广州市社区居家养老服务项目评估指标表(临终关怀)

广州市社区居家养老服务评估指标操作手册【简表版】广州市民政局福利处目录一广州市社区居家养老服务评估指标简表 (3)二《广州市社区居家养老服务评估指标简表》使用说明 (10)1. 使用者 (10)2. 评估对象 (10)3. 使用目的 (10)4. 内容概述 (10)5. 使用方法 (11)6. 注意事项 (12)三服务流程与用表指引 (13)服务流程指引图例 (14)1.广州市居家养老服务申请表 (16)2.广州市居家养老服务对象基本信息收集表 (17)3.广州市居家养老服务对象接受服务情况登记表 (18)4.广州市居家养老服务员工作安排表 (19)5.广州市居家养老服务时数月结登记表 (20)6.广州市居家养老电话访视情况登记表 (21)7.广州市居家养老上门访视情况登记表 (22)8.广州市居家养老医疗服务情况记录表 (23)9.广州市居家养老服务员信息登记表 (24)10.广州市居家养老服务员服务工作意见反馈表 (25)四评估报告参考格式 (26)2一广州市社区居家养老服务评估指标简表被评估单位：评估时间：年月日被评估单位负责人姓名：电话：电子邮箱：申请依据（1）“三无”孤寡老年人（2）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的（3）曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的（4）80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的（5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的（6）90以上（含90岁）的老人辖区内符合条件的潜在服务对象人数（）人（）人（）人（）人（）人（）人实际接收社区居家养老服务的服务对象人数（）人（）人（）人（）人（）人（）人评估等级评估事项优秀良好尚可有待加强各项得分评估事项说明(每完成1项得1分，依次累加)场地硬件（16分）得分（）1服务场地□4分□3分□2分□1分□1有独立的居家养老服务部办公室□2有用于开展活动、会议的活动场地（可共用）□3有清晰的办公及服务场地指示标志□4服务场地外墙悬挂居家养老服务部牌匾2办公设备□4分□3分□2分□1分依据服务管理人员数量配置适切的办公设备，包括□1办公桌椅与文档柜□2电话、传真等通讯设备□3电脑□4打印机、复印机等文印设备3场地安全□4分□3分□2分□1分□1有清晰逃生指示□2有逃生设备□3有消防器材□4有无障碍设施供行动不便老人到办公室查询4清洁美化□4分□3分□2分□1分□1清洁卫生良好，有专人定时清洁场地□2照明良好，通透明亮，适合老人需要□3适当绿化，景观宜人□4适当美化，增加服务场地温馨与亲切感规章制度（16分）得分（）5人事管理制度□4分□3分□2分□1分□1建立清晰的组织架构□2依据岗位要求配置适切资历、专业技能人员□3与服务人员签订劳动合同，保证服务人员福利待遇，包括工资、保险、补贴□4注重服务人员能力培养，定期组织服务人员参加机构外部或内部培训6行政管理制度□4分□3分□2分□1分□1建立行政管理制度□2工作人员了解、熟悉制度内容□3行政管理制度运作畅顺□4工作人员能够执行和遵守行政管理相关制度7财务管理制度□4分□3分□2分□1分□1建立财务管理制度□2有台账登记□3工作资金专款专用□4有专业人员管理财务8服务管理制度□4分□3分□2分□1分□1建立服务管理制度□2有明确的服务内容和服务人员守则□3工作人员了解、熟悉制度内容□4工作人员能够执行和遵守服务管理相关制度4服务对象档案（12分）得分（）9服务对象档案管理□4分□3分□2分□1分服务对象基本信息包括：姓名、性别、年龄、住址、户籍居委、紧急联系人、对象类别、联系电话、是否安装紧急呼援系统、服务内容简述、备注等。

附件1广州市社区居家养老服务项目评估指标表（上门生活照料）服务区域: ______区（_______街）服务提供方名称：评估日期：___年___月___日项目负责人姓名：________________ 电子邮箱：______________________ 联系电话：________________一、填写说明：1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据。

