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7李士懋凭脉巧用“薛氏4号方”的经验（弟子报道5）李士懋凭脉巧用“薛氏4号方”的经验王强1董亚川2孟云辉1王金榜3恩师李士懋教授系第二批、第三批、第四批全国名老中医师带徒工作指导老师，临证首分虚实，善用经方，在“脉学”、“伤寒”、“温病”、“心脑血管病”等方面造诣颇深。
李师临证以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的标准与纲领，降低了脉诊学习的难度，同时逐渐形成了“凭脉辨证”的治疗特色。
现将李师凭脉巧用“薛氏4号方”的经验介绍如下，以飨同道。
1经方之出处薛氏4号方出自薛生白《湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。
宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。
”因书中并无方名，据此方出自于第四条故李师命名为“薛氏4号方”。
薛氏自注道：“此条乃湿邪夹风者，风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。
选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳”。
2经方之释义李师认为本条病机实为湿热侵淫经络脉遂，导致气血阻遏，化风则口噤、拘急。
方中以地龙为君，其性味咸、寒，主归肝、脾、膀胱经，善行走窜，且其性偏寒，熄风止痉、通络止痛，为治疗痹证首选之药。
臣以秦艽、威灵仙祛湿通经止痛，秦艽为风家润药，《本草正义》言：“盖秦艽既能外行于关节，亦能内达于下焦，故宣通诸府，引导湿热，直走二阴而出，昔人每谓秦艽为风家润药，其意指此”；威灵仙善于祛风通经络，《药品化义》曰：“能升能降，走而不守，宣通十二经络，凡痰湿壅滞经络而形成的骨节疼痛或肿，或麻木，用此疏通经络壅滞之血滞、痰瘀，便能消散。
因其性凉又微苦，对风湿之邪郁遏日久化热者亦相宜。
”佐以黄连、滑石，清利湿热，湿热之生源于脾胃，故取一味黄连专清中焦之湿热；滑石可使湿热之邪从小便而去，正所谓“祛湿不利小便非其治也”。
使以海风藤、丝瓜络、苍耳子清化湿热、宣通脉络。
李士懋平脉辨证李士懋是明代著名的医学家，他在《脉诊法要》一书中提出了平脉辨证的理论和方法。
平脉辨证是指通过观察脉搏的平和与否，从而判断病人的病情和病理变化，进而进行辨证论治的过程。
下面将从李士懋平脉辨证的概念、方法和特点三个方面进行阐述。
首先，李士懋平脉辨证的概念。
他认为脉搏的平和与否是反映病人五脏六腑功能状态的重要指标。
脉搏平和则代表脏腑功能正常，人体健康；脉搏不平则说明脏腑功能出现异常，可能存在疾病或病变。
因此，通过观察脉搏的平和与否，可以得出对病人病情和病理变化的初步判断，并进行相应的辨证治疗。
其次，李士懋平脉辨证的方法。
他主要通过观察脉搏的起伏、节律、力道等指标来判断脏腑功能的变化。
例如，他将脉搏的起伏分为凶起和缓起两种，凶起代表阴阳失调，脏腑功能失常；缓起则代表阴阳平衡，脏腑功能正常。
另外，他还通过观察脉搏的节律来判断脏腑的虚实情况，如脉搏的快慢、有力与否，可以反映肝、心、脾等脏腑功能的变化。
最后，李士懋平脉辨证的特点。
他在平脉的辨证过程中注重全面观察，并通过脉搏的变化来判断脏腑功能的异常情况。
他认为脉搏不平与疾病的发生、发展密切相关，通过观察脉搏能够早期发现病情变化，并进行针对性的治疗。
此外，李士懋还开创了“气脉合一”、“形脉合一”等脉诊理论，将心脉、肺脉、肝脉等脉搏与脏腑功能联系在一起，形成了系统完整的脉学体系。
总之，李士懋平脉辨证是中医传统理论体系中的重要部分，通过观察脉搏的起伏、节律等指标，可以初步判断病人的脏腑功能状态，为后续的辨证论治提供依据。
它注重全面观察，有助于早期发现病情变化，并进行针对性的治疗。
