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骨与关节结核结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌引起的全身性疾病。
人体感染结核杆菌后由于人的抵抗力下降,通过血液播散到骨或关节,形成骨结核,关节结核。
近年来,由于耐药性细菌的增加,使骨与关节结核的发病率有所增高,这个问题应该引起重视。
骨与关节结核好发于儿童及青少年。
30岁以下的病人占80%。
这是一种继发性结核病,原发病灶为肺结核或消化道结核。
在我国,以原发于肺结核的占绝大多数。
骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期,但大多发生于原发病灶已经静止,甚至痊愈多年以后。
在原发病灶活动期,结核杆菌经血循环到达骨与关节部位,不一定会立刻发病,它在骨关节内可以潜伏多年,待机体的抵抗力下降,如外伤、营养不良、过渡劳累等诱发因素,都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状,如果机体的抵抗力加强,潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。
骨结核的好发部位:(1)脊柱结核,约占骨结核总数的一半。
脊柱结核以腰椎结核最高,其次为下胸椎,胸椎,及颈椎结核,单纯的椎体附件结核较少见。
四肢结核以膝关节结核为多见,其次为髋关节结核,肘关节结核,肩关节结核,总之四肢关节结核中,下肢关节结核较上肢关节结核发病率高,即好发部位都是一些负重大,活动多,易于发生创伤的部位。
病理:骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以后者多见。
早期,关节功能不受影响,但后期,结核病灶侵犯关节腔,关节软骨面受损,发展为全关节结核,就会产生关节功能障碍,若不能被控制便会出现继发感染,甚至产生瘘管或窦道,此时关节完全毁损。
临床表现:1、起病缓慢有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状;也有起病急骤,有高热及毒血症状,一般多见于儿童。
2、病变部位大多数单发性,少数为多发性,青少年患者常有关节外伤病史。
3、病变部位有疼痛,活动后疼痛加剧。
儿童有“夜啼”。
部分患者因病灶内脓液突然破溃于关节腔,而产生急性剧烈疼痛。
4、浅表关节有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛,后期肌萎缩,关节呈梭形肿胀。
骨与关节结核护理【观察要点】1、评估患者心理状况。
2、观察患者全身情况：结核中毒症状、生命征、营养状况，有无贫血、低蛋白血症，化验室检查如血沉、血象等情况。
3、观察患者局部情况：有无压痛、肿胀、窦道等感染症状。
4、评估用药疗效。
【护理措施】1、心理护理：骨与关节结核为慢性病，患者易产生消极悲观的心理，应耐心开导，做好解释工作，使之保持良好的心态、乐观的情绪，接受和配合治疗。
2、充分休息，加强营养，增强体质，注意生活起居护理，防止感冒及其它感染。
3、局部制动，减轻负重，缓解肌肉痉挛及疼痛，有利组织修复，防止病理性骨折，必要时可用皮牵引及石膏固定，脊柱结核应卧硬板床休息，保持局部不屈曲、扭转。
4、有石膏固定或牵引病人按石膏或牵引护理常规。
5、寒性脓肿有瘘管者应注意引流通畅，视分泌物多少更换敷料。
6、结核患者用药时间长，使用抗结核药不正确会产生耐药，有部分抗结核药对机体有损害。
因此在用药期间注意观察药效及毒性反应。
7、根据手术部位不同，早期进行局部和全身锻炼，使机体早日恢复功能。
8、脊柱结核伴截瘫者，按截瘫护理常规护理。
【健康教育】1、骨与关节结核预防的关键在于对肺结核和肠结核的预防。
2、告诉患者及家属骨与关节结核是全身感染的局部表现。
全身治疗包括休息、营养、支持疗法和抗结核药物治疗；局部治疗包括局部制动、局部注射抗结核药和手术治疗，治疗时必须观察整体和局部反应。
3、向患者或家属说明抗结核药的剂量、用法、副作用和保存方法，用药过程中出现耳鸣、听力改变，应立即停药，同时警惕肝功能损伤及多发性神经炎的发生。
4、结核病灶治疗后有复发的可能，因此要遵医嘱坚持服药半年以上。
5、石膏固定者说明注意事项和拆石膏的时间。
骨科骨与关节结核诊疗规范诊疗指南第一章概述第二章关节结核一、单纯滑膜结核二、单纯骨结核三、全关节结核第三章脊柱结核一、椎体结核二、椎弓结核三、脊柱结核治疗原则第四章骨盆结核第一章概述结核菌通过循环系统侵入骨或关节内而造成一系列的病理变化，产生临床症状・称为骨与关节结核。