其中：（1）“第一类资助对象服务覆盖率”=实际服务的第一类政府资助服务对象人数/辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数（建议注明辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数）；（2）“服务总人次”：上门生活照料服务每满1小时的记为1次，低于1小时的不计入次数；（3）“服务对象满意度”=测评达到满意的服务对象人数/参与测评的服务对象总人数。

2.“服务内容”一栏：使用√选择已提供的服务内容，应有服务记录、服务照片作为依据。

二、特别说明：以邻里互助形式提供的服务均计入上门生活照料项目中。

①集中送洗的应选择有资质的专业洗涤机构为服务对象提供洗涤服务。

②服务员无护士执业证书或养老护理员培训证书的此项不得分。

③护理项目含：晨间护理，晚间护理，皮肤外用药物涂擦，留置尿管护理，人工肛门便袋护理，协助穿（脱）衣，洗头，洗脸，梳头，剪发，剃须，刷牙，漱口，口腔清洁，洗手，洗足，床上擦浴，女性会阴清洁，修剪指（趾）甲，褥疮预防，叩背排痰等。

④服务员：特指进行上门服务的工作人员。

⑤服务员持证含：家政服务员证书、养老护理员培训证书。

⑥工作人员：指服务机构投入本项目的所有工作人员。

⑦少于1小时的上门生活照料服务不计入服务补助人次数。

⑧结合服务内容勾选项目，以实际服务记录为准。

附件5广州市社区居家养老服务项目评估指标表（康复护理）服务区域:_______区（______街）服务提供方名称：评估日期：____年___月___日项目负责人姓名：____________电子邮箱：__________________________联系电话：________________服务对象人数专业人员合计服务内容政府资助对象自费对象服务对象人数合计服务总人次服务对象满意度第一类：（医疗、康复治疗专业技术教育背景或从业资格）1.康复咨询□2.器材锻炼□3.康复训练□4.康复理疗□5.其他（需注明）□第二类：合计：以上数据统计起止日期：201年月日——201年月日填写说明：1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据。

其中，（1）“服务对象满意度”=测评达到满意的服务对象人数与参与测评的服务对象总人数的百分比；（2）“服务总人次”：康复护理服务每满30分钟的记为1次，低于30分钟的不计入次数。