同时，它还与脏腑功能密切相关，形成了独特的脉学体系。
李士懋的平脉辨证理论对于中医学的发展和临床实践具有重要的指导意义。
李士懋——脉学心悟（节选）中医书友会 2022-01-09 06:30I导读：本文是李士懋老在同济大学中医大师传承班的授课内容，题目是“脉学心悟”，原讲座非常的长，本文为节选整理内容。
李老讲的非常有条理，很精彩！（编辑/楚笛）李士懋——脉学心悟（节选）作者/李士懋我今天讲的是脉学心悟。
实际上脉学心悟在这里有一个伸缩性，我就叫悟多少就讲多少，悟成什么样就讲成什么样，这就是心悟的好处。
一个动摇的过程：由舌诊转脉诊我现在形成这样一个以脉诊为中心的诊断、辨证方法，也有一个漫长的摸索过程。
我前十几年主要以舌诊为主，因为舌诊比较直观，蒲辅周曾讲，望舌可以洞观五脏六腑，一看舌头就好像看见你内脏了。
但是临床时间长了，就发现了很多舌与证不符的情况，碰过很多钉子。
病例1：舌淡的再障患者，补气补血治疗无效我治过一个再生障碍性贫血（简称再障）的病人，是个女孩子，28岁。
她的面色是苍白的，舌质很淡，手伸出来就好像蜡烛似的，没点血色。
并有心慌、气短、乏力、头晕的情况，而且下肢瘀斑很多，一层退了一层又起，整个腿都发暗了。
我认为这是血虚，是正气不足，就用很多补气补血、填精益髓的药物。
人参、鹿茸、鹿角胶、龟板胶，都给她用上了。
治了好长时间，毫不见效。
舌质淡，应该是虚证，但用了那么多补药都不见效，看来只依靠舌诊治疗是不够的。
病例2：脉洪大的再障患者，清瘟败毒饮治愈我还治过一个再障的病人，来就诊时高热、出血、脉洪大，这显然是一种热盛表现，所以用大剂的清瘟败毒饮。
不到一个月，发烧、出血都停止了，而且血象也上来了，三个月左右，血象就恢复正常了。
这种病人是贫血晚期，舌质很淡，如果按照舌象治疗就适得其反了，根据脉象，用凉血活血的方法，病人才能好转。
通过这些类似的例子，我发现脉、舌与证不一致的病例并不罕见。
我开始动摇了，从以舌诊为主要指征的这样一种诊断方法，逐渐转向了以脉诊为重的方法。
那以脉诊为重有没有依据呢，有。
举个例子，比如说躁脉，脉摸起来是躁动不安的，“汗出而热不衰，脉尚躁盛者死”，这个叫“阴阳交者死”。
第三章李士懋阴阳脉诊类型及其意义第三章李士懋阴阳脉诊类型及其意义阴阳脉诊类型繁多，为清晰起见，分三类分别论述：1.因阴脉之改变，而导致阳脉变化者；2.因阳脉之改变，而导致阴脉变化者；3.阴脉和阳脉独自产生变化，无相互因果关系者。
一、阴致阳失和对于阴阳病脉来说，阴致阳病，是下部病影响致上部出现症状，在脉上是阴位脉影响阳位脉或整体脉象。
临床常常出现因虚致虚，使整体脉象相似的情况，如肾阳虚时的寸口脉沉而迟，肾阴虚时的整体脉弦细。
而若此时阴脉和阳脉表现出截然不同脉象，或是阳旺阴弱，或是阳弱阴旺，则是阴阳气血病理性攻冲或是阻滞的结果。
阴阳气血病理性攻冲于上，阳脉则旺。
“旺”乃浮取有余之象，类似仲景以脉象定阴阳中阐释的“阳脉”：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。
”张仲景提出脉诊纲要曰：“脉当取太过与不及。
”同时《医宗金鉴》指出：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。
”李老以沉取定虚实，认为：即使临床表现为一派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之指下无力，就是阴证、虚证。
即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之有力便是阳证、实证。
故“旺”则有虚有实，例如下焦不敛而阳气浮越，则阳脉当旺而按之不足；若实邪、气机攻冲于上则寸脉按之有力。
阴阳气血病理性阻滞，阳脉则弱。
弱”乃浮沉皆不足之象，应虚候。
寸脉按之不足，临床多见为虚证，有肺气虚、心气虚、心阳虚等上焦本证。
心阳虚者以桂枝甘草汤温振心阳；心气虚者多用桂枝新加汤等补气养心；肺气虚者，多加黄芪、党参等。
