养老服务对象评估表[1]
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饭菜送入口、
吃饭 评估咀事嚼项、吞咽等
步骤。
(2)
取衣、穿衣、
穿衣 扣扣、系带。
独立完 成。
独立完 成。
需帮助摆放餐 或药
物等。 需要协助，在
－
适当的时间内
完成部分穿
完全需要帮助 或经鼻饲进食
或给药。
完全需要帮 助。
(3)如厕
如厕，便后能 无需帮助
附件 1：
养老服务对象评估表
一、基本情况
单位： 姓名 文化 程度
对象 直系亲属 联系人 1 联系人 2
原职业
区 姓名
街道（镇）
身份 证号
社区（村）
老年优待 证号
户籍 地址
居住 地址
联系人 与老人关系
联系方式
固话 手机
常住 时间
□1 年以下 □1-3 年 □3 年以上
是否有老人钥匙 □有 □无
□有 □无
□家务料理 □代购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □心理关爱 □法律援助 □文化娱乐 □助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构； 其他：
身体状况
心理状况 社会活动情况
□身体健康 重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。 □急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血 □系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。 慢性病：□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：
断。
能正确作出 判断。
对客观事物的主观态 度体验是否与实际相 情绪稳定。 符，能否被常人理解。
动作行为表现有否异
常。
行为正常。
在交流中能否互相理 理解准确，
解。
表达清晰。
有否视力障碍，能否 安全照顾自己。
在正常环境 下能安全照 顾自己。
－
情绪欠稳 定，但尚能 被人理解； 偶尔有异常 行为，但不 影响正常生 活，不需要 协助调适或
程序等。
正确完成。
－
在提示下能正 经提示也不能正
确完成。
确完成。
定向 能力 判断 能力
情绪
行为
沟通 能力
视力
现实导向能力，对人物、 地点、时间、空间等的
识别和判断能力。
定向力 正常。
在提示下，能正 经提示也不能正
－
确说出人物、地 确说出人物、地 点、时间、空间 点、时间、空间
等。
等。
对日常生活的内容、时 间、谁人处理等作出判
自如
独立完 成。
借助较小的外 借助较大的外
力或辅助装置 力才能完成站
能完成站立、卧 立、卧床、行
床、行走、上下 走，不能上下 在协助下和适
能独楼立梯地等洗。头、 楼梯。 当的时间内，
梳头、洗脸、刷 能完成部分修
牙、剃须等，洗 饰；洗澡需要
澡需要协助。 帮助。
卧床不起，移 动完全需要帮
助。
完全需要帮 助。
居室
□一居 □二居 □三居□其他
楼层电梯：
居住楼层（楼层无电梯的）：
室内厕所
室内洗浴设备
□有□无
□一层□二层□三层以上
□有□无
□有 □无
□自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务 □互助门铃 政府购买居家养老服务： □居家照料 □紧急呼叫终端 □老年人意外伤害保险 □其他
服务需求
正常
六、视、听觉
描述 能正常看电视、读报等
正常
能正常接听电话、交谈
轻丧失 中丧失
轻丧失 中丧失 轻丧失 中丧失 轻丧失 中丧失
完全丧失
完全丧失 完全丧失 完全丧失
本人（或家属）签字：
评估员：
社区：
评估机构：
。
日期：
附件 2：
老年人失能状况量化对照表（1）
程度
正常
轻丧失
中丧失
完全丧失
等级
使用餐具将 (1)
照顾。
碍，功能完全 丧失，无法适 应生活环境而 安全照顾自
己。
监护。 －
－
在提示下能作 出判断，表现为 判断迟缓、不
决。
无诱因，情绪 变化较大。
判断错误。
喜怒无常或毫 无反应。
经常有异常行 为，影响正常 生活，需要一
定监护。
经常有异常行 为，严重影响 正常生活，完 全需要监护。
需提示才能听 懂、简单表达。
交流困难，不 能表达和理
解。
由于视力障
低视力（矫正 后），生活需要
□正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独
□经常□偶尔□从不
社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类 □慈善类□经济类□宗教类 □其他
项目 吃饭 穿衣 上下床
如厕 室内走动
洗澡 控制大小便
项目 近期记忆 程序记忆 定向记忆 判断能力
项目 情绪 行为 沟通
项目 视觉 听觉
三、生活自理能力参数