2.“服务内容”一栏：使用√选择已提供的服务内容，应有服务记录、服务照片作为依据。

-37-评估内容评估指标分值评估标准得分2.选址与布局（10分）1.1选址2服务对象相对集中；交通便利；供电、给排水、通讯等市政条件较好。

2分2设置在首层，且相对独立，设有独立的出入口；设置在二层或以上的有垂直电梯等无障碍设施；禁止使用地下层。

2分1环境安静，室内声音环境≤60分贝，附近无高噪音源。

1分1日照充足；通风良好，室内无异味；附近无污染源。

1分1地形平坦，出入口能保证救护车辆通畅到达并有轮椅回旋场地。

1分1.2布局2有康复护理区，各功能区相对独立，有方便的对外出入口，按需设置无障碍设施。

2分1康复护理设特色服务场室①。

1分2.场地设施（19分）2.1公共空间1老年人经过及使用的公共空间沿墙安装安全扶手，并宜保持连续。

1分1过厅、走道、房间无门槛，地面无高差；或地面有高差，设置坡道并明显标志。

广州市社区居家养老服务项目评估指标表广州市社区居家养老服务项目评估指标表随着人口老龄化的加剧，社区居家养老服务项目在广州市逐渐兴起。

为了确保这些项目的服务质量，我们制定了一份评估指标表。

该表旨在规范评估工作，提高服务水平，满足老年人的需求，并推动社区居家养老服务事业的发展。

一、老年人需求评估1、日常生活活动能力：评估老年人的生活自理能力，如饮食、穿衣、卫生、休息等。

2、自理能力：了解老年人是否能照顾自己的日常生活，如独立洗澡、梳头、上厕所等。

3、社交能力：评估老年人的人际交往能力，以及与家人、朋友的联系程度。

4、精神状态：观察老年人的情绪状态、认知功能和睡眠质量等。

二、服务设施评估1、房屋建筑：检查服务设施的房屋结构、安全性能和室内环境等。

2、设备设施：评估设施设备是否符合无障碍设计要求，如电梯、走3、卫生环境：检查服务设施的卫生状况，包括清洁卫生、消毒措施等。

4、护理员配置：评估服务设施的护理员数量、资质和工作经验等。

三、服务质量评估1、工作人员专业素质：评估服务机构的工作人员是否接受过专业培训，是否具备相应的专业技能。

2、服务态度：考察服务机构的工作人员对待老年人的态度是否热情、耐心、细致。

3、服务效率：评估服务机构的工作效率，包括响应时间、处理问题的时间等。

四、运营管理评估1、财务管理：审查服务机构的财务管理体系，包括资金使用、财务报告等。

2、资源调配：评估服务机构在资源调配方面的能力，包括人力、物力、财力等。

3、安全保障：检查服务机构的安全保障措施，包括消防安全、食品4、组织管理：评估服务机构的组织管理能力，包括团队协作、员工培训等。

五、总结与建议根据以上四个方面的评估结果，对广州市社区居家养老服务项目进行综合评价。

针对存在的问题和不足，提出改进措施和建议，以提高服务质量和满足老年人的需求。

鼓励服务机构不断创新，推动社区居家养老服务事业的发展。

总之，通过这份评估指标表，我们可以对广州市社区居家养老服务项目进行全面、客观、科学的评估，确保服务质量，为老年人的生活提供更好的保障。

附件3
广州市社区居家养老服务项目评估指标表（日间托管）
服务区域:_______区（______街）服务提供方名称：评估日期：___年___月___日项目负责人姓名：___________ 电子邮箱：______________________ 联系电话：__________________
填写说明：
1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据。

其中：
（1）“第一类资助对象服务覆盖率”=实际服务的第一类政府资助服务对象人数/辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数，（建议注明辖区内登记在册的第一类政府资助服务对象人数）；
（2）“服务总人次”：日间托管每次不少于1小时，半天计次不超过1次，全天不超过2次；
（3）“服务覆盖率”=服务对象总人数/本辖区60周岁及以上常住老年人人数，（建议注明本辖区60周岁及以上常住老年人人数）；（4）“服务对象满意度”=测评达到满意的服务对象人数与参与测评的服务对象总人数的百分比。

2.“服务内容”一栏：使用√选择已提供的服务内容，应有服务记录、服务照片作为依据。

①若无助餐配餐资质的，助餐配餐服务（含服务人员、服务内容中相应内容）均为0分。

②服务前评估可参考照顾需求等级评估结果并视实际情况补充其他评估内容。

广州市民政局、广州市财政局印发广州市居家养老服务机构评估和资助试行办法的通知文章属性•【制定机关】广州市民政局,广州市财政局•【公布日期】2012.11.08•【字号】穗民[2012]336号•【施行日期】2012.11.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障正文广州市民政局、广州市财政局印发广州市居家养老服务机构评估和资助试行办法的通知（穗民〔2012〕336号）各区、县级市民政局、财政局，市老年人服务中心：《广州市居家养老服务机构评估和资助试行办法》业经市法制办审查通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇到问题，请径向市民政局反映。

2012年居家养老服务机构评估和资助工作，以年底为期限完成，参照本办法执行。

特此通知。

广州市民政局广州财政局二○一二年十一月八日广州市居家养老服务机构评估和资助试行办法第一章总则第一条为规范我市居家养老服务机构运营管理，评估社区居家养老服务成效，推动社区居家养老服务深入开展，根据我市有关社区居家养老服务的规定，制定本办法。

第二条本办法所称居家养老服务机构是指政府或社会力量依法举办、为老年人提供一站式或到户式社区居家养老服务的机构，包括居家养老服务示范中心、居家养老服务部等形式。

本办法适用于全市行政区域内统一挂牌且投入服务时间满1年的居家养老服务机构。

第三条居家养老服务机构评估坚持公开透明、公平公正、客观量化的原则，参照科学的评估标准，确认居家养老服务机构等次和资助标准。

第四条市民政局是全市社区居家养老服务的业务主管部门，负责组织、指导、监督全市居家养老服务机构评估和资助工作。

市老年人服务中心根据市民政局委托，组织养老服务行业资深社工、专业学者、从业人员、行业主管部门工作人员组成市社区居家养老服务评估小组（以下简称“评估小组”），具体实施居家养老服务机构评估工作。