而临床亦多见阳位心肺无碍而阴位有恙致寸弱者，称为“清阳不升”。
若中焦、下焦邪气郁滞或气机痹阻而清阳不升，则阴阳脉象显有差异。
清阳不升则寸不足，介于正常脉象和无力之间稍有不足李老称为“减”，不足甚则为沉弱。
（一）阴位弱影响阳脉1.阴位阴虚阴虚则热，其脉为数，亦为虚数。
虚数者，数而不任重按也。
此必因虚致数，不可妄以寒凉药投之。
国医大师李士懋：都说表证脉浮,但脉浮真的是表证的诊断要点么？国医大师李士懋先生，十分重视脉诊，为了将自己的多年经验传承下来，帮助更多有志的中医人，李老在生命的最后，录制了《仲景脉学求索》的课程。
该课程是李老《溯本求源平脉辨证论治方法系列课程》、《伤寒论冠名法系列课程》的延伸。
本文内容整理自李老讲授的《仲景脉学求索》课程。
表证脉浮，这不是只要是学过中医的就知道的基础知识么？大学教材《中医诊断学》里面，切诊部分中关于脉诊的临床意义，白纸黑字的写着：“脉浮，病位多在表”。
你说教材都是临床不靠谱的学院派中医编的？那好，中医经典总可以了吧？张仲景的《伤寒论》里面，第一篇就是讲表证的太阳病篇，上来第一句话就是：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。
”就算别的篇可能背不下来，第一句话还是绝对能脱口而出的。
退一步说，中医四小经典里面，讲脉法的《濒湖脉学》，上来第一个脉就是浮脉，主病诗清清楚楚的写着：“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。
”看看，无论是学院派的教材还是中医经典，不论是汉代的四大经典还是明清的四小经典，都说表证脉浮，这事还有什么可讨论的么？但只要你真上了临床，很快就会发现，很多有外感表证的病人，往往恶寒发热、头身酸痛都有了，但脉根本不浮！更有甚者，有的脉不但不浮，而且还沉！这要不给开解表剂，而照着少阴病治，往往不但恶寒发热头身酸痛解不了，还会出现口干咽痛，失眠烦躁，甚至尿血的症状（别不信，从恶寒发热到失眠尿血真的可能只有一剂麻附细辛的距离）。
那这是怎么回事？要是教材和经典不一致，还可以甩锅给“写教材的人都不读经典不懂中医”这样假装自high的理由，但经典和教材讲的一模一样，但临床却和经典教材说的都不一致，难道是经典有问题吗？要明白其中的原因，还是得从脉诊的本质说起。
作为中医最重要的诊断方式，切脉切的是什么？很多医家都有各自的表述，为了节约篇幅，就不一一表述了，直接说结论，切脉对于诊断的意义，无非就是：脉为血脉，而血以充盈，气以鼓荡，所以切脉的目的，就是为了感受并判断人体内气血的状态。
怎样理解国医大师李士懋“平脉辨证”？看完本文就有答案国医大师李士懋国医大师李士懋教授从事中医教学、临床工作50余年，经验丰富，坚持在中医理论指导下的辨证论治，尤其重视脉诊，李士懋教授根据自身多年脉诊经验，并借鉴张仲景平脉辨证思想，逐渐形成了“溯本求源，平脉辨证”的思辨体系，李士懋教授临证时，通过对患者脉象整体上的把握和分析来评估患者的病情，并结合脉象上的特殊来获得所在之邪、病机，据脉以处方用药，从而逐步形成了李士懋教授“平脉析独”的经验。
《素问·方盛衰论》曰:“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，(度腑) 度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。
”强调诊病必先诊脉。
从中医本源来说，“平脉”是“辨证”的主要依据。
《尚书·洪范》:“王道平平。
”孔传:平平，“言辨治。
”孔颖达疏《诗·小雅·采款》亦曰:“平、辨义通。
”考古学有“平章学术，考镜源流”之说。
其中“平章”即“辨章”。
故“平脉”可以理解为“辨证”。
而脉诊有着悠久的历史，《难经》弘扬“独取寸口”脉法，东汉.张仲景确立了“平脉辨证”的原则，西晋. 王叔和著《脉经》确立了24种脉象，明.张景岳《景岳全书》对脉神、正脉十六部、脉之常变、脉之顺逆与丛舍等论述，李时珍《滨湖脉学》提出27脉。
