病历质量考核办法

医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。

为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。

二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。

2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。

b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。

c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。

三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。

b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。

c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。

d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。

2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。

b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。

c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。

3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。

b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。

四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。

b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。

2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。

b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。

五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。

一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。

1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。

2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。

每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。

三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。

对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。

五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。

病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。

中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。

-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。

-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。

2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。

-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。

3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。

4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。

-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。

5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。

6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。

7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。

-结果应精确、准确，并进行详细解读。

8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。

-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。

9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。

-应详细叙述治疗效果和病情转归。

10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。

11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。

-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。

-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。

12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。

在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。

病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。

不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。

病历质量检查考核管理制度病历质量检查考核管理制度为了提高医疗服务水平，确保病历质量达到标准要求，医院制定了病历质量检查考核管理制度。

该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保证医疗安全。

本文将介绍该制度的具体内容和执行流程。

一、制度背景病历是医务工作中重要的医疗记录文书，对确诊、治疗和病人随访具有重要作用。

然而，由于医务人员繁忙、医疗环境复杂等原因，病历质量存在一定隐患。

为了解决这一问题，医院制定了病历质量检查考核管理制度，旨在规范病历书写行为，提高病历质量。

二、制度内容1. 病历书写标准（1）完整性：病历应包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。

（2）准确性：病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息应准确无误。

（3）规范性：病历应按照统一的格式和要求书写，避免使用缩略语、俚语等。

2. 病历质量监督考核（1）日常监督：每日由质控科对门诊、住院病历进行随机抽查，并进行评分和记录。

（2）专项检查：不定期组织专家对各科室病历进行全面检查，审查病历的完整性、准确性和规范性。

（3）督导检查：定期组织督导组对各科室进行病历质量检查，并提出整改意见。

3. 病历质量考核指标（1）完整性指标：检查病历中是否包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访计划等内容。

（2）准确性指标：检查病历中的诊断、治疗方案、医嘱等信息是否准确无误。

（3）规范性指标：检查病历是否按照统一的格式和要求书写。

4. 考核结果处理（1）优秀级别：病历质量指标满分，未发现严重错误，医务人员获得表彰奖励。

（2）良好级别：病历质量指标达到一定要求，医务人员继续监管，进行提高培训。

（3）待改进级别：病历质量指标不达标或发现错误，要求医务人员进行整改，并进行监管。

三、制度执行流程1. 日常监督（1）质控科每日随机抽查门诊、住院病历，评分和记录。

（2）质控科将每日监督情况反馈给科室，要求科室及时整改不达标问题。

对病历质量检查考核奖惩办法及继教讲课管理的修改补充规定为加强我院内涵建设，进一步提高医疗质量，加大病历质量及继教讲课监管力度，经院务会研究，对我院的病历质量检查考核奖惩办法及继教讲课管理进行以下修改补充。

一、病历质量检查考核奖惩办法1、要求各病区设病历质控员1名，名单上报医务科。

2、检查内容：增加原有的每月抽查运行病历和出院病历的数量及检查次数，具体数量及次数根据各病区内住院病人情况随机而定，每次检查病历数各病区相同。

3、奖惩方法：检查中发现运行病历、出院病历及各种医疗文件中的问题，根据该项问题所占病历质量检查的分数，按照每1分5元钱的标准扣罚责任医师。

每份乙级病历扣罚相应科室20元，每份丙级病历扣罚相应科室50元。

医务科每月对检查情况进行统计，对于98分以上(含98分)的运行病历或出院病历，奖励责任医师50元/份，全科所有病历均为98分以上(含98分)，奖励相应科室质控员200元，科室300元；全科所有病历均为97分以上(含97分)，奖励相应科室质控员100元，科室200元；全科所有病历均为96分以上(含96分)，奖励相应科室质控员50元，科室100元；全科所有病历均为95分以上(含95分)，奖励相应科室质控员30元，科室50元。

科室出现乙级以下(包括乙级)病历者，取消对所属科室和质控员的奖励。

二、继教讲课管理1、医务科组织的院内继教讲课，根据讲课内容不同，除有具体要求的人员参加的讲课以外，全院有继续教育任务的医务人员均应参加。

2、人数要求：⑴每次听课人数要达到科内全部有继续教育任务人员总数的50%(进修、病事假、因公外出人员除外)，1人科室尽量参加。

⑵参加听课的人员于讲课开始前在签名表上签到，讲课开始5分钟后停止签到。

讲课结束后进行考试，每人上交一份考试卷。

签到表和考试卷均有名字的计为参加听课人员。

⑶医务科每月统计听课人员，对参加听课的人员给予5元/次作为激励。

对于每次听课的人数达不到要求的科室，按照少来1人扣罚10元钱的标准扣罚相应科室。

病历质量考核办法病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010 年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。