描述 能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤
□机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 □三无下放人员补贴 □三线老军 工补贴 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金 □拆迁补助（ 元/月）
□失地农民补助；□其他
□有子女 □无子女 医疗类别
□独居 □空巢
住房性质
□公费 □职工医保 □居民医保 □新农合 □自费
□有产权 □无产权
二、社会生活环境参数
□有 □无
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
人员类别 特殊对象 收入来源 子女状况 居住状况 居住条件
原照料情况
□离休 □退休 □低保户 □低保边缘户 □城市三无 □农村五保 □三线老军工 □三无下放人员 □供养人员 □其他
□百岁老人 □失独老人 □重点优抚对象
自理及整理 或能介助
衣裤。
辅助具进
出厕所。
（4）控制
能完全控
-
大小便
制。
基本上能如厕 或使用便器。
-
在提衣示。和协助 下尚能如厕或 使用便器。
偶尔大小便失 禁。
不能自行进出 厕所完成排泄
过程
排尿、排便失 禁或用导尿 管。
(5)室内 走动
(6) 洗澡
站立、卧床、 行走、上下楼
梯等。
洗漱、擦浴、 盆浴、淋浴
附件 3：
老年人失能状况量化对照表（2）
程度等级 评估事项
正常
轻丧失
中丧失
完全丧失
近期 记忆
回想近期发生的事情。
对近期发生 的事情记忆
清晰。
对近期发生 的事情记忆
模糊。
对近期发生的 事情遗忘，在提 示下能记起部
分。
经提示也不能记 起近期发生的事
情。
程序 记忆
完成习得的生活技能， 如穿衣程序、烧水泡茶
正常
完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等
能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤
如厕、便后能自理及整理衣裤
外出、上下楼正常 能完成洗澡的全部过程
能控制大小便 四、认知能力参数
描述 能回想近期发生的事情 完成洗衣、做饭、做菜等
外出、回家不迷路 对日常事物的判断不违背常理
正常
五、情绪行为参数
描述 与人和睦相处，不偏激 动作行为表现是否异常 在交流中能否互相理解
吃饭 评估咀事嚼项、吞咽等
步骤。
(2)
取衣、穿衣、
穿衣 扣扣、系带。
独立完 成。
独立完 成。
需帮助摆放餐 或药
物等。 需要协助，在
－
适当的时间内
完成部分穿
完全需要帮助 或经鼻饲进食
或给药。
完全需要帮 助。
(3)如厕
如厕，便后能 无需帮助
附件 1：
养老服务对象评估表
一、基本情况
单位： 姓名 文化 程度
对象 直系亲属 联系人 1 联系人 2
原职业
区 姓名
街道（镇）
身份 证号
社区（村）
老年优待 证号
户籍 地址
居住 地址
联系人 与老人关系
联系方式
固话 手机
常住 时间
□1 年以下 □1-3 年 □3 年以上
是否有老人钥匙 □有 □无
□有 □无
□家务料理 □代购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □心理关爱 □法律援助 □文化娱乐 □助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构； 其他：
身体状况
心理状况 社会活动情况
□身体健康 重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。 □急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术□冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭□急慢性重症肝炎□危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血 □系统性红斑狼疮□慢性再生障碍性贫血□血友病□重症精神病。 慢性病：□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：
断。
能正确作出 判断。
对客观事物的主观态 度体验是否与实际相 情绪稳定。 符，能否被常人理解。
动作行为表现有否异
常。
行为正常。
在交流中能否互相理 理解准确，
解。
表达清晰。
有否视力障碍，能否 安全照顾自己。
在正常环境 下能安全照 顾自己。
－
情绪欠稳 定，但尚能 被人理解； 偶尔有异常 行为，但不 影响正常生 活，不需要 协助调适或
程序等。
正确完成。
－
在提示下能正 经提示也不能正
确完成。
确完成。
定向 能力 判断 能力
情绪
行为
沟通 能力
视力
现实导向能力，对人物、 地点、时间、空间等的