李士懋教授在临诊时注重四诊合参，尤重脉诊。
他在《脉学心悟》中曾说“望、闻、问、切只是诊断过程中运用的顺序，而不是重要性的先后排列⋯⋯若论四诊的重要性，当以脉诊为主”。
“脉诊，在疾病的诊断过程中起着决定性的作用，若用数字来估量，大约可占50% -90% ”。
《脉学心悟》中提出“中医的一个完整诊断，有三个要素：一是病性，二是病位，三是程度。
这三个要素可概括为“三定”，即定性、定位、定量。
”因此，诊断的正确与否，需要临床效果为实践，在此基础上，脉诊是尤为重要的，甚至是至关重要的关键一步。
李士懋教授的平脉辨证，重视理论基础，只有在中医理论指导下的辨证论治才能称之为中医。
李士懋老师经验（学生记录13）李士懋老师经验(学生记录13)中医杂志2005年7月第46卷第7期李士懋治疗冠心病经验张再康冠心病是严重威胁人民健康的常见病。
河北医科大学中医学院李士惫教授用中药治疗，取得了患者症状改善或消失，心电图好转或恢复正常的良好疗效，兹介绍于下。
1以脉统证冠心病有虚有实，实证见痰饮、气滞、火热、血瘀、寒凝等，虚证可见心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚等。
虚实夹杂更为多见，如阳虚兼痰饮、寒凝和血癖等。
临床表现有胸闷、胸痛、胸痛掣背、背痛掣心、短气等。
患者症状各异，皆依脉之不同加以辨析。
在整个治疗过程中，李老师始终以脉为基准，脉变则方变，即使患者自觉症状虽消失，仍要以脉是否正常来确定是否继续服药。
(1)以脉定虚实:脉沉取有力为实证，脉沉取无力为虚证。
虚则补之，实则泻之，因证施药，是治疗冠心病的关键。
(2)以脉定证型:如脉滑数有力，虽伴心慌、气短，仍治以清化痰热，选用小陷胸汤或导痰汤;脉弦实属气滞者，以四逆散疏肝理气，甚则选用血府逐痪汤;脉沉细无力属血虚者，予当归四逆汤;脉沉弦细、弦缓属饮证者，予荃桂术甘汤、小青龙汤等加减温阳化饮;脉弦细数无力或结代、舌红少苔者属心气阴两虚，予炙甘草汤益气养阴复脉;脉弦大而空，阴不治阳者，常用三甲复脉汤加减滋阴潜阳。
寸滑则化痰，寸沉无力则补气升阳。
(3)以三关定脏腑:脉沉无力，然寸沉尤甚者，此心气大虚之征，加用生黄蔑;在关部和尺部有异常变化者，要考虑因它脏而病及于心。
例如虽病位在心，但关脉滑数而有力者，需清化阳明之痰热;尺脉沉不足，肾阳虚而致心阳虚，重用炮附子;脉弦细数或尺脉细数，肝肾阴虚而致心阴虚者，加用山茱英;尺沉紧涩者，用麻黄、附子、细辛类温散少阴之寒邪;又有脉弦虚，证属肝阳虚者以乌梅丸温肝。
脉见寸沉微、尺弦者或弦紧无力者或脉沉迟无力者，常以温补心肾，兼以活血利水治疗。
2治遵经方冠心病与《金匾要略》的“胸痹心痛短气”病证相似，心肾阳虚的病机变化又与《伤寒论》中论及阳气的虚衰变化一致，因此，李老师治疗多从仲景经方，如痰浊痹阻胸阳用瓜萎建白半夏汤，胸痹心中痞用枳实薤白桂枝汤;以饮为主用获等杏仁甘草汤、橘积姜汤、桂枝生姜积实汤;心阳虚胸痛用薏苡附子散，阳虚寒凝用乌头赤石脂丸。
李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍发表时间：2021-5-31 8:36:56 来源：创新医学网医学编辑部赵建红河北井陉县中医院(050300)王强河北省石家庄市中医院心血管内科(050051)关键词：李士懋;名医经验;凭脉辨证;新加升降散;医案;医话恩师李士懋教授是全国第二、三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师。
学术上坚持在中医理论指导下的辨证论治，形成了以“脉诊为重心”的辨证论治方法。
临证“首分虚实”，“善用经方”。
以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的纲领。
笔者有幸随师出诊，辨证运用新加升降散治愈了诸如胸痹、发热、咳嗽、不寐、心悸等证，现介绍于下。