各区（县级市）民政局负责对本辖区社区居家养老服务的监督检查工作，积极配合市民政局和市老年人服务中心开展评估和资助工作。

广州市社区居家养老服务评估指引一、前言随着老龄化的加速进程，社区居家养老服务的重要性和紧迫性日益凸显。

为了进一步提升广州市社区居家养老服务的质量和水平，制定社区居家养老服务评估指引以规范服务行为。

二、评估目的社区居家养老服务评估指引的目的是为了提供标准化、客观化和科学化的评估指导，以评估社区居家养老服务的质量和效果，并为服务提供者和接受者提供改进方向和参考。

通过评估，可以促使社区居家养老服务机构提高服务质量，提升服务水平，满足老年人和家庭的需求，实现老年人的精神和物质需求的满足和幸福感的提升。

三、评估内容1.服务机构的资质和规模评估机构应评估社区居家养老服务机构的资质认证情况，包括执业资质证书、服务能力和经验等。

同时，也要评估服务机构的规模和资源情况，包括人员、场所、设施和设备等。

2.服务人员的素质和专业水平评估机构应评估服务人员的素质和专业水平，包括学历、培训和工作经验等。

服务人员应具备较高的职业道德素养和责任心，具备相应的专业知识，能够做好老年人的日常护理、健康管理和心理支持等工作。

3.服务内容和范围评估机构应评估社区居家养老服务的具体内容和服务范围。

服务内容应包括生活照料、健康护理、康复护理、心理支持等。

服务范围应包括服务的对象、服务的时间、服务的地点和服务的方式等。

4.服务质量和效果评估评估机构应评估社区居家养老服务的质量和效果。

服务质量评估可包括服务环境、服务态度、服务效率和服务安全等方面的评价。

服务效果评估可包括老年人满意度、健康状况改善情况和生活质量提升情况等方面的评估。

5.服务管理和监督评估机构应评估社区居家养老服务的管理和监督情况。

服务管理包括服务计划的制定、服务人员的管理和服务过程的管理等。

监督机制包括服务过程的监督和服务效果的监测等。

四、评估方法1.文件检查法评估机构可以通过查阅相关文件，包括服务机构的资质认证文件、服务协议、服务记录、投诉处理记录等，了解社区居家养老服务机构的情况。

广州市社区居家养老服务评估指引（试行）（公开征求意见稿）为规范全市社区居家养老服务工作，科学评价社区居家养老服务成效，全面提升社区居家养老服务质量，根据《广州市人民政府办公厅关于深化社区居家养老服务改革的实施意见》（穗府办规〔2016〕144号）、《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》（穗府办规〔2016〕16号）和广州市地方技术标准《社区居家养老服务规范》（DBJ440100/T288-2017），制定本指引。

一、适用范围本指引适用于广州市行政区域内社区居家养老服务评估。

二、评估原则坚持公开透明、公平公正、客观量化的原则，参照科学的评估标准，评定社区居家养老服务的评估等级和补助标准。

三、评估方法（一）评估内容社区居家养老服务评估对象为各区、街道（镇）居家养老综合服务平台所开展的社区居家养老服务项目。

服务项目分为上门生活照料、助餐配餐、日间托管、上门医疗、康复护理、临时托养、文化娱乐、精神慰藉、临终关怀、安全援助共10项。

其中，上门生活照料、助餐配餐、日间托管3项为基础服务项-1-目；上门医疗、康复护理、临时托养、文化娱乐、精神慰藉、临终关怀、安全援助7项及其他特色服务项目为加分项目。

