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中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南近年来，中国的医疗水平不断提高，成人ICU镇痛和镇静治疗也得到了更多的关注。
成人ICU镇痛和镇静治疗对于重症患者的康复具有重要影响，因此制定一套可行的治疗指南对于提高患者的生活质量至关重要。
首先，呼吸机治疗是ICU患者最常见的治疗方式之一。
我们需要确保患者在长时间接受呼吸机治疗时的镇痛和镇静效果。
对于镇痛治疗，我们可选用吗啡等镇痛药物进行输注，剂量需根据每位患者的具体疼痛程度和耐药性来确定。
此外，可以联合使用局部麻醉剂或神经阻滞以增强镇痛效果。
对于镇静治疗，常用药物包括丙泊酚和咪达唑仑等，剂量和浓度的控制需要根据患者的镇静效果和心理状态来调整。
其次，成人ICU中的焦虑和睡眠障碍是颇为常见的问题，也需要得到积极的治疗。
焦虑和睡眠障碍对患者手术后恢复以及康复过程都有重要的影响，因此我们需要对其给予足够的重视。
对于焦虑治疗，我们可以选择给予药物如苯二氮卓类抗焦虑药物或选择行心理干预等方法。
对于睡眠障碍治疗，我们可以通过优化环境和提供合适的睡眠设施来改善患者的睡眠质量，也可以使用一些药物辅助，如地西泮等。
此外，ICU环境的噪音和光线也是常常被忽视的干扰因素。
噪音和光线过强会对患者的睡眠产生负面影响，进而影响康复过程。
因此，我们需要通过控制噪音和光线来改善患者的睡眠质量。
可以采用降噪设备和控制人员的噪音产生，同时保持适度的光线照明条件。
另外，成人ICU患者的心理问题也值得关注。
患者长时间处于ICU环境中，丧失了正常的社交和生活功能，容易出现抑郁、失意等心理问题。
因此，我们需要开展心理干预，关注患者的心理状态，提供相关的心理支持和治疗。
心理治疗的方法包括个体心理咨询、家庭支持等，针对患者的具体需求进行有针对性的干预。
最后，对于重症患者来说，早期康复是至关重要的。
在ICU中，严密监测患者的生命体征，及早发现和纠正问题，促进患者尽早脱离危险状态。
此外，我们可以通过物理治疗和康复训练等方式，获得更好的康复效果。
镇痛镇静谵妄诊疗规范及流程重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。
一、原则重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。
ICU患者的镇痛镇静治疗更加强调“适度镇静”的理念，因为“过度”或“不足”都可能给患者带来损害。
因此，恰当的选择镇痛镇静的深度是亟待解决的问题，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确评价。
二、镇痛镇静与谵妄评估ICU患者的镇痛镇静治疗必须时刻强调“均衡适度”的理念，而所谓“度”即是建立在及时准确评估的基础上，需要我们正确选择合适不同患者的不同的评估标准，提高“有评估有治疗，有评估有反馈”策略，随时调整和指导治疗。
1、ICU患者的疼痛评估目前临床应用的疼痛评估方法均为主观指标，包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，其中最可靠、有效的评估方法是患者的自我描述。
我科目前常用的疼痛评估方法有重症疼痛观察工具（CPOT）及数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 。
（1）重症疼痛观察工具（CPOT）重症疼痛观察工具（CPOT）指标描述分数1.面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌： 2分2.身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动： 0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性： 1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安： 2分3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬： 1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬： 2分4.a人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受： 0分呼吸机报警可自动停止咳嗽单可耐受： 1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗： 2分4.b发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常： 0分叹气或呻吟叹气或呻吟： 1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽： 2分总分1＋2＋3＋4a＋4b＝注：CPOT评分适用于ICU机械通气患者，总分0～8分，≥3分有意义。
