、骗保行为、医保报销范围外病种等的审核，能够起到有效的防骗保作用。

由此可见，医院病案的真实性、完整性，对医疗保险工作的顺利开展具有重要作用。

而从医院方来讲，为了满足医疗保险工作对医院病案管理的要求，院方需不断创新管理理念，寻找新的管理模式，以提高病案管理质量。

因此认为，医院病案管理与医疗保险工作之间的相辅相成、互补的关系[4]。

2医院病案管理在医疗保险工作中存在的问题2.1病案书写质量有待提升。

部分病案的首页所登记的病人的姓名、年龄等个人信息并未进行核查，导致其内容与投保者的真实情况不相符。

保险公司在对投保者进行理赔时，会对病人病案内容的真实性产生质疑，所以会影响理赔的顺利进行。

2.2病案内容不真实。

部分投保者为了骗取保费，以张冠李戴的方式将自己的身份提供给亲朋好友让其就诊，或有意向医生隐瞒了自己的真实病情，或谎称入院的原因，导致病案的内容缺乏真实性。

而保险公司通常无法从病案记录中发现问题，进而导致其利益受损。

2.3政策未及时调整。

早在2002年，我国就已颁布了《医疗机构病案管理规定》，其中明确规定了对病案的查阅、复印以及复制的条件[5]。

病案管理制度及医保管理制度一、病案管理制度（一）总则1. 目的与意义病案管理制度旨在规范医疗机构病案管理，保障患者病历资料的完整性、真实性和准确性，提高医疗服务质量，维护患者合法权益。

2. 适用范围本制度适用于我国医疗机构中病案管理工作的开展。

（二）病案管理组织与职责1. 病案管理组织医疗机构应设立病案管理科（室），负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询等工作。

2. 病案管理职责（1）制定病案管理规章制度和操作规程；（2）组织病案管理人员进行培训；（3）负责病案的收集、整理、归档、保存、借阅、查询；（4）定期检查病案管理情况，发现问题及时整改；（5）参与医疗机构医疗质量管理和患者安全工作。

（三）病案收集与整理1. 病案收集（1）医疗机构应建立健全病案收集制度，确保病案资料齐全、完整；（2）病案收集应及时，对出院患者应在出院后24小时内完成病案收集；（3）病案收集过程中，应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏。

2. 病案整理（1）病案整理应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、检查报告、治疗经过、出院小结等；（2）病案整理应保证病案资料的准确性、完整性，对缺失的病案资料应及时补充；（3）病案整理过程中，应遵循医疗规范，确保病案内容真实、客观。

（四）病案归档与保存1. 病案归档（1）病案归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病案资料有序存放；（2）病案归档应保证病案资料的整洁、完好，防止丢失、损坏；（3）病案归档应建立病案索引，便于查询和管理。

2. 病案保存（1）病案保存应确保病案资料的长期保存，防止病案资料丢失、损坏；（2）病案保存应采取有效措施，防止病案资料受潮、虫蛀、霉变等；（3）病案保存应定期检查，发现问题及时整改。

（五）病案借阅与查询1. 病案借阅（1）病案借阅应严格按照规定程序进行，借阅者需填写借阅申请表；（2）病案借阅应限定借阅时间，借阅期满后应及时归还；（3）病案借阅过程中，应保证病案资料的完整、安全。

病案规范化管理对医疗保险的作用随着我国社会主义现代化进程的不断推进以及市场经济体制改革的不断深入，传统的公费医疗的治疗报销机制被新型的医疗保险的理赔机制所取代。

目前，随着医疗机构在城市与农村的普及力度的不断加大以及城镇医疗水平差异的不断缩小，这些变化都促进了医疗保险行业的不断发展。

近几年来，投保人员在整个住院治疗的患者中的比例在不断加大。

标签：病案规范化；管理；医疗保险患者的病例作为一种流通的信息资源，对医疗保险的发展起到了相当好的促进作用。

因此患者病案的管理逐渐提到了医疗改革的议事日程中[1]，越来越多的专家发现，做好病案的整理与登记，为医疗行业更好的适应医疗保险变迁的需要带来了便利。

1 资料与方法1.1 一般资料本资料主要来源于本地区某医院在2009年1月-2011年12月登记的出入院的信息数据库的资料，该资料记录完整，真实可信。

1.2 方法1.2.1 加强病案治疗管理病案中患者的基本资料一定要真实可信。

该资料要包括患者在住院期间所有的问诊、检查、治疗、恢复、药物使用等的内容，因而医院和各级医护人员要在患者的治疗阶段对其病情予以真实、完整、客观的记录。

随着医疗体制改革的不断完善以及医疗保险实施的不断普及，病案中所包括的患者的既往病史、家族遗传病史、现在病情、医院的诊断和用药情况等都有较为详细的记录。

这些详细的资料在日后都会成为保险公司进行保单核实以及理赔鉴定时所需的原始凭证。

因此这就要求主管医生在进行记录时要认真、详尽的填写患者的基本资料，主要包括患者的性别、身份证号、年龄、联系人、户口地址和工作单位等标志性信息。

尤其要加强对患者身份证号的检查，以避免填写错误而造成不必要的纠纷。

医生如果不认真进行登记工作，就会造成保险公司拒赔，从而造成患者的损失。

并且如果不核实患者的身份，也会由于冒名顶替造成保险公司的损失。

对于患者的家族病史以及既往病史医务工作者要进行准确的登记，并且对于患者的住院时的病情、住院日期、天数、用药情况等内容、投保人是否受到保护以及是否可以给予赔付等内容都要进行准确的记录。

