写病历的八大要素

病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。

正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。

任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。

- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。

- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。

2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。

- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。

- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。

3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。

- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。

- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。

4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。

- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。

- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。

5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。

- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。

6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。

- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。

以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。

病历书写要求与格式医学一、病历书写的要求：1.准确性：病历中的各项信息应当准确无误，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果和诊断等内容。

2.完整性：病历应当包含患者的全部重要信息，并包括医生对患者病情的全部评估和处理。

3.规范性：病历书写应当符合医学专业的规范，使用规范的术语和格式，避免使用缩略语和非标准句式。

4.清晰可读：病历应当要求医生的书写工整清楚，避免出现模糊不清的字迹或涂改痕迹，以确保医生之间和医患之间的顺利沟通。

5.连贯性：病历应当在逻辑上连贯一致，各部分之间应当有合理的衔接关系，以便读者阅读时能够理解整个病情的发展过程。

6.保密性：病历中的患者信息应当进行保密处理，只能在医疗相关人员之间共享使用，并严格遵守法律法规的规定。

二、病历书写的格式：1.基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息，以便医生对患者进行初步的了解。

2.主诉：患者的主诉应当详细描述病情的起因、发展过程和目前的症状，以便医生对病情进行初始判断。

3.现病史：包括患者的目前症状、发展过程、诊治经过等，以便医生了解患者目前的病情状况。

4.既往史：包括患者以往的健康状况、曾经患过的类似疾病、过敏史、手术史等，以便医生对患者的病情进行综合判断。

5.家族史：包括患者家族中是否有类似疾病的患者，以便医生了解患者是否存在家族遗传性因素。

6.体格检查：包括对患者的全身状况进行详细的检查，包括体温、心率、呼吸、血压、皮肤、心肺、腹部等，以便医生对患者的身体状况有全面的了解。

7.辅助检查：包括患者所做的各种辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片等，以便医生对患者的病情进行综合判断。

8.诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的病情进行初步判断，并给出诊断意见。

9.治疗及建议：根据患者的诊断，医生给出相应的治疗方案，并对患者提出相应的注意事项和生活建议。

10.随访及预后：对患者的治疗过程进行跟踪随访，并对患者的预后进行评估。

临床病历写作的技巧与要点临床病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，在医学界具有重要的临床和科研价值。

良好的临床病历不仅能够提供患者的详细信息，还可以为后续诊断和治疗提供依据。

本文将介绍一些临床病历写作的技巧与要点，帮助医生提高病历质量。

一、病历的基本结构临床病历一般包括以下几个部分：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、后续计划等。

医生在填写病历时应按照这个基本结构进行，逐项填写内容。

二、语言表达要准确简洁在填写病历时，医生应使用准确简练的语言表达。

避免使用过多的术语或专业名词，以免让非医学背景的读者难以理解。

同时，应注意使用正确的医学术语，避免使用意义模糊或不准确的表述。

三、详细收集和记录病史患者的病史对于诊断和治疗至关重要。

医生在填写病历时应详细记录患者的主诉、症状的起始时间、发展过程、伴随症状等，以便全面了解患者的病情。

四、体格检查要全面细致体格检查是临床医生对患者进行体检的重要环节，也是病历中不可或缺的一部分。

医生在填写病历时应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，以及各系统的详细检查结果。

五、辅助检查结果要准确详细辅助检查结果对于明确诊断和确定治疗方案起到重要作用。

医生在填写病历时应将辅助检查结果准确详细地记录下来，并附上相应的检查报告。

这样可以为后续的临床判断提供依据。

六、注意病情变化和治疗效果在记录病历时，医生应随时关注患者的病情变化和治疗效果。

如果患者出现新的症状或病情有所变化，医生应及时更新病历内容。

对于治疗效果的评估，医生也应将其准确记录下来，以便进行后续的调整和评估。

七、注意保护患者隐私临床病历包含患者的个人信息和隐私，医生在填写时应注意保护患者隐私。

应以医生专业的操守，规范填写病历内容，避免泄露患者的隐私。

八、注意病历的书写规范良好的病历书写规范是保证病历质量的重要保障。

医生在填写病历时应使用工整的书写，字迹清晰可辨。

病历规范化：病历书写的具体内容和注意事项住院病案组成内容住院病案由以下内容组成：1、住院病案首页2、入院记录，住院病历。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单、医学影像检查资料、病理资料。

7、医嘱单。

8、护理记录。

05病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

根据《病历书写基本规范》第22条的规定，病程记录主要包括如下23项要求及内容：1首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

其注意点如下：1、首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名；如属急诊入院，则由当天值班医生师书写。

2、首次病程记录应在病人入院后8小时内完成。

重危病人要注明记录时的具体时刻。

3、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。

病历记录的基本要素及规范化管理病历记录是医疗机构中重要的文书之一，它记录了患者的病情、诊断过程、治疗方案等关键信息。

良好的病历记录不仅对医生的诊断和治疗非常重要，同时也对医疗质量的评价和医疗事故的调查提供了重要依据。

本文将介绍病历记录的基本要素和规范化管理的重要性。

一、病历记录的基本要素1. 患者个人信息患者的个人信息包括姓名、性别、年龄、民族、职业、现住址、联系电话等。

这些信息有助于确定患者的身份和建立有效的沟通。

2. 主诉主诉是患者自己陈述的症状和主要问题。

医生应当准确记录患者的主诉内容，包括症状的发生时间、频率、持续时间和疼痛程度等。

这有助于医生进行初步的诊断和了解患者的主要困扰。

3. 现病史现病史是指患者当前的症状和疾病情况。

医生应当详细记录患者的症状表现、病程变化、相关检查结果等，并需要规范地使用术语和专业知识，以确保病历的准确性和可读性。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族病史等。

医生应当详细记录患者曾经罹患过的疾病、手术的详细情况、过敏反应的类型以及家族中是否存在某种疾病等，这些信息对于诊断和治疗方案的制定非常重要。

5. 体格检查结果体格检查是医生对患者进行的全面系统的身体检查。

医生应当准确地记录体格检查的内容，包括测量生命体征、检查器官和系统功能的情况等。

6. 辅助检查结果辅助检查结果包括各种实验室检查、影像学检查、生物检查等。

医生应当详细记录各项检查的结果和数据，以便对病情进行综合分析和判断。

7. 诊断和鉴别诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查的结果，医生需要给出准确的诊断和鉴别诊断。

诊断应当清晰明确，包括可能的疾病、病程阶段、严重程度等。

8. 治疗方案和医嘱医生需要综合考虑患者的病情和诊断结果来拟定治疗方案和医嘱。

医疗方案应当包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、营养支持等方面的内容，并应当规范记录用药剂量、用药频次、疗程时间等细节。

9. 随访记录随访记录是记录患者治疗过程中的复查结果和病情变化的重要记录。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

住院病历书写基本要求病案首页：各项目填写完整、正确、规范。

一般项目：一般项目填写齐全、准确。

主诉：1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。

2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替。

现病史：1.起病时间与诱因。

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果。

5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）。

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。

既往史：1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。

3.药物过敏史。

个人史：1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。

2.婚育史：婚姻、月经、生育史。

家族史：1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。

2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况。

体格检查：1.项目齐全，填写完整、正确。

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。

3.专科检查情况全面、正确。

辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。

诊断：1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序。

2.有医师签名。

3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。

首次病程记录：1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路。

5.要有主治以上的上级医生签名确认诊疗方案。

上级医师首次查房记录：1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。

一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间：分为运行病历和出院病历。

病历的组成（一）门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。

（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。

3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。

4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：治疗意见：医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（二）主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。