程序化镇痛镇静程序化镇痛镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量。
程序化镇静镇痛流程如下图所示，具体包括如下步骤：1、医生评估病人，把握指征。
2、医生开出书面医嘱，内容包括：镇静药物名称、配置方法、负荷剂量、维持速度、镇静目标。
3、护士遵医嘱给药。
4、护士应用Ramsay评分进行镇静评估。
给予负荷剂量到目标镇静水平后，每2小时评分一次。
5、如需调整镇静药物剂量，医生需给出书面医嘱。
6、护士严密监测生命体征及血流动力学变化。
7、每日7:30AM停用所有镇静药物，实施唤醒计划。
8、镇静的撤离：方法：药物剂量每日按10%-25%递减，遵医嘱执行。
注意事项：医护配合至关重要，尤其实施每日唤醒计划时；护理记录的书写；常规应用保护性约束；每日唤醒的禁忌症：（1）正在接受肌松剂治疗，或肌松剂仍有药效；（2）未控制的躁动状态；（3）可能由于镇静中断加重原发状态的高风险病人（颅内压升高、心肌缺血）；（4）未达到镇静剂的恒定用量前（一般是24 至48小时）；（5）特殊疾病：哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断。
附表1、Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。
Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平（参见第四章ICU评分系统）。
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
3、完全清醒的判断：患者至少能正确完成下面四个中的任意三个动作：呼唤睁眼，遵指令眼睛活动，遵指令握手，遵指令伸舌头。
4、程序化镇静镇痛流程图及护理记录表（见附页）程序化镇静镇痛流程图及护理记录表。
icu镇静镇痛管理制度1. ICU镇静镇痛管理的重要性ICU镇静镇痛管理的重要性在于有助于减少患者的疼痛感，促进患者的康复，降低并发症的发生率，提高ICU的治疗效果和工作效率。
同时，合理的镇静和镇痛管理也可减少患者的焦虑和不安情绪，有助于改善患者的心理状态，提高患者的生活质量。
2. ICU镇静镇痛管理的原则（1）个体化原则：镇静和镇痛管理应根据患者的病情、病史、生理和心理特征进行个体化制定。
（2）安全有效原则：镇静和镇痛管理应以确保患者的生命安全和治疗效果为首要目标。
（3）合理用药原则：镇静和镇痛药物应根据药物特点和患者的情况选择合适的药物和用量，并定期评估患者的反应。
（4）逐步撤机原则：在患者情况允许的情况下，应逐步撤除镇静和镇痛药物，以减少药物依赖性和临床并发症。
（5）团队管理原则：镇静和镇痛管理应由ICU的多学科团队共同进行，包括医生、护士、药师、麻醉师等。
各职业人员应密切合作，共同制定和执行镇静镇痛方案。
3. ICU镇静镇痛管理的实施（1）评估：ICU患者的疼痛评估和镇静深度监测是镇静和镇痛管理的关键。
护士应根据患者的疼痛指数、呼吸情况、心理状态等多方面信息进行全面评估，及时调整镇静和镇痛药物的用量。
（2）镇静管理：ICU患者常需要进行机械通气、留置导管等治疗措施，因此需要进行镇静管理。
常用的镇静药物包括丙泊酚、芬太尼等。
各种镇静药物应根据患者的情况和需要进行选择。
（3）镇痛管理：ICU患者常出现严重疼痛，对痛觉刺激的反应也常受影响，因此需要进行镇痛管理。
常用的镇痛药物包括吗啡、吗啡类药物等。
镇痛药物应根据患者的疼痛程度和需要进行选择。
（4）并发症预防：ICU患者使用镇静和镇痛药物易引起呼吸抑制、循环功能不良等并发症，因此需要密切监测患者的生命体征，及时处理并发症，减少患者的风险。
4. ICU镇静镇痛管理的质量评估ICU镇静镇痛管理的质量评估是对管理效果的定量和定性评价，有助于发现不足和改进管理方法。
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南标签：中国成人icu镇痛和镇2018•中华医学会重症医学分会•前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE （Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
最新：中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识重点内容2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的《中国急诊成人镇痛、镇静与谱妄管理专家共识》在《中华急诊医学杂志》正式发表，本共识是目前国内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识,针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下（除外ICU ）,可能遇到的疼痛、躁动、谑妄评估与处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。