此病绝大多数继发于肺结核。
始于肺部下叶或中叶，结核杆菌易通过淋巴结扩散-并通过血流侵犯其他任何器官。
全身症状轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，可有高热、伤口流脓等。
红细胞沉降率多增速。
局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛,活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放射至其他部位，如酸关节结核疼痛常放散至膝关节。
因此，患者主诉膝关节疼痛时应注意检查雕关节。
因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形,患肢因废用而肌肉萎缩。
在晚期因骨质破坏或骨⅛⅛生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。
在脊椎结核因骨质破坏、椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。
脊椎结核和其他关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。
【诊断】诊断主要从以下几方面进行：1临床症状根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。
应注意早期确诊。
2.χ线检查早期X线片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。
必要时应与对侧关节对比。
3.实验室检查红细胞沉降率多增速。
在儿童有可疑时可作结核菌素试验，如48小时内对1/1000结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染；如临床诊断明确则可不作，以免皮肤反应过强，也可先用1/10000结核菌素作皮内注射试验。
有关节积液时可作穿刺实验室检查，查结核菌；有时需作培养及动物接种，必要时做活体组织检查。
【鉴别诊断】注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。
化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急，高热，白细胞数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓性细菌。
外科主治医师-317专业知识-第三十节骨与关节结核［单选题］1骨与关节结核最常见的好发部位是A.踝关节B.酸关节C.膝关节D.脊柱E.肘关节正确答案：D参考解析：骨与关节结（江南博哥）核好发于儿童与青少年，原发病灶为肺结核或消化道结核，好发部位是脊柱，其次是膝关节、酸关节与肘关节。
掌握“骨与关节结核的概论”知识点。
［单选题］4.下列选项中，不属于骨与关节结核临床表现的是A.关节病变呈多发性B.寒性脓肿C.低热、消瘦、盗汗、贫血D.局部肿痛E.血沉增快正确答案：A参考解析：起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状。
病变部位多为单发性，少数为多发性。
掌握“骨与关节结核的概论”知识点。
［单选题］5.关于脊柱结核并发截瘫的概述，下列选项错误的是A.颈椎、颈胸段和胸腰段结核并发截瘫次于胸椎结核B,腰椎结核易合并马尾神经受压C.脊柱结合中截瘫的发生率在10%左右D.胸椎结核合并截瘫多见E.脊柱附加结核矫健，一旦发生则易并发截瘫正确答案：B参考解析：脊柱结核合并瘫痪，以胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎结核发生四肢瘫痪的次之，腰椎结核并发马尾神经受压的极为罕见。
掌握“脊柱结核并发截瘫”知识点。
［单选题］6??列选项中，符合脊柱结核并发截瘫临床表现的是A.如果结核病变进程快，脊髓急性受压，反射弧功能丧失，表现为迟缓性瘫痪B.结核病变发展缓慢，脊髓缓慢受压，逐渐导致传导功能障碍，因反射弧仍完整，表现为痉挛性瘫痪C.初始表现为病变段束带感，然后出现截瘫D.一般先出现运动障碍E.以上都是正确答案：E参考解析：可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。
早期瘫痪发生于病灶活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫了脊髓。
