胸腔积液常规诊治流程

胸腔积液胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔，胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含少量浆液，起到润滑作用。

正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。

胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。

若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Ple ural effusion，简称胸液）。

产生机制：胸腔积液健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。

胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。

壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2 O）。

体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。

胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。

病因及发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症，产生胸腔渗出液。

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。

四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。

五、损伤所致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。

症状：积液量少于时症状多不明显；若超过，患者渐感胸闷。

积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

诊断影像诊断胸腔积液量～时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。

胸腔积液穿刺的介绍胸膜腔穿刺术，简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。

胸腔积液穿刺操作注意事项1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)lOmg，或可待因0．03g 以镇静止痛。

2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0．1％肾上腺素0．3—0．5ml，或进行其他对症处理。

3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml。

以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。

疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。

胸腔积液穿刺操作要点1.体位患者多取坐位。

面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。

2.穿刺部位选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。

3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。

4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。

穿刺时应注意：1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。

房略增大；3.左右室壁增厚（考虑心肌病变）。

追问病史，2018年10月患者曾于某市级医院行胸膜活检：考虑胸膜组织慢性炎症病变伴间皮细胞弥漫增生，刚果红染色
本例患者无胸闷胸痛，无糖尿病、高脂血症等危险因素，心肌酶谱未见异常，
文/ 刘贯英（山东省临沂市人民医院内分泌科）
血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和
类脂的总称，临床上常规的血脂检查项目
为甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、
载脂蛋
（ApoAl）、高密度脂蛋白（HDL-C）、
低密度脂蛋白（LDL-C）。

近年来，中国
人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病
率明显增加，总体患病率高达40.40%。

另外，高血脂已成为冠心病发病因素当中的
主要危险因素。

胸腔积液穿刺术操作流程
胸腔积液穿刺术操作流程：
①病史与评估：详细了解患者的病史，进行全面的体格检查，特别是胸部检查，以确定胸腔积液的存在和程度。

②影像学检查：通过X光片、CT扫描或超声波检查来定位胸腔积液的具体位置和量，决定穿刺的最佳位置。

③知情同意：向患者解释手术目的、方法、风险和可能的并发症，获得书面的知情同意书。

④患者准备：根据患者状况选择合适的体位，通常为坐位或半卧位，面向椅背，前额伏在前臂上。

⑤医师准备：穿戴个人防护装备，包括帽子、口罩、无菌手套，并进行手卫生。

⑥选择穿刺点：通常选择肩胛线或腋后线的第7-8肋间，必要时可根据影像学结果选择腋中线或腋前线的适当肋间。

⑦局部麻醉：使用2%的利多卡因在穿刺点进行局部浸润麻醉，从皮肤直至胸膜层。

⑧穿刺准备：消毒穿刺部位，铺无菌洞巾，准备好无菌胸腔穿刺包和必要的器械。

⑨穿刺操作：在局麻效果充分后，使用穿刺针，沿着下一肋骨的上缘缓慢进针，直至有突破感表示进入胸腔。

⑩抽吸积液：连接注射器，缓慢抽吸胸腔积液，首次抽液量一般不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

⑪标本送检：收集抽吸的积液，送实验室进行细胞学、生化和微生物学检查。

⑫结束操作：拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌敷料，用胶布固定。

⑬术后观察：监测患者的生命体征，观察有无呼吸困难、胸痛或出血等并发症。

⑭记录与报告：详细记录穿刺过程、抽吸的积液量和颜色，以及患者术后的反应。

⑮随访：安排后续随访，评估胸腔积液的变化情况，必要时进行进一步治疗。

胸腔积液的操作方法
胸腔积液是指在胸腔内积聚的液体，常见的操作方法包括胸腔穿刺和胸腔闭式引流。

胸腔穿刺是通过穿刺胸腔壁，将积液抽出以减轻胸膜积液对肺功能的影响。

该操作需要在无菌条件下进行，通常使用导向设备来确定穿刺位置，并使用针头或导管将积液抽出。

穿刺后，需要对患者进行密切观察，避免发生出血或感染等并发症。

胸腔闭式引流是通过在胸膜腔内植入导管，将积液引流出来。

这种方法适用于需要长期引流的情况，可以通过导管上的球囊或活瓣来防止积液倒流和感染。

引流期间需要定期更换引流液和观察患者情况，以确保引流的有效性和患者的安全。

在操作胸腔积液的过程中，医护人员需要严格遵循无菌操作规范，确保操作安全并尽量减少并发症的发生。

同时，也需要根据患者的具体情况和积液的性质选择合适的操作方法，以达到最佳的治疗效果。

呼吸内科胸腔积液诊疗规范【诊断】一、症状呼吸困难是最常见症状，多伴有胸痛和咳嗽。

结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。

恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。

炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。

心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。

肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。

积液量少于0.3-0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。

二、体征与积液量有关。

少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。

中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。

可伴有气管、纵隔向健侧移位。

肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。

【实验室和特殊检查】一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查1.外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016-1.018。

渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重>1.018。

血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。

乳状胸水多为乳糜胸。

巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。

黑色胸水可能为曲霉菌感染。

黄绿色胸水见于类风湿关节炎。

厌氧菌感染胸水常有臭味。

2.细胞漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。

渗出液的白细胞常超过500×106/L。

脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。

中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。

胸水中红细胞超过5×106/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。

胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。

红细胞超过100×106/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。

胸腔积液的临床诊治路径【疾病名称】胸腔积液原因待查【收治标准】胸腔积液或伴多浆膜腔积液，无明显心、肝、肾功能不全。

【住院后诊治流程】1、住院后第一个24小时应查主要项目：1）血、尿、便常规2）血生化3）正侧位胸片4）胸部B超5）心电图2、鉴别渗出液和漏出液在无禁忌症并且有一定量的胸液前提下，抽出胸液（首次不超过800ml），胸液检查主要项目包括：1）常规2）LDH、蛋白、葡萄糖（同步查血LDH、蛋白、葡萄糖）3）CEA、ADA4）肿瘤细胞5）涂片、细菌培养渗出液和漏出液鉴别诊断渗出液漏出液外观清晰或浑浊清晰凝固性常自行凝固不凝固比重>1.018 <1.017Rivalta 阳性阴性蛋白定量>2.5-3.0g% <2.5-3.0g%细胞数>500mm3<100 mm3 Light标准：①胸液LDH>200IU/L②胸液LDH/血清LDH>0.6③胸液蛋白/血清蛋白>0.5如果满足①+②和/或③则为渗出液。

3、渗出液病因诊断渗出液的主要病因：1) 肿瘤：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌。

2) 感染：类肺炎(肺炎、肺脓肿、支扩)，结核，真菌，病毒，寄生虫，腹部脓肿。

3) 非感染性消化道疾病：胰腺炎，食道破裂，腹部手术。

4) 原病：SLE，类风湿性关节炎、Wegener’s肉芽肿，干燥综合征。

5) 淋巴系统疾病：乳糜胸，黄指甲综合征。

6) 其它：肺栓塞，石棉肺，尿毒症，肺隔离症，放射治疗，M eig’s综合征，药物。

根据胸液的量及增长的速度多次抽胸液，渗出液的进一步检查包括：1) 胸液找肿瘤细胞2) 胸液CEA、ADA3) 根据不同病因进行的胸液的其它检查4) 胸部CT5) 胸膜活检6) 纤维支气管镜7) 胸腔镜4、漏出液的病因诊断漏出液往往是全身疾病的一部分，根据需要选择相应的检查。

常见的原因有：1) 充血性心力衰竭2) 肝源性(Hepatic hydrothorax)3) 腹膜透析(Peritoneal dialysis)4) 尿胸(Urinothorax)5) 肾病综合征(Nephrotic Syndrome)6) 肺不张(Atelectasis)7) 其他(Miscellaneons)如甲状腺机能减退、肺栓塞20%出现漏出液、胸膜淀粉样变性5、治疗流程（见后页）原发病治疗和对症治疗。

胸腹水常规检测操作步骤
1、外观检测：包括颜色，浑浊度（清晰、微混、浑浊）、有无凝块。

2、有核细胞计数：
用吸管吸取冰醋酸（0.35mol/L）后全部吹出，使管壁附着少许冰醋酸，然后用同一吸管，吸取少量混匀的胸腹水，使红细胞得以破环，冲池，静置2-3分钟，计数中央及四角五个大方格内的有核细胞数。

有核细胞总数=镜下有核细胞数*2*10^6/L。

如果白细胞过多，可用生理盐水做倍比稀释，最后再乘以稀释倍数。

参考区间：漏出液＜100*10^6/L，渗出液＞500*10^6/L。

血细胞分析仪计数法：预稀释模式，胸腹水混匀后，直接上机做，最终结果换算为：仪器计算的白细胞数*100*10^6/L。

3、蛋白定性（李凡他试验Rivalta）：
浆膜黏蛋白试验操作：取100ml蒸馏水置量筒中，加冰乙酸2-3滴（0.1ml），混匀后静置数分钟，用吸管吸取穿刺液逐滴滴于稀乙酸中，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀发生及其下降速度等。

结果判定：
阴性：清晰无浑浊；弱阳性：稍成白雾状
阳性（+）：白色云雾状；强阳性（2+）：白色絮状沉淀
最强阳性（3+）：立即形成白色凝块
4、镜检：将胸腹水混匀，用一次性试管吸取少量胸腹水，滴一滴在载玻片上，
在显微镜下观察是否有红细胞或其他病理成分，红细胞报告模式为：细胞个数/HP。

少量红细胞多见于穿刺损伤，对渗出液和漏出液鉴别意义不大，大量红细胞提示为出血性渗出液，主要见于恶性肿瘤（最常见），穿刺损伤和肺栓塞等。