直接面向周边社区居民提供以上服务项目的区居家养老综合服务平台须接受服务项目评估；街道（镇）居家养老综合服务平台须接受3项基础服务项目评估。

（二）评估方式对照广州市社区居家养老服务项目评估指标表开展社区居家养老服务评估。

服务评估应通过服务现场及过程观察、文档查阅、访谈、服务对象满意度调查等方式开展。

服务现场及过程观察是指对居家养老服务的场地及服务过程进行现场观察并进行信息收集，包括但不限于场地硬件、制度建设、服务人员情况、服务过程等。

文件审阅是指通过材料收集和查看等方式，查阅居家养老服务机构的各类文件档案，包括但不限于服务对象档案、各类规章制度、服务记录等。

访谈是指通过与居家养老服务机构的管理人员、服务人员、服务对象、服务对象家属及其相关人员进行交流谈话，包括但不限于工作内容介绍、特殊个案处理经验、服务存在的问题及困难、解决应对的方法等。

广州市民政局关于印发广州市社工服务站（家庭综合服务中心）项目评估办法的通知文章属性•【制定机关】广州市民政局•【公布日期】2019.06.27•【字号】穗民规字〔2019〕11号•【施行日期】2019.06.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】社会工作正文广州市民政局关于印发广州市社工服务站（家庭综合服务中心）项目评估办法的通知穗民规字〔2019〕11号各区民政局：《广州市社工服务站（家庭综合服务中心）项目评估办法》（以下简称《办法》）现印发给你们，请遵照执行。

广州市民政局2019年6月27日广州市社工服务站（家庭综合服务中心）项目评估办法第一章总则第一条为规范广州市社工服务站（家庭综合服务中心）项目（以下简称“社工站项目”）管理，提高财政资金使用效益，促进社会工作服务健康有序发展，根据《广州市社会工作服务条例》《广州市社工服务站（家庭综合服务中心）管理办法》等有关规定，制定本评估办法。

第二条本办法所称的社工站项目是指本市各镇（街道）社工站，通过政府购买服务等方式，提供专业社会工作服务的项目。

社工站项目的购买方是镇人民政府（街道办事处），服务承接方是社会工作服务机构，监督方是市、区民政部门。

第三条本办法适用于本市行政区域内镇（街道）社工站项目的评估工作。

第四条社工站项目评估应当遵循全面、客观、科学的原则，确保评估公正、公平、公开。

第二章评估主体第五条社工站项目评估主体包括第三方评估机构、镇人民政府（街道办事处）、区民政部门。

第三方评估机构负责专业评估、财务评估工作，对社工站的项目管理、核心项目打造、基础项目开展、特色项目开展、服务成效、财务管理、经费使用情况进行综合评价。

镇人民政府（街道办事处）负责购买方评估工作，对社工站的日常管理、服务成效情况进行综合评价。

区民政部门负责监督方评估工作，对社工站的自查自纠检查情况、督查整改落实情况进行综合评价。

第六条区民政部门应当依照《广州市社工服务站（家庭综合服务中心）管理办法》和国家有关法律法规的有关规定，并按照下列条件，确定承接专业评估的第三方评估机构：（一）在民政部门依法登记、具备独立承担民事责任能力的社会组织；（二）拥有一支资深、相对固定的社会工作评估专家团队；（三）熟悉评估工作与流程，掌握政府购买社会服务方面的法律法规和政策；（四）其他法律法规和政策文件规定的条件。

