门诊病历填写指南患者病历是医护人员记录患者就诊信息的重要工具，对于医疗工作者而言，正确、准确地填写病历不仅可以为患者提供优质医疗服务，同时也可以保障医疗事故的防范。
本文将为大家介绍门诊病历的填写指南，帮助医护人员规范化填写病历，提高工作效率。
一、基本信息门诊病历的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
填写这一部分时需要确保信息的准确性，可以请患者本人提供或者与患者亲属核对，以免填写错误。
二、主诉主诉部分是患者自述的症状描述，医护人员需要耐心倾听患者的主诉，并准确记录下来。
应注意使用患者的原话来表达，尽量避免自己的主观评价或猜测。
三、现病史现病史是指患者当前就诊的疾病状况，包括病程、症状变化、治疗情况等。
填写时应重点关注患者目前的主要症状、持续时间和就诊前自行采取的治疗措施。
同时，还要记录与疾病相关的检查结果和其他重要信息。
四、既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
对于慢性疾病患者，还需要详细了解过去用药情况和治疗效果。
填写既往史时，应列举出具体的疾病名称和时间，并尽量完整记录。
五、家族史家族史是指患者直系亲属（如父母、兄弟姐妹）是否有某种疾病的遗传倾向。
填写家族史时应注意记录直系亲属与患者之间的关系，并注明相关疾病名称和患病亲属的具体情况。
六、个人史个人史包括吸烟史、饮酒史、婚育史、饮食偏好等。
填写时要根据患者个人情况进行详细询问，并注明相关细节，以便医生对患者进行综合评估。
七、体格检查体格检查是医生根据患者症状进行的系统体检。
填写这一部分时，需要按照一定的顺序进行，包括一般情况、生命体征、神经系统检查、心肺听诊等。
医护人员应该仔细检查，记录患者在各个方面的体征发现。
八、辅助检查辅助检查是医生进一步了解患者疾病状况的重要手段，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
填写时，需要记录患者进行的具体检查项目和结果，以便医生参考。
九、诊断和治疗计划在诊断和治疗计划部分，医生应根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果给出准确的诊断，并制定针对性的治疗方案。
