第七十章骨与关节结核第一节概论骨与关节结核(bone and joint tllberculosis)一度是非常多见的感染性疾病，它与生活贫困有着直接的关系。
由于抗结核药物的广泛使用与生活条件的好转，使骨与关节结核的发生率明显下降。
但近年来，由于耐药性细菌的增加，使骨与关节结核的发病率有所增高。
这个问题应该引起重视。
骨与关节结核好发于儿童与青少年。
30岁以下的病人占80％。
这是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。
在我国，以原发于肺结核的占绝大多数。
骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期，但大多发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。
在原发病灶活动期，结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定会立刻发病。
它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的抵抗力下降，如外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素，都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状。
如果机体的抵抗力加强，潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。
骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50％，其次是膝关节、髋关节与肘关节。
好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。
病理骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。
在发病最初阶段，关节软骨面是完好的。
如果在早期阶段，结核病便被很好地控制住，则关节功能不受影响。
如果病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。
全关节结核必定会后遗各种关节功能障碍。
全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损(图70—1)。
临床表现1．起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童患者。
2．病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。
青少年患者起病前往往有关节外伤病史。
3．病变部位有疼痛，初起不甚严重，每于活动后加剧。
儿童患者常有“夜啼”。
部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。
髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。
单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
4．浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
5．全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。
因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。
脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表溃破成窦道。
窦道经久不愈，经窦道口流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样物质流出。
脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，再经皮肤穿出体外，是为外瘘管。
脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，病人可咳出、大便排出或尿出脓液。
6．冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。
引流不畅时会有高热。
局部急性炎症反应也加重。
重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。
7．脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。
8．病理性脱位与病理性骨折不少见。
9．病变静止后可有各种后遗症，例如：①关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍；②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形(驼背)；③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。
实验室检查有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。
红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。
血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。
从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。
影像学检查X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断，一般在起病2个月后方有X线片改变。
核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。
CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。
MRI检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。
脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。
超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。
关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
治疗(一)全身治疗1．支持疗法注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。
平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。
有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。
混合感染的急性期可给以抗生素治疗。
2．抗结核药物疗法以异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)与氨硫脲(TBI)为一线药物。
主张联合应用，即在一线药物中挑选三种，小剂量并长期应用，其中一种药物必须是能杀灭结核菌的。
单味药物和短期应用会增加细菌的抗药性。
目前推荐的药物组合为INH+RFP+PZA 或INH+RFP+EMB。
INH的剂量为每日300 mg，RFP每日450～600 mg，PZA每日20～30 mg／艇体重，乙胺丁醇每日750 mg。
同时每日给以维生素Bs 4 mg。
按疗程的长短分为短程疗法与标准化疗法。
凡用药不超过9个月的称为短程疗法。
短程疗法不适用于肺外结核病，特别是骨结核，主张骨关节结核的疗程不得少于12个月，必要时可延长至18～24个月。
如果对INH产生耐药，RFP与EMB也可使用12个月之久。
由于链霉素的第8对脑神经毒性作用强烈，现已不将链霉素作为首选药物，特别是儿童。
如果应用，亦作为强化治疗，限时3个月。
骨关节结核的化学疗法应该个体化，有困难时需找抗结核专家协商。
异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的有效率可达97％，其主要副反应为肝损害，用药期间应定期检查肝功能。
经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。
用药满2年后能否撤药?治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。
符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
(二)局部治疗1．局部制动有石膏、支架固定与牵引等。
为了保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。
临床实践证明，全身药物治疗及局部制动，其疗效优于单独抗结核药物治疗。
固定时间要足够，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。
皮肤牵引主要用来解除肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位，并可纠正关节畸形。
骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形。
2．局部注射局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。
最适用于早期单纯性滑膜结核病例。
常用药物为异烟肼，剂量为190～200 mg，每周注射l～2次，视关节积液的多少而定。
每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。
不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。
3．手术治疗(1)切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以作冷脓肿切开排脓。
引流后全身状况好转，体温下降，食欲增进，但必然会有慢性窦道形成，为以后的病灶清除术带来很多困难。
(2)病灶清除术：采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。
在全身性抗结核药物治疗下作病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。
病灶清除术的指征是：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；②窦道流脓经久不愈者；③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。
禁忌证有：①病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者；③病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。
但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性。
病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺结核。
为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物4～6周，至少2周。
(3)其他手术治疗；①关节融合术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以矫正畸形；③关节成形术：用以改善关节功能。
以上手术大都属于矫形手术。
第二节脊柱结核一、脊柱结核脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。
椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。
在整个脊柱中腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶尾椎结核则甚为罕见。
本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。
病理椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
1．中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。
病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。
一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体(图70—2)。
2．边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。
病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。
椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄(图70—2)。
椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。
以积聚在两侧和前方比较多见。
脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。
它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。
②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿(图70一3)。
例如：下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。
浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在髂窝内，成为髂窝脓肿。
深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。
腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘、骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘。
腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。
它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位(图70一3)。
临床表现起病缓慢。
有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。
儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。
疼痛是最先出现的症状。
通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。
早期疼痛不会影响睡眠；病程长者夜间也会疼痛。
颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。
神经根受压时则疼痛剧烈。
如果疼痛明显，病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型(图70一4)。