有时脓液进入椎管前半部，使脊髓前动脉发生栓塞导致脊髓永久性损害。
迟发性瘫痪发生于病变已静止的后期。
致瘫的原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫。
愈合很多年后出现的瘫痪大都有脊柱后凸畸形或陈旧性病灶脱位，椎管前方所形成的骨崎是主要的致压因素，可称为骨病变静止型截瘫。
骨与关节结核的病理及分类结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，在全世界范围内仍然具有一定的流行性。
其中，骨与关节结核是结核病的一种常见表现形式，在临床中具有一定的重要性。
本文将深入探讨骨与关节结核的病理特征及分类。
1. 骨与关节结核的病理特征1.1 病原体骨与关节结核的病原体主要为结核分枝杆菌，是一种革兰氏阳性杆菌，具有强烈的传染性。
这种病原体在体内侵袭骨与关节组织，引起炎症反应，导致病变的形成。
1.2 病理过程骨与关节结核的病理过程主要包括以下几个阶段：•初期感染阶段：结核分枝杆菌感染体内后，引起局部的炎症反应，病灶逐渐形成。
•干酪样坏死阶段：病灶内部出现干酪样坏死物质，形成干酪样肉芽肿，是骨与关节结核特征性的表现。
•钙化修复阶段：在干酪样物质被机体吸收后，病灶内开始出现钙化修复，逐渐形成瘢痕组织。
1.3 病理表现骨与关节结核的病理表现主要包括以下几个方面：•骨质破坏：病变部位骨质受到侵蚀，出现骨质破坏的表现，影响骨骼结构的完整性。
•关节破坏：结核性关节炎会导致关节软骨破坏，关节间隙变窄，并可能最终导致关节畸形。
•炎症浸润：病变部位出现明显的炎症反应，伴有疼痛、红肿等症状。
2. 骨与关节结核的分类根据临床表现及病理特征，骨与关节结核可分为以下几种类型：2.1 骨结核•原发性骨结核：病变首次发生在骨组织中，多见于儿童及青少年，常表现为长骨近干骺端部的结核性病变。
•继发性骨结核：病变由其他部位感染扩散至骨组织，常见于成年人，好发于脊柱等深部骨骼。
2.2 关节结核•原发性关节结核：病变首次发生在关节组织中，多见于儿童及青少年，常表现为关节软骨破坏、关节积液等。
•继发性关节结核：病变由其他部位感染扩散至关节组织，常见于成年人，多为血行播散至关节。
结语总的来说，骨与关节结核是一种严重的结核病表现形式，及时诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
通过了解其病理特征及分类，有助于提高对骨与关节结核病变的认识，为临床诊断和治疗提供参考依据。
临床合理用药规范A18骨与关节结核一、概述骨与关节结核（bone and joint tuberculous）是指全身骨骼系统以及关节发生的一种继发性结核病变，90%继发于肺结核，.绝大多数病例是通过血液传播的。
一般在全身抵抗力降低时发病.，好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.。
骨结核多发于脊柱，占1/2，其次是膝、髋、肘关节。
好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等。
二、诊断（一）诊断依据1.病史这是建立诊断必不可缺少的第1步。
骨关节结核是一种慢性继发性疾病，应询问个人和家庭有无结核病史及结核病接触史。
对于病因、发展过程和症状表现，要详细询问记录，以便进行分析。
2.临床表现（1）起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童。
（2）病灶部位：骨关节结核一般多为单发，多发的只占少数。
病人常同时有肺、胸膜或淋巴腺结核，因此，除检查骨与关节外，还应常规检查胸部和淋巴结。
（3）关节检查：首先观察步态和肢体位置，然后检查局部有无肿胀、窦道和疼痛。
如有肿胀，皮肤颜色是否正常，有无热感和波动。
有波动则进行穿刺，检查脓液的性状，并做细菌培养。
如窦道是寒性脓肿自行破溃后形成，要观察窦道的性状，与急性炎症脓肿破溃鉴别。
对病灶位置深、死骨不明显、窦道长期不愈，应做窦道造影，明确窦道的径路和来源，供手术作参考。
检查能否自动活动，有无活动受限和活动时疼痛加重，有无局部压痛，压痛的部位和程度。
（4）脊柱检查：首先观察脊柱生理曲度，又无侧弯和后凸畸形。
注意脓肿的部位和流向。
如颈椎结核，可发现在纵隔两侧有脓肿，胸腰椎结核可在小腿上1/3发现脓肿。
（5）神经系统检查：脊柱结核并发截瘫的初期症状是肌力减弱，活动失灵，腱反射亢进，感觉减退及膀胱和肛门括约肌功能障碍，甚至完全丧失控制。
因此对于主诉不灵活的患者不能忽视，应想到是否为截瘫早期症状，要进行脊柱和神经系统检查，通过检查才能判定有无截瘫及其与脊柱有无关系。