病案管理专业
病案管理专业是一门涉及医疗信息管理、医疗质量管理、医疗保险管理等多个方面的综合性学科。

其主要任务是对医疗机构的病案进行管理和分析，以提高医疗质量、降低医疗风险、优化医疗资源配置和提高医疗效率。

病案管理专业的核心内容包括病案质量管理、病案统计分析、病案编码和医疗保险管理等。

其中，病案质量管理是病案管理的核心，其目的是确保病案的完整性、准确性和规范性。

病案统计分析则是通过对病案数据的分析，为医疗机构的管理和决策提供科学依据。

病案编码是将病案信息转化为标准化的编码，以便于医疗机构之间的信息交流和统计分析。

医疗保险管理则是通过对病案数据的管理和分析，为医疗保险的支付和管理提供依据。

病案管理专业的应用范围非常广泛，包括医疗机构、医疗保险机构、政府卫生部门等。

在医疗机构中，病案管理专业可以帮助医疗机构提高医疗质量、降低医疗风险、优化医疗资源配置和提高医疗效率。

在医疗保险机构中，病案管理专业可以帮助医疗保险机构进行理赔管理和风险控制。

在政府卫生部门中，病案管理专业可以帮助政府卫生部门进行卫生统计和政策制定。

病案管理专业是一门非常重要的学科，其在医疗质量管理、医疗保险管理和医疗资源配置等方面都有着重要的应用价值。

未来，随着医疗信息化的不断推进，病案管理专业的应用范围和作用将会越来
越大。

病案与医疗保险的关系【中图分类号】r-4 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0908—01随着社会主义市场经济体制改革的深入及医疗保险制度的实施，病案信息除了为医院的科研、教学，临床工作及司法部门提供信息管理服务外，还要求及时、准确地向社会保险机构提供参保人员医疗费用信息。

各保险公司不断推出新的医疗险种，无论何种形式，都离不开病案信息资料，病案信息已从封闭式管理转化为开放式管理，进而转入病案资源的开发和利用。

因为病案信息资料详实记载着既往史、疾病种类、发病时间、病情轻重、转归、治疗、护理过程，医疗费用，这种信息在医疗保险中充分发挥着独特作用，病案信息与医疗保险的关系越来越密切。

如何更好地为医疗保险服务，就成为摆在我们病案管理工作者前的一个重要课题。

1 为医保者及核保者提供原始资料1.1 病案中病人的基本资料要详实。

病案是病人在住院期间的医疗档案，是医院和各级医护人员在为病人治疗阶段做的客观文字记录。

随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，病案中记录的原始信息，如患者的既往史、现病史、诊断及用药情况等，这些内容的准确性、真实性有着举足轻重的作用，都将成为保险公司核保、理赔的原始证明。

因此，要求主管医生认真详实地填写病人的基本资料。

填写时应该对照身份证，准确填写病人的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标示病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或错误填写引致不必要的纠纷。

如医生填写病人姓名时，不核实其身份证，凭主观臆断，用同音字替代，结果造成保险公司拒赔，使病人受到损失。

如果不核实身份证是不是本人，冒名顶替则会给保险公司造成损失。

1.2 病案中的个人史、既往史和现病史记录要准确。

保险公司核对投保者的病情、住院天数、既往史、用药情况以及投保者是否受保护和是否给予赔付的基本依据乃是病案。

所以，在保险公司的赔付中，病案中的个人史、既往史和现病史记录很重要。

探讨病案管理在医疗保险中的作用
谭麟
【期刊名称】《兰台世界》
【年(卷),期】2011(000)0z1
【摘要】@@ 随着我国医疗保险事业的快速发展,参保人数直线上升,医疗保险赔付也越来越多,病案就成了医疗保险管理部门审理赔付医疗费用的重要依据,所以病案在各专业医疗保险领域中起着越来越重要的作用.作为病案管理部门,要加强病案的规范化管理,维护医疗机构、病人、保险机构三方面的利益,适应医疗保险的需要.【总页数】1页(P89)
【作者】谭麟
【作者单位】昆明市第三人民医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.病案管理在医疗保险中的作用 [J], 刘晓雅
2.病案管理中与医疗保险相关问题的探讨及对策 [J], 梁耀
3.探讨病案管理在医疗保险中的作用 [J], 孙虹
4.病案管理在医疗保险中的作用 [J], 魏叶军;李小斌
5.病案管理在医疗保险理赔中的作用 [J], 范莉
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。