龚廷贤在《万病回春·瘟疫门》有内府仙方一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。
治肿项大头病、虾蟆病。
大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。
”杨粟山在《伤寒瘟疫条辨》云：“是方不知始自何处，二分析义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。
”改后之升降散为白僵蚕酒炒两钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮3钱、生大黄4钱。
合研匀。
病轻者分4次服，最重者分两次服。
蜜酒调匀冷服。
杨氏将其列为治温15方之总方。
升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。
蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。
二药皆升而不霸，功在疏透郁热。
姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。
气机畅达，热乃透发。
大黄苦寒降泄，使热下趋。
李老用升降散加淡豆豉10g，栀子7g，连翘15g，薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。
栀子豉汤辛开苦降，宣泄胸膈郁热。
重用连翘取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。
少加薄荷者取其辛凉宣散，疏风热而外达。
凡郁热者，不论外感内伤、内外妇儿，皆以此方化裁，取得很好疗效。
李士懋平脉辨治高血压经验（下）正虚案例九：脉沉弦细而涌诊为阴虚阳亢化风李某，男，50岁。
2012年5月12日初诊。
平素高血压、冠心病，血压在160/105mmHg左右，服硝苯地平控制在130/90mmHg。
现头晕，心悸，胸闷，烦躁易怒，寐差，他无明显不适。
脉沉弦细而涌，舌绛红，少苔。
证属：肝肾阴虚，阳亢化风。
法宜：滋补肝肾，平肝息风。
方宗：三甲复脉汤。
处方：生龙牡各30克（先煎），炙鳖甲30克（先煎），龟甲30克（先煎），白芍18克，地黄15克，山茱萸12克，五味子6克，牛膝10克，桂枝8克，炙甘草8克，丹参15克。
7剂，水煎服，每日1剂。
嘱停西药。
5月19日复诊。
药后心悸、头晕、寐差明显好转，即刻血压145/108mmHg，药已中病，稍事加减，继服30余剂，血压归于正常，停药观察。
按：此初诊因脉沉弦细而涌，且舌红绛少苔，故而诊为肝肾阴虚，阳亢化风，予三甲复脉汤加减治疗。
有问脉沉弦细而涌何以诊为阴虚阳亢化风？《脉学汇辨》云：“沉而细者，属阴分，则见下血、血痢等症。
”《濒湖脉学》云：“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。
”脉沉弦细实为肝肾真阴亏损，不充脉道之象。
脉涌则为其阴虚而阳亢化风，风阳旋于上之征。
《难经》云：“阴维为病苦心痛。
”阴维为奇经八脉之一，隶属于肝肾，是以肝肾阴亏病发头晕、心悸等。
叶天士云：“下虚者宜从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。
”李士懋认为临床治此，复其真阴，草木之品其力薄，非运用血肉有情之品始能奏效。
通补奇脉肝肾，选龟甲、鳖甲即是此意。
另他于方中加龙骨一味，实为此方之妙笔，一则借其潜降之性，滋阴潜阳，收敛正气；二则利用其“引逆上之火，泛滥之水而归其宅”（陈修园语）之性以治痰，防止痰随风火而走动，肆意为患。
案例十：脉沉弦细无力右甚诊为阳虚水泛马某，女，49岁。
2012年5月6日初诊。
高血压3年余，服西药控制在130/96mmHg左右。
现头晕，胸闷，短气，多痰，小便失禁，四末冷，他无明显不适。