3 影像学检查（1）X线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一。
通过X线平片和断层片，它不但能够确定病变的部位和程度，而且还能明确病变的性质和病理改变，对于早期诊断和指导治疗都有重要价值。
肺结核的发现不但可以协助诊断，更有利于治疗方案的选择，也有一定的指导意义，骨与关节结核X线征像在发病初期是显示不出来的，按Schinz 的意见，X线的表现是发病后3个月左右，X线征像显示以后是逐渐缓慢发展，所以说定期X线复查对诊断骨与关节结核非常重要。
骨关节结核初期的X线片所见为局部骨质疏松，关节间隙或椎间隙狭窄模糊。
继而骨质局部骨纹理结构紊乱，密度减低，境界模糊不清。
骨松质结核的一般表现为周围骨质疏松，而没有明显的增生。
管状骨尤其是手足短管状骨结核在骨质破坏的同时有骨膜增生，与骨髓炎的X线表现不易区别，这就需要结合发病缓急和有无急性炎症过程进行鉴别。
病变靠近边缘，骨纹理紊乱发展为溶骨破坏，在X线片上呈现磨玻璃样改变，病变位于中央，在破坏区内有时可见到半溶骨的条块状密度增高的死骨阴影。
病变处于进展期时，病灶周边境界一般表现模糊不清，而且周围骨质一般无明显密度增高的增生阴影。
病变停止发展处于稳定时期时，破坏区的境界比较清晰，但仍无明显的骨质增生。
治愈修复期时，境界清晰并有密度增高硬化现象。
脊柱结核除锥体和椎间隙改变外，还可见到脓肿的阴影。
颈椎结核侧位像常显示椎前有弧形脓肿阴影。
胸椎结核正位像显示病变双侧椎旁有梭形脓肿阴影。
腰椎结核正位像可见腰大肌内脓肿阴影增宽。
（2）CT检查：对于脊柱结核，CT检查较一般的X线检查更具优越性，不仅发现锥体、椎间盘以及附件的改变，还可发现其周围软组织如腰大肌等部位的改变，从而能确切定位，也给定性及手术治疗提供依据。
CT检查对锥体结核可提供更多的信息，如锥体破坏呈碎片状，或散在椎旁低密度软组织中呈碎片型；椎体前缘或中心骨破坏成溶骨型；椎体前缘参差不齐的骨破坏，椎旁有环形或半环形钙化灶呈骨膜下型；或破坏区周围有硬化带呈局限性骨破。
若作CTM 检查，可清晰显示脊髓受压的情况。
（3）MRI检查：对于骨与关节结核的诊断目前主要还是依靠X平片、断层和CT。
但对于一些复杂疑难病例或为进一步明确病变的程度和范围以及行早期或特异性诊断，MRI检查会更有帮助。
特别是对脊柱结核的诊断意义更大。
近年来，人们对MRI在脊柱结核诊断方面的作用进行了比较多的研究，认为MRI在明确病变范围，椎间盘破坏程度及硬膜受压程度等方面具有优势。
Desai通过对24例X线正常而临床怀疑脊柱结核的患者进行MRI检查，发现23例存在结核性破坏，提出MRI可比常规的X线检查方法提前4～6个月发现结核病变。
另外,MRI可能提供三个平面的图像，为从多角度研究病变（尤其是病变范围）、帮助诊断的确定以及手术方式的选择提供了可能。
如MRI能很好地显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结核性骨质破坏，T1加权像表现为低信号，于T2加权像表现为高信号。
对于骨膜下型结核和椎旁寒性脓肿的显示，MRI较X线平片和CT片为好，可清楚地显示大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压，寒性脓肿的信号强度T1加权像与肌肉相似，T2加权像为高信号。
对脊柱结核并发截瘫者MRI可显示脊髓受压的平面，其影像增强后可区别椎管内脓肿或结核性肉芽组织，并可显示其纵向延伸所到的阶段，藉以界定手术减压范围。
这对于手术失败者更有意义。
4 实验室检查（1）血沉：血沉增快是结核病活动期的一种表现。
虽不是结核病所特有，但测定血沉对诊断结核有帮助。
血沉的变化比X线反应的要快，因此定期检查血沉可随时判断病变活动程度。
但是必须结合临床及影像学，需要与炎症和恶性肿瘤相鉴别。
（2）结核菌素试验：这种试验对5岁以下儿童在早期诊断上有帮助，因为阴性转阳性表明感染结核时间不长。
至于5岁以上的儿童，大部分已经阳性，做此试验对诊断帮助不大。
但是出现强阳性反应时，亦应给于足够重视。
（3）结核菌培养：脓液结核菌培养一般阳性率在50%～60%，因此依靠脓液培养来确定诊断骨与关节结核的诊断率不高。
在化疗之前先行细菌学检查，可提高检出的阳性率。
Bactec结核菌快速培养和药敏试验，对耐药病例，特别是耐多药（MDR-TB）者可对化疗方案个体化的修订提供重要依据。
（4）动物接种：结核性脓液进行动物接种阳性率较高。
对诊断有帮助。
但是动物接种手续复杂，时间较长，在有条件的单位可以进行。
