病例分型质量管理及分型标准

病例分型管理制度一、制度背景随着医疗技术的进步和医疗资源的逐渐增加，现代医疗模式由以疾病为中心向以患者为中心转变，因此病例管理逐渐成为医疗机构的重要组成部分。

病例分型管理是指根据患者的疾病类型、症状特点、治疗方案等不同因素进行综合评估，将患者进行分类管理，并制定相应的诊疗方案，以提高医疗效率和患者满意度。

本文主要介绍病例分型管理制度的内容、实施过程和效果评估等方面。

二、制度内容1. 病例分型标准的确定在制定病例分型管理制度的过程中，首先需要确定病例分型的标准。

病例分型标准应该根据患者的病情、疾病类型、临床表现、病史等方面进行综合评估，建立一套详细的分型标准。

分型标准应该具有科学性、可操作性和实用性，可以为医务人员提供明确的管理依据。

2. 病例分类管理流程病例分类管理流程是指按照病例分型标准对患者进行分类管理的全过程。

流程包括病例录入、病例评估、医疗方案制定、治疗跟踪等步骤。

通过完善的管理流程可以确保每个患者得到个性化的诊疗方案，并提高医疗质量和效率。

3. 病例分型管理制度的实施在具体实施病例分型管理制度时，需要全面培训医务人员，灵活运用信息技术手段，建立完善的数据管理系统，并加强对患者的教育和沟通等措施。

同时，要不断总结经验，及时调整管理流程，保证病例分型管理制度的合理性和有效性。

三、实施过程1. 确定病例分型标准医院根据各科室的临床特点和患者的需求，制定相应的病例分型标准。

标准应该包括疾病的分类依据、临床表现、诊断要点、治疗原则等内容，以便医务人员能够根据标准对患者进行分类管理。

2. 病例录入与评估患者入院后，医务人员根据病例分型标准对患者进行评估，并录入相关信息到系统中。

评估内容包括患者的基本情况、病史、临床表现等，目的是为了确定患者的病情严重程度和治疗方案。

3. 制定医疗方案根据患者的评估结果，医务人员制定个性化的诊疗方案。

方案应包括诊断依据、治疗原则、药物选择、手术方案等内容，以确保患者得到规范的治疗。

病例分型质量管理及分型标准1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型单纯普通型；B型单纯急症型；C型疑难复杂型；D型疑难危重型。

深圳市卫生局2002年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分型标准具体规定为：A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。

B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取10项指标作为初步分型标准：⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例；⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例；⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例；⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例；⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例；⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。

一、病例分型是医院医疗质量管理的基础为何要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评论的基础。

在病例分型基础长进行病种病例组合是成立质量、花费标准管理的重点。

从医院质量管理的实质需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特色，依据医院管理目标，确立分类及轴心。

下边就病例分型技术方法和特色作简要介绍。

一、病例分型特色1.分型方法简易易掌握：“四型三线”分型法的长处是从诊断行为角度鉴别病情，把判断病情与规范医疗行为联合在一同，易理解、易掌握。

比“因素分型法”更易操作，不易混杂。

2.各病例组的同质性好：同组病例拥有相同的诊断，相像的病情、疗程、诊断举措和卫生资源花费需求；从统计学剖析各型病例组内变异小，各组间的差别大。

慢支并据组合病例中 C 型和 D 型病例所占比率判断病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。

4. 病例组合方法能够知足不一样的管理需求：对服务对象的评价比方军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病兼顾病人和医疗保险病人均能够分别组合，达到同类病例对比的要求。

对服务单位的评论比方医院、科室、医生，也能够依据需要随意查问。

5.有益于拟订病例质量、花费指标：医疗单位病例组合方法的持续性为病种质量、花费的纵向管理确立了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、花费中位值、上限值，按“总量控制、构造调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。

6.在分型指标的选择上，存心地剔除了诊断、住院日、医疗费3 个与病情有关的结果性指标。

采纳其余原始变量指标鉴别病情，主假如为了达到管理目的，即依据判断的病情剖析评论住院日长短、医疗费高低能否与疾病、病情符合。

二、技术重点1.病例分型不可以与疾病分型混杂：临床好多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。

病例分型与疾病分型观点不一样、目的不一样、方法也不一样。

疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范围；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评论医疗质量和花费成本，属于管理科学范围。