2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。

3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4 人组成。

4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。

二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。

2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。

3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。

5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。

三、处罚措施（一）、入院记录、病程记录。

1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3 处，每处扣5 元。

医院病历质量管理奖惩制度
一、奖励制度：
1.绩效奖励：对病历质量管理工作突出表现的科室和个人进行奖励，
包括但不限于现金奖励、荣誉称号、晋升机会等。

2.学术交流奖励：鼓励医务人员积极参加医学会议、学术讲座、病例
讨论等学术交流活动，并按照参与程度、交流成果给予相应奖励。

3.荣誉激励：设立医院病历质量优秀奖，每年评选出科室、医生的病
历质量优秀者，给予荣誉证书和奖金等激励措施。

二、惩罚制度：
1.提醒教育：对病历质量存在一般问题的医务人员，可以通过提醒教
育的方式进行警示提醒，明确问题和改进要求，并给予必要的指导和辅导。

2.考核打分：医院对每个科室和医生的病历质量进行定期的考核评分，分数低于规定标准的，实施相应的处理措施。

3.扣减绩效：对于病历质量存在严重问题，且多次反复出现的医务人员，可以酌情扣减其绩效，甚至暂停晋升资格等。

4.追责问责：对于严重违反医院病历质量管理规定、造成严重后果或
严重影响医疗质量的行为，进行追责问责，包括但不限于记大过、记过、
辞退等处分。

以上奖惩制度仅为参考，实际制定时应根据医院实际情况、管理目标
和法律法规进行调整和完善。

1.公正公平：奖惩要具有公正公平性，不能任意偏袒或打压一些科室
或医生，制度要明确、规范，操作透明。

2.弹性可调：制度应具有一定的灵活性和可调整性，能够根据实际情
况进行适度的调整，及时对制度进行修订和完善。

3.监督检查：建立有效的监督检查机制，对奖惩制度的执行情况进行
监督，并及时发现和纠正问题。

同时，给予监督人员一定的奖励和惩罚权。

病历书写质量考核奖惩制度医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。

为了切实保证病历质量，各级医务人员必须按以下规定执行。

并执行相应的奖惩措施。

一、书写质量要求1、根据《江西省病历书写规范》“江西省住院病历检查评分表”的要求书写和检查病历。

2、首次病程录须由本院执业医师或以上人员书写，危重抢救病人当时完成，一般入院病人8小时内完成。

首次病程录要求内容精练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。

3、加强医患沟通，履行告知义务。

入院三天内的内科新病人、外科非手术病人以及所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。

外科手术病人，除术前谈话签字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不得超过48小时。

4、再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入院，需写明第几次入院，并在入院后24小时内完成。

5、疑难、危重、重大手术前讨论的详细内容以记入病程录为主，相关登记薄可简单记录其摘要；病因不明或有争议的自动出院及死亡讨论则以登记薄记录为主，死亡病人需向其家属告知死亡原因，对死因不明或有争议者应建议作尸体解剖，并双签名。

6、科室病历质控由分院院长、病历质控员、病历质量护士和病历直接书写者组成。

7、院临床病历质控组由“临床医疗质控组”兼任，由医教科牵头并由相关人员组成。

8、各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足，及时修改。

9、三级签字原则：病历首页的三级签字栏，根据我院现行医疗组管理模式：第一栏为行政主任（或副主任），第二栏为三级医师或主任医师，第三栏为二级或主治医师，第四栏为一级或住院医师签字，依次类推。

各级医生签字必须履行职责，不流于形式。

10、医疗组必须对本科当月出院的全部病历进行检查，各科室主任或副主任必须对本科当月出院病历进行20%的的抽样自查。

11、专项检查：由临床科组织院内相关人员对各专科现症病历进行每月检查，检查重点为现病史、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话、告知记录、会诊记录、交接班记录、阶段小结、临床治疗措施及用药分析（尤其抗生素的合理使用）、实验室检查结果分析、各种检查单粘贴整齐程度以及各级医疗修改情况。

病历质量检查考核管理制度
一、建立健全病案质量管理体系
(一)院病案管理委员会由主管院长、医务处、护理部、各临床科室主任等成员组成。

主要职责是制定病案管理规章制度,了解病案书写病案管理存在的问题,并提出解决方案。

(二)各科病案质量控制小组,由科主任和主诊医师、护士长等人组成,主要职责是负责每日病区住院病历的质量控制。

二、加强门诊病历、处方、住院病历检查考核
(一)门诊病历处方考核办法
1、医务处每月抽查各专业病历和处方。

2、展示多次出现的不合格病历和处方。

3、申请单和报告单由医务处每月抽查。

(二)住院病历考核办法
1、各科质控小组每周自查在院病历,每月自查归档病历。

2、医务科每周抽查在院病历。

3、病历归档时间符合病历管理规定。

4、上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

5、定期展示多次出现的不合格病历。

(三)出现丙级病历处罚办法
出现丙级病历除按扣分原因,依据处罚标准予以相应经济处罚处,院内通报批评。

三、每周进行运行病历检查,每季度进行归档病历检查。

每周一下午由院行政部门组织行政查房,检查运行病历质量。

每季度由院长室及医务科组织病历评审,并将评审结果通报各科室。

四、将进行每月的质量信息通报
以简报形式分发到各科室,对共性的问题进行点评,对优秀的做法进行表彰,同时,对做得不好的进行批评。

对病案质量问题较多的科室和个人进行单独交流,制定整改措施,并限时整改。

XXXX医院
2009年1月1日。

病历质量管理考核及奖惩办法为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，特制订我院病历管理奖惩管理办法。

一、运行病历管理奖惩规定（一）病历书写时限管理及奖惩1、24小时内未完成入院记录，扣10元。

2、8小时内未完成首次病程记录，扣10元。

3、48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4、缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5、日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。

6、抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7、入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。

8、上级医师不及时签名，扣10元/份。

9、各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照《信阳长峰医院病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，（三）组织考核形式1、病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计。

2、病历内涵考核：医务科每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。

二、病案归档管理奖惩规定（一）病案归档的管理要求1、病案要在7个工作日内回归病案室达100%。

2、病案要在2个工作日内回归病案室达95%。

3、每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。

（二）病案归档的奖惩：1、临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生50元/份，科主任10元/份。

2、对损毁、遗失病案者扣罚200元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3、病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人50元。