1.1疼痛与镇痛评估结果：O=放松、舒服；1 ~3分=轻微不适；4~6分=中度疼痛；7~10 分=严重疼痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点：≥6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numeric rating scale, NRS ）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（face legs activity cry consolability, FLACC ）量表; 昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioral pain scale, BPS ∖（2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、情感、语言和文化背景等等。
目前常用的评估方法有：数字评分法（NRS , 附表1 ）, FLACC量表（附表2 ）, BPS量表（附表3 \对于无认知障碍的成人患者采用NRS ,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据O 分（无疼痛）到10分（可想象的最严重疼痛）对疼痛强度进行评分。
轻度疼痛的评分为1 ~3分，中度疼痛评分为4~6分，重度疼痛评分≥7分。
NRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效，不需要患者提供其他复杂的信息，但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。
因此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。
急诊科成年患者的程序镇静镇痛
BMJ关于急诊科正常或危重成年病人程序镇静镇痛治疗的系列文章，涵盖了新药物及旧药物的新适应症和注意事项。
该系列文章顾问是伯明翰大学伯明翰城市医院的临床药理学名誉教授Robin Ferner，以及伦敦国王学院心血管临床药理学教授Albert Ferro。
病例简介
患者，女，57岁，由于摔倒致使左肩分离前脱位就诊于急诊科。
患者既往有哮喘病史且控制良好，其余未见异常，受伤前4小时曾进食。
尽管在静脉注射芬太尼提供确切镇痛后，最初尝试使用放松技巧减少了脱位，但是可以明显地看到需要给她充分的镇静来成功完成治疗程序。
使用什么药物实施程序镇静镇痛？
在急诊科就诊的病人，常常需要经受疼痛的、痛苦的或是令人不悦的诊断和治疗，这是他们治疗过程的一部分。
参考指南概述了多种镇痛药、镇静药、麻醉药的使用。
美国麻醉医师协会（ASA）描述了非分离性镇静状态的四个等级，从轻度镇静到全身麻醉。
在实践中，持续深度镇静和全身麻醉在急诊科难以得到实施，是由于急诊科没有训练有素的麻醉医师。
在急诊科中常常联合使用各个种类的药物实施成人程序镇静。
尽管苯二氮卓类药物联合阿片类药物用于程序镇静时，使用其拮抗剂（氟马西尼和纳洛酮）的有效性可靠，但是其他一些镇静药使用的证据也逐渐显露，基于前瞻性和观察性研究的指南也支持这些证据。
ASA镇静水平分级
非分离镇静
•轻度镇静镇痛：本质上为轻微抗焦虑和镇痛。
病人对指令可正常对答。
使用示例：烧伤换药。
•中度镇静镇痛（原来认为是“清醒镇静”）：患者嗜睡可被声音，光，触摸唤醒。
尽管患者保持自主呼吸，但是在更深水平的镇静时却可能不被容许。
使用示例：直流电复律。
•深度镇静镇痛：患者需要疼痛刺激才能唤起有目的反应。
可能需要气道和呼吸支持。
使用示例：关节脱位复位（如髋关节脱位）。
•全身麻醉：疼痛刺激也不能引起有目的反应。
通常需要气道和呼吸支持。
循环系统受抑制。
使用示例：除急救气管插管外不适于在急诊科普遍使用。
分离镇静
分离镇静是一种精神恍惚的深度镇痛和遗忘状态，患者的气道保护性反射，自主呼吸存在，循环系统稳定。
使用示例：骨折复位（如年轻患者桡骨远端骨折）。
在急诊科镇静常用的药物种类
1、阿片类：在程序镇静中最常选择的是静脉注射短效的阿片类药物，如芬太尼，阿芬太尼或瑞芬太尼，这是最主要的镇痛药。
常见的临床表现是瞳孔缩小。
其最严重的副作用便是呼
吸中枢的抑制。
阿片药物无遗忘作用，根据病人的个体差异如年龄和并存病，产生不同程度的嗜睡和镇静。
2、苯二氮卓类：这类药物如咪达唑仑，具有抗焦虑，镇静，遗忘，抗惊厥，和少量的肌肉松弛作用。
这类药物无镇痛作用。
苯二氮卓类药物单独使用最常用于轻度的程序镇静。