病例分型标准及方法病例分型标准及方法可是医疗领域里相当重要的事儿呢。

那病例分型到底咋做呢？先得看患者的病情严重程度。

就好比给水果分类，大的苹果放一堆，小的放另一堆。

病情轻的，像感冒这种，症状不严重，对身体机能影响小的，算是一种类型。

那怎么判断轻呢？通常就是看患者是不是还能正常活动，基本生理指标是不是接近正常范围。

要是病情重的，例如心脏病突发那种，患者可能都不能自理了，生命体征不稳定，这就得归到重病类型里。

这一步就像给马按速度分类，跑得慢的是一类，跑得快的又是一类，得有个清晰的界限才行。

这过程中要特别注意收集全面的患者信息呀，可不能马马虎虎的！要是信息收集不全，就像做菜少放了调料，味道肯定不对，分型也会不准确。

再说说安全性和稳定性。

病例分型得保证安全准确才行。

想象一下，如果分型错了，那治疗方案可能就跟着错了，这多可怕呀！就像把要建高楼的图纸用在盖小茅屋上，肯定会出大问题。

所以在这个过程中，数据的准确性就像大厦的基石，一定要稳稳当当的。

医护人员得严格按照标准来，不能随心所欲地分类，不然就像在没有指南针的大海里航行，很容易迷失方向，导致患者得不到正确的治疗。

那它的应用场景可多了去了。

在医院管理方面，病例分型有助于合理安排医疗资源。

就像合理分配玩具给小朋友，重病患者需要更多的医疗资源，那就多分配些人力、物力给他们。

对于医生来说，不同类型的病例能让他们更好地总结经验。

这就好比厨师做不同种类的菜，做的次数多了，自然就知道每种菜怎么做最好吃。

而且这种分型对于医疗研究也很有帮助，研究者可以根据不同类型的病例去探索更有效的治疗方法。

咱们来看个实际案例吧。

有个医院之前医疗资源分配很不均衡，有的科室人满为患，有的科室却没几个患者。

后来采用了病例分型方法，根据病情轻重把患者合理分类。

轻病患者集中到一些科室，重病患者到专门的重症科室。

哇塞，这一下整个医院的运转就顺畅多了！患者得到了更合适的治疗，医护人员也不再像无头苍蝇一样忙得晕头转向了。

病历分级管理制度一、编制目的为了加强医院病历管理工作，防范和减少医疗纠纷的发生，切实提高医院医疗质量和服务水平，促进医患关系的和谐发展，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室的病历管理工作。

三、病历分级管理标准1. 重大、疑难、复杂病例的管理标准（1）重大疑难复杂病例的定义：指临床表现不典型、病情变异或发展迅速、临床诊断困难等无法明确诊断与治疗措施，或属于罕见病的疾病。

（2）管理措施：对重大疑难复杂病例，应当及时召开专家会诊会，确保专家的诊疗意见得到采纳。

（3）病历归档：重大疑难复杂病例的病历应当归入专门的档案室进行归档保存，保障资料的完整性与安全性。

2. 门急诊病历的管理标准（1）病历书写：门急诊医生应当认真书写门诊病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。

（2）病历审核：医院门急诊科室应当设置专门的病历审核岗位，对门急诊病历进行逐一审核，确保病历的规范和完整。

3. 住院病历的管理标准（1）病历书写：住院医生应当在患者入院后及时书写住院病历，确保书写清晰、规范、完整，一切不得有涂改、遗漏等现象。

（2）病历归档：住院病历应当在患者出院后及时进行归档，存放在专人负责的档案室，保障资料的完整性与安全性。

（3）病历存档：承办科室应当将患者的住院病历及时存档，并定期进行清点，控制病历的存档数量和质量。

四、病历质量管理1. 评审制度：医院应当建立病历质量评审制度，定期对医生的病历质量进行审核和评定，并及时对不合格的病历进行整改和纠正。

2. 案例研讨：医院应当定期组织医疗团队进行病例研讨，对典型病例进行深入分析，并总结经验，提高医生的诊疗水平。

五、病历档案管理1. 病历归档：医院应当设立专门的病历档案室，对各类病历进行归档管理，确保病历档案的安全和完整。

2. 病历查阅：医院应当建立健全的病历查阅制度，确保医务人员对病历的查阅行为合法、规范、有序。

3. 病历电子化：医院应当积极推进病历的电子化管理工作，加强电子病历的信息安全和完整性。

病例分型质量管理及分型标准1.分型概念病例分型概念起源于美国DRG（s疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型单纯普通型；B型单纯急症型；C型疑难复杂型；D型疑难危重型。

深圳市卫生局2002年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分型标准具体规定为：A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。

B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取10项指标作为初步分型标准：⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例；⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例；⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例；⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例；⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例；⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。

病例分型标准及方法集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#病例分型标准及方法一、疾病分型A型、B型、C型、D型二、病例分型标准1.病例分型基本标准2.“四型三线”分型法一般处理紧急处理不需处理需要抢救（A）（B）（C）（D）口诀：“单纯病例AB型，复杂病例CD型；紧急处理是B型，需要抢救是D型三、一般还可依据下列条件进行简单的分型（1）年龄〉70岁，或新生儿大多为CD型病列；（2）入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；（3）入院时情况：入院时情况为危急重症的均为CD型病列；（4）出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；（5）入院后确诊日期：确诊时间〉7天者为CD型病例；（6）病理诊断：恶性肿瘤改变着为CD型病例；（7）抢救：凡经抢救者为CD型病例；（8）手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型；（9）会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；（10）护理等级：一级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；（11）有三个以上诊断多位CD型病例；（12）接受输血的为CD型病例；（13）凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

四、具体病例分型方法（1）首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院时情况即可简单分型；（2）CD型病例可根据病情的危急程度，入院时的生命体征是否稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型；（3）判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否诊疗处置不当所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型；（4）不同等级的医院在以上基本分型的基础上，可根据各自诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于A、B、C型病例的诊治。

附件六：病例分型质量管理及分型标准　１．分型概念　病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

　病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为：　Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

　Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

　Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

　Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

　２．分类方法　为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。

　根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取１０项指标作为初步分型标准：　⑴　年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵　入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例；　⑶　入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例；　⑷　出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例；　⑸　入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例；　⑹　病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例；　⑺　抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例；　⑻　手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例；　⑼　会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例；　⑽　护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。

　根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

医疗病历分型标准病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者C型：疑难重症病例凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者D型危重病例凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者病例医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者2 .中度：影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。

时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。

病例（案）医疗质量评定标准单项否决的重度缺陷1. 整份病历首页未填写（无首页）。

2. 无入院记录。

3. 入院记录未在24小时内完成。

4. 无首次病志。

5. 首次病志未在8小时之内完成。

6. 无手术记录。

7. 手术记录未在术后24小时内完成。

8. 无死亡抢救记录或死亡讨论记录。

9. 无出院记录。

10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。

11. 无麻醉记录。

12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。

13. C、D型病例无主任或教授查房记录。

14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。

15. 无交接班记录。

16. 无转科记录。

17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。