（5）病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核可以取活组织做病理检查，一般即可确诊。
活组织采取的方法：①用粗针头吸取；②小切口活检；③手术探查采取标本。
5.诊断标准：通过上述病史和各种检查，一般可以确诊。
6. 诊断注意事项：骨关节结核应与骨关节退行性病损，慢性、亚急性骨关节炎症、慢性脓肿、慢性骨髓炎和骨肿瘤特别是骨转移癌等鉴别。
（二）鉴别诊断1. 类风湿性关节炎（RA）（1）临床表现RA通常呈隐匿发病，进行性关节受累，但也可急性发病，同时累及多个关节。
炎症关节最敏感的体征是关节肿胀与压痛，多数活动性炎症关节最终出现滑膜增厚。
典型病例手小关节（尤其是近端指间关节和掌指关节）、腕、足、肘及踝关节呈对称性受累，但首发症状可出现在任何关节。
关节畸形可发展迅速，最终可出现严重的屈曲挛缩，功能完全丧失。
主要的症状和体征包括：关节疼痛和肿胀、晨僵现象、多个关节受累、关节活动受限或畸形和关节外表现。
（2）实验室检查80%病例可有正色素性（或轻度低色素性）正细胞性贫血，血红蛋白一般>100g/L，90%病人血沉加快。
约60%～80%病人可测出IgM类风湿因子（RF）。
其它如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（AFP）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。
①影响实验室结果的药物非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药。
②影响实验室结果的疾病其他风湿性疾病、肉芽肿病、慢性肝炎病、亚急性感染性心内膜炎。
（3）病理学表现1. 关节病变①滑膜的改变：关节病变由滑膜开始，滑膜充血、水肿。
在滑膜表面有纤维蛋白渗出物覆盖。
滑膜有淋巴细胞、浆细胞及少量多核粒细胞侵润，形成“淋巴样小结”。
②肉芽肿形成：急性炎症消退后，渗出逐步吸收，滑膜内血管增生、增多，即形成肉芽肿，并与软骨粘连，向软骨内侵入。
③关节软骨及软骨下骨的改变：由于由滑膜出现德肉芽组织血管导向软骨内覆盖侵入，逐渐向软骨中心部位蔓延，阻断了软骨由滑液中吸收的营养，软骨逐步被吸收。
2. 关节外表现：①类风湿性皮下结节。
②肌腱及腱鞘、滑囊炎症。
（4）特殊检查无（5）影像学检查X线检查：在发病前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀。
随后出现关节周围骨质疏松、关节间隙变窄（关节软骨受累）及边缘侵蚀。
X线检查的恶化率与临床恶化率一样，变异很大。
但侵蚀作为骨破坏的征象可发生在第一年。
6）诊断措施①晨僵；②3个活3个区域以上关节部位的关节炎；③手关节炎；④对称性关节炎；⑤类风湿结节；⑥类风湿因子阳性；⑦放射学改变；符合以上7条标准中至少4条可诊断为RA，但必须排除所有引起关节炎的其他疾病。
1．类风湿性关节炎单纯滑膜结核常不易与单关节的类风湿性关节炎鉴别，确诊往往要靠滑膜切取活检和关节液细菌学检查。
类风湿性关节炎一般多发，关节积液而不发生混浊和脓性变，而且从不破溃。
X线片关节面不出现较深的骨质破坏。
2．化脓性关节炎急性化脓性关节炎不易与关节结核混淆；但当结核呈急性发展或化脓性关节炎表现为压级星火慢性病变时，两者不易区别。
病史、其它结核病或化脓病灶的存在、关节穿刺液的细菌学检查，有助于鉴别。
3．化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎发病急聚，全身和局部症状明显，2周后X线片可广泛的骨质破坏、大块坏死骨和大量骨膜新骨形成，所以较容易与骨结核鉴别。
慢性化脓性骨髓炎发生在骨端或骨干，或发生在骨松质，由病史、病程、体征、X线较易鉴别，确诊需要细菌学和病理学检查。
椎体的急性炎症的剧痛和全身感染反映及X线片检查，不难与结核鉴别。
4．骨肿瘤骨干结核须与Ewing肉瘤做鉴别。
椎体中心型结核与转移癌或网织细胞肉瘤做鉴别。
掌、指骨骨干结核须与内生软骨瘤做鉴别。
寒性脓肿有时会被误诊为肿瘤，但前者微波动感，穿刺为脓液；后者一般质地较硬，呈实体感，穿刺可得到肿瘤组织或血液；根据患者的年龄、病史临床特点、实验室和X线所见外，必要时采取切开活检确诊。
5．色素性绒毛结节性滑膜炎本病与滑膜结核区别：本病多发生于膝关节，发展非常缓慢，体温、血沉正常。
受累关节肿胀积液，穿刺液呈咖啡色，关节功能受限少，一般活动不痛，沿关节周围可以摸到不规则结节状物，压痛不重，病理活检可以确诊。
6．夏科（Charcot）关节病又称为神经关节病，上肢病变多继发于脊髓空洞症；下肢多继发于脊髓结核或脑脊膜膨出症。