广州市社区居家养老服务服务满意度调查表随着社会的发展和人口老龄化的加剧，社区居家养老服务在广州市越来越受到重视。

为了更好地了解社区居家养老服务在广州市的开展情况，我们特地设计了一份满意度调查表，旨在倾听老年人的声音，以便相关机构和部门进一步优化服务，提升服务质量。

本调查表适用于广州市内的社区居家养老服务的老年用户，包括但不限于独居老人、空巢老人以及需要家庭照顾的老人等。

服务质量：包括服务人员的专业性、服务设施的完善性、服务内容的多样性等方面。

服务态度：包括服务人员的礼貌、耐心程度、关心程度等方面。

服务效果：包括服务对老人日常生活的影响、对老人身心健康的改善程度等方面。

服务建议：了解老人对当前服务的改进建议，以便优化服务质量。

本调查表采用匿名填写的方式，保证不会泄露任何个人信息。

调查表以选择题为主，辅以开放性问题，以便充分了解老人的需求和意见。

调查结果将进行统计和分析，对存在的问题和不足之处进行归纳和总结，并将老人的建议和意见反馈给相关机构和部门，以推动社区居家养老服务的改进。

我们希望通过本次调查，能够真实地了解老人们对社区居家养老服务的满意度，为相关机构和部门提供有价值的参考，共同推动广州市的社区居家养老服务事业发展。

请大家根据实际情况填写这份调查表，感谢大家的参与和支持！随着人口老龄化的加剧，社区居家养老服务的需求逐渐增加。

社区居家养老服务是一种以家庭为核心，以社区为依托，为老年人提供日常生活照料、医疗保健、精神慰藉等多方面服务的养老方式。

为了提高社区居家养老服务的质量，本研究旨在探讨社区居家养老服务满意度及影响因素，为相关政策制定和实践提供参考。

在文献综述方面，以往研究主要集中在服务满意度和服务质量的关系上。

研究表明，社区居家养老服务满意度与服务质量呈正相关关系，服务满意度高的老年人对服务质量的评价也较高。

然而，也有研究指出，老年人的个人特征（如年龄、性别、健康状况等）和家庭特征（如家庭收入、家庭结构等）也会影响他们对服务质量的评价。

居家养老服务行政管理与制度建设评估表-老年人服务中心-广州评估指标操作手册：广州市社区居家养老服务目录一、广州市社区居家养老服务评估指标简表二、《广州市社区居家养老服务评估指标简表》使用说明1.使用者2.评估对象3.使用目的4.内容概述5.使用方法6.注意事项三、服务流程与用表指引服务流程指引图例1.广州市居家养老服务申请表2.广州市居家养老服务对象基本信息收集表3.广州市居家养老服务对象接受服务情况登记表4.广州市居家养老服务员工作安排表5.广州市居家养老服务时数月结登记表6.广州市居家养老电话访视情况登记表7.广州市居家养老上门访视情况登记表8.广州市居家养老医疗服务情况记录表9.广州市居家养老服务员信息登记表10.广州市居家养老服务员服务工作意见反馈表本操作手册旨在为广州市社区居家养老服务提供评估指标和使用方法。

评估指标简表包括使用者、评估对象、使用目的和内容概述等方面的内容。

使用者可根据评估对象的情况，选择合适的评估指标进行使用。

使用方法和注意事项的说明，有助于使用者正确操作评估指标，确保评估结果的准确性。

服务流程与用表指引包括服务流程指引图例和各种表格的使用说明。

这些表格包括广州市居家养老服务申请表、广州市居家养老服务对象基本信息收集表、广州市居家养老服务对象接受服务情况登记表、广州市居家养老服务员工作安排表、广州市居家养老服务时数月结登记表、广州市居家养老电话访视情况登记表、广州市居家养老上门访视情况登记表、广州市居家养老医疗服务情况记录表、广州市居家养老服务员信息登记表和广州市居家养老服务员服务工作意见反馈表。

这些表格的使用有助于服务流程的规范化，提高服务质量。

本操作手册的使用有助于广州市社区居家养老服务的规范化和标准化，提高服务质量和用户满意度。

评估报告参考格式一、广州市社区居家养老服务评估指标简表被评估单位：评估时间：年月日被评估单位负责人姓名：电子邮箱：1）“三无”孤（2）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的优秀良好尚可 ( )人 ( )人 ( )人3）曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的 ( )人4）80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的 ( )人5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的 ( )人6）90岁以上（含90岁）的老人 ( )人申请依据：辖区内符合条件的潜在服务对象人数实际接收社区居家养老服务的服务对象人数评估等级评估事项得分评估事项说明(每完成1项得1分，依次累加)1 服务场地16分）1有独立的居家养老服务部办公室2有用于开展活动、会议的活动场地（可共用）3有清晰的办公及服务场地指示标志4服务场地外墙悬挂居家养老服务部牌匾2 办公设备1办公桌椅与文档柜2电话、传真等通讯设备3电脑4打印机、复印机等文印设备3 场地安全1有清晰逃生指示2有逃生设备3有消防器材4有无障碍设施供行动不便老人到办公室查询4 清洁美化1清洁卫生良好，有专人定时清洁场地2照明良好，通透明亮，适合老人需要3适当绿化，景观宜人4适当美化，增加服务场地温馨与亲切感5 人事管理制度1建立清晰的组织架构2依据岗位要求配置适切资历、专业技能人员3与服务人员签订劳动合同，保证服务人员福利待遇，包括工资、保险、补贴4注重服务人员能力培养，定期组织服务人员参加机构外部或内部培训6 行政管理制度规章制度16分）1有待加强2良好3得分4优秀7 财务管理制度1有待加强2良好3得分4优秀8 服务管理制度1有待加强2良好3得分4优秀应根据实际情况，结合评估事项说明，对每一小项进行评估，并做出相应的评分。