3、巴比妥类：在过去，美索比妥最常用于程序镇静。
这类药物曾经在成人程序镇静中普遍使用，但是和新的药物相比，其治疗窗较小而副作用相对更高，所以目前不再推荐巴比妥类作为程序镇静的主要药物来使用。
因此，在下文中不再讨论。
4、笑气：一种无色无味的超短效挥发性药物，有镇痛、镇静、抗焦虑作用。
笑气的使用是无创的（不通过静脉使用）而且禁忌症相对较少。
他近乎即刻起效但可也显示出快速耐药性。
5、丙泊酚：一种剂量依懒性的静脉全身麻醉药，进行令人不适或痛苦的操作时可以使用此药。
丙泊酚没有镇痛作用，所以不能在具有一定疼痛的操作程序中单独使用。
在亚催眠剂量，丙泊酚具有止吐和止痒作用。
6、苯环利定类（氯胺酮）：氯胺酮是最接近麻醉药本质的一种药物，因为其具有抗焦虑，遗忘，固定，深度镇痛作用。
它可以满足短小且具有疼痛的操作程序的镇静需要。
7、依托咪酯：一种快速起效的麻醉药，无镇痛作用。
如何使用镇静药？
在急诊科实施程序镇静成功的标准就是成功的完成了治疗程序本身。
所以成功率并不完全取决于镇静，但会受到治疗程序中技术方面的影响。
美国急诊医师学会称，这些支持急诊科程序镇痛镇静安全性和有效性的文献是强有力的。
这些研究报道了在急诊科完成整形外科操作程序的成功率。
从一项包括165位病人的回顾性图表发现，使用咪达唑仑的成功率为64%，而使用丙泊酚的成功率为96%。
一项前瞻性队列研究显示，98位表现为髋关节假体脱位的病人，静脉使用吗啡和丙泊酚可以取得96%的成功率。
一项包含214位急诊科病人的前瞻性随机对照研究发现，使用依托咪酯和丙泊酚，不但安全性一致，而且急诊治疗程序的成功率相似。
一项92位成人急诊病人的前瞻性队列研究显示静脉注射氯胺酮实施程序镇静的成功率为99%（94%-100%）。
一项284位急诊科病人的大样本随机对照试验描述氯胺酮丙泊酚混合液（氯胺酮和丙泊酚1:1混合）的有效镇静率为91%（85%-95%），而丙泊酚的有效镇静率为89%（83%-93%）。
一项合并了228位病人的系统评价发现咪达唑仑和丙泊酚在有效性方面没有显著差异。
他们的安全性如何？
镇静药物潜在的不良反应包括：气道保护反射的丧失，呼吸抑制和窒息，循环不稳定，恶心呕吐，幻觉，分离现象。
尚缺乏全国X围内常规搜集关于急诊科程序镇静安全性和有效性的数据。
一项在3300位病人中对比咪达唑仑和丙泊酚的系统评价报道称，在使用丙泊酚时无死亡和不良事件发生。
一份来自加拿大三级治疗中心对979位成人患者的研究发现，在急诊科程序镇静镇痛期间，不良反应的发生很罕见（发生率1.4%）同时进行适当的处理后这些不良反应的临床意义也值得怀疑。
下面的表格中概括了不良反应的更多细节。
在一项包括108位患者的前瞻性观察研究中，对比使用美索比妥，芬太尼咪达唑仑合用，和使用依托咪酯实施程序镇静，使用丙泊酚的呼吸抑制发生率最低。
一项包括92位成年病人的前瞻性队列研究发现，氯胺酮用于程序镇静是安全的；尽管有13%的患者在苏醒期发生了躁动，但是并没有和氯胺酮使用有关的严重不良反应。
如何用药以及要做哪些防X？
总那么
虽然深度镇静和全身麻醉有区别，但是持续的深度镇静容易转化为全身麻醉。
几个基于文献系统评价的指南推荐，在实施深度镇静和分离镇静时，管理的水平应与全身麻醉相似。
国际公认的指南推荐的轻度镇静，例如使用50%笑气和氧气的混合气体，应该在急诊科的任意地点由单独的医师或执业护士均能实施，病人的生命保障措施亦是如此。
指南推荐在使用静脉药物实施更深级别的镇静时（中度或分离），除了一个进行急诊治疗程序的医师外，还应该有一位医师管理镇静。
在实施操作前，要采集病人的病史和做体格检查。
尽管在一项关于303为患者接受髋关节复位治疗的回顾性分析显示，ASA分级和并发症并无相关性，但是任然要推荐使用ASA分级（体格状态分级）。
特别需要关注气道的评估。
一项荟萃分析显示，使用“LEMON”气道评估工具的一部分评估方法所做的气道评估对困难喉镜显露的预测敏感性较差，要更加准确地预测困难喉镜显露那么要联合使用“LEMON”这一工具中的所有方法。
对中度镇静而言，建议配备复苏室，且具备连续心电和血氧监测、无创血压监测，同时二氧化碳监测也可以考虑使用。
在深度镇静期间，建议使用二氧化碳监测，并且需要具备“心肺复苏”技术能力的人员在场，加强气道管理和生命支持。
一个精心设计的随机对照试验显示，在镇静期间接受吸氧的患者使用二氧化碳监测，也许能够在早期发现通气的改变并予以警示，而这些通气的改变会导致缺氧。
在吸入空气的患者中，二氧化碳监测的作用并不确定。
推荐使用格拉斯哥昏迷量表或镇静量表持续评估患者的意识水平。
在镇静病人中使用监护仪是安全有效的。
为了提高患者的安全性，指南推荐实施镇静时注意以下几个方面：检查设备仪器，认真核对药物，病人放置于最佳体位，深镇静病人在非紧急情况下应该预先禁食，仔细记录，镇静完成后给予病人建议，和标准化审查。
涉及镇静的审查标准没有直接公布，但关于手术室麻醉和院前急救麻醉的审查标准已广泛使用，在一项非对照试验中描述了这些审查标准。
特别建议。
