“危重病例讨论记录”格式参照“疑难病 例讨论记录”格式书写。
十二、转科记录（包括转出、转入记录）
由转出科室和转入科室医师（指
具有执业资格的医师或在执业医 师指导下的见习期医师）书写， 实习医师书写无效。
西医诊断应写中文全名称（无通用中文名 除外） ，不能缩写或简写，并按主次排列。
三、上级医师首次查房记录 （1）
上级医师首次查房记录应当重点记录上级 医师查房时对病史、症状体征的补充，诊 断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具 体的诊疗方案。 诊疗方案必须具体、有针对性，应包括选 用的药物，选用该种药物的指征；使用特 殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等） 时应当具体记录用药的疗程、使用该种药 物可能出现的不良反应及注意观察的事项 等。
一、首次病程记录中“鉴别诊断”
鉴别诊断包括中医鉴别诊断
及西医鉴别诊断,当中医诊断 病名与西医诊断病名一致时, 鉴别诊断仍然要分开书写中、 西医鉴别诊断。
一、首次病程记录中“诊疗计划”
要求根据诊断，结合患者的具体情况提出 符合该病例特点的检验、检查项目、治疗 措施，体现个体化并有针对性。 中医的诊疗计划应包括中医的治则治法、 方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医 治疗方案未实施的，应当有理由说明）
一、首次病程记录中“诊疗计划”
临时采取的措施、对症治疗和急救措施均 不列入诊疗计划。 各科常规护理、三大检验常规也均不列入 诊疗计划。 诊疗计划不能过于原则、笼统，应避免 “完成住院志书写”，“请示上级医 师……”、“完善各项检查”等字样。
二、诊断病名书写
中医诊断包括病名、证候名，暂用全国高 等中医院校统编教材中的病证名称，参照 国家中医药管理局下发的《中医病证诊断 及疗效标准》、《中医病证分类编码》、 《中医临床诊疗术语》中的病证名称。