老年人照顾需求等级评定表评估对象姓名：评估对象性别：评估对象年龄：区／街镇：评估类别：1. 定期评估□2. 动态评估□评估次数：第次上次评估日期：年月日；评估等级：本次评估日期：年月日；评估等级：评估员：评估机构：诚信声明评估对象声明：以下调查中，我所提供的信息均为真实、合法、有效的，提供和回答的关于我的身体状况等均为我平常或近期的一贯表现情形。

如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，并承担由此带来的相应后果。

协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。

评估对象（签字或按手印）：签字日期：年月日协助评估人与评估对象的关系：□配偶□子女□其他亲属□雇佣照顾者□其他：协助评估人（签字）：协助评估人身份证号码：协助评估人联系电话:签字日期：年月日表1.评估对象基本信息表表2.老年人能力评估表（日常生活活动评估表）精神状态评估表感知觉与沟通评估表社会参与评估表老年人能力分级注：老年人能力初步等级划分标准表5 .社会支持评定量表(SSRS)1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项）：（）分（1）一个也没有；（1分）（2）1—2个；（2分）（3）3—5个；（3分）（4）6个或6个以上。

（4分）2．近一年来您（只选一项）：（）分（1）远离家人，且独居一室；（1分）（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起；（2分）（3）和同学、同事或朋友住在一起；（3分）（4）和家人住在一起。

（4分）3．您与邻居（只选一项）：（）分（1）相互不交往，只是点头之交；（1分）（2）遇到困难可能稍微关心；（2分）（3）有些邻居很关心您；（3分）（4）大多数邻居都很关心您。

（4分）4．您与同事（/以往同事）（只选一项）：（）分（1）相互不交往，只是点头之交；（1分）（2）遇到困难可能稍微关心；（2分）（3）有些同事很关心您；（3分）（4）大多数同事都很关心您。

附件6
广州市社区居家养老服务项目评估指标表（临时托养）
服务区域:______区（______街）服务提供方名称：评估日期：___年___月___日项目负责人姓名：___________ 电子邮箱：_____________________ 联系电话：__________________
填写说明：
1.“服务对象人数”一栏：服务对象指有签订服务协议的老年人，服务对象人数应有服务协议、服务对象花名册作为依据；其中：“服务对象满意度”=测评达到满意的服务对象人数/参与测评的服务对象总人数。

2.“服务机构性质”一栏：使用√选择相应的服务机构性质。

3.“服务内容”一栏：使用√选择已提供的服务内容，应有服务记录、服务照片作为依据。

1若无助餐配餐资质的，助餐配餐服务（含服务人员、服务内容中相应内容）均为0分。

2无养老机构设立许可证的，临时托养项目整体不得分。

3护理项目含：晨间护理，晚间护理，皮肤外用药物涂擦，留置尿管护理，人工肛门便袋护理，协助穿（脱）衣，洗头，洗脸，梳头，剪发，剃须，刷牙，漱口，口腔清洁，洗手，洗足，洗澡，床上擦浴，女性会阴清洁，修剪指（趾）甲，褥疮预防，叩背排痰等。

4服务员无护士执业证书或养老护理员培训证书的个人护理相关项目不得分。

5助餐配餐工作人员没有有效期内的健康证的，助餐配餐相应评分项不得分。