识别和判断能力。
定向力 正常。
在提示下，能正 经提示也不能正
－
确说出人物、地 确说出人物、地 点、时间、空间 点、时间、空间
等。
等。
对日常生活的内容、时 间、谁人处理等作出判
自如
独立完 成。
借助较小的外 借助较大的外
力或辅助装置 力才能完成站
能完成站立、卧 立、卧床、行
床、行走、上下 走，不能上下 在协助下和适
能独楼立梯地等洗。头、 楼梯。 当的时间内，
梳头、洗脸、刷 能完成部分修
牙、剃须等，洗 饰；洗澡需要
澡需要协助。 帮助。
卧床不起，移 动完全需要帮
助。
完全需要帮 助。
居室
□一居 □二居 □三居□其他
楼层电梯：
居住楼层（楼层无电梯的）：
室内厕所
室内洗浴设备
□有□无
□一层□二层□三层以上
□有□无
□有 □无
□自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政服务 □送餐服务 □互助门铃 政府购买居家养老服务： □居家照料 □紧急呼叫终端 □老年人意外伤害保险 □其他
服务需求
正常
六、视、听觉
描述 能正常看电视、读报等
正常
能正常接听电话、交谈
轻丧失 中丧失
轻丧失 中丧失 轻丧失 中丧失 轻丧失 中丧失
完全丧失
完全丧失 完全丧失 完全丧失
本人（或家属）签字：
评估员：
社区：
评估机构：
。
日期：
附件 2：
老年人失能状况量化对照表（1）
程度
正常
轻丧失
中丧失
完全丧失
等级
使用餐具将 (1)
照顾。
碍，功能完全 丧失，无法适 应生活环境而 安全照顾自
己。
监护。 －
－
在提示下能作 出判断，表现为 判断迟缓、不
决。
无诱因，情绪 变化较大。
判断错误。
喜怒无常或毫 无反应。
经常有异常行 为，影响正常 生活，需要一
定监护。
经常有异常行 为，严重影响 正常生活，完 全需要监护。
需提示才能听 懂、简单表达。
交流困难，不 能表达和理
解。
由于视力障
低视力（矫正 后），生活需要
□正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独
□经常□偶尔□从不
社会活动类型：□文艺类□教育类□健身类 □慈善类□经济类□宗教类 □其他
项目 吃饭 穿衣 上下床
如厕 室内走动
洗澡 控制大小便
项目 近期记忆 程序记忆 定向记忆 判断能力
项目 情绪 行为 沟通
项目 视觉 听觉
三、生活自理能力参数
描述 能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤
□机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 □三无下放人员补贴 □三线老军 工补贴 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金 □拆迁补助（ 元/月）
□失地农民补助；□其他
□有子女 □无子女 医疗类别
□独居 □空巢
住房性质
□公费 □职工医保 □居民医保 □新农合 □自费
□有产权 □无产权
二、社会生活环境参数
□有 □无
□公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业
人员类别 特殊对象 收入来源 子女状况 居住状况 居住条件
原照料情况
□离休 □退休 □低保户 □低保边缘户 □城市三无 □农村五保 □三线老军工 □三无下放人员 □供养人员 □其他
□百岁老人 □失独老人 □重点优抚对象
自理及整理 或能介助
衣裤。
辅助具进
出厕所。
（4）控制
能完全控
-
大小便
制。
基本上能如厕 或使用便器。
-
在提衣示。和协助 下尚能如厕或 使用便器。
偶尔大小便失 禁。
不能自行进出 厕所完成排泄
过程
排尿、排便失 禁或用导尿 管。
(5)室内 走动
(6) 洗澡
站立、卧床、 行走、上下楼
梯等。
洗漱、擦浴、 盆浴、淋浴
附件 3：
老年人失能状况量化对照表（2）
程度等级 评估事项
正常
轻丧失
中丧失
完全丧失
近期 记忆
回想近期发生的事情。
对近期发生 的事情记忆
清晰。
对近期发生 的事情记忆
模糊。
对近期发生的 事情遗忘，在提 示下能记起部
分。
经提示也不能记 起近期发生的事
情。
程序 记忆
完成习得的生活技能， 如穿衣程序、烧水泡茶
正常
完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等
能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤
如厕、便后能自理及整理衣裤
外出、上下楼正常 能完成洗澡的全部过程
能控制大小便 四、认知能力参数
描述 能回想近期发生的事情 完成洗衣、做饭、做菜等
外出、回家不迷路 对日常事物的判断不违背常理
正常
五、情绪行为参数
描述 与人和睦相处，不偏激 动作行为表现是否异常 在交流中能否互相理解
