写好一份高质量病历

经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。

一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。

是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。

是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。

二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。

2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。

病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。

3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。

既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。

查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。

4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。

1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。

、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。

医学知识和能力培育是写好病历的基础。

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。

二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

三、病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。

中医病历心得体会（精选19篇）书写病历心得体会书写病历是医生每天工作的重要一环，良好的病历书写能够提高工作效率，减少医疗事故的发生。

在我长期从事医疗工作的过程中，我深感病历书写的重要性，并从中获得了许多心得体会。

在以下的文章中，我将分享我在书写病历中的心得，以期对医疗工作者们有所启发和帮助。

二、主体段落一。

首先，书写病历需要事无巨细地记录患者的病情信息。

在记录病史和体检结果时，除了患者的最新信息外，还应该注意之前的相关历史。

一个详细而准确的病历，可以为医生提供更多信息，有助于诊断和治疗决策。

此外，在书写过程中，使用规范的医学术语和符号也是十分重要的，这有助于加快医生之间的交流并避免信息误传。

三、主体段落二。

其次，病历书写需要注重客观性与客户需求之间的平衡。

客观性是书写病历的基础原则，医生应尽量避免主观臆断和评价，而是尽可能准确地描述患者的症状和体征。

然而，这并不意味着完全忽视患者的主观感受和需求。

合理的病历记录应该充分尊重患者的意见和关注点，让患者能够通过阅读病历理解自己的病情，增加对医生治疗方案的信任感。

四、主体段落三。

此外，病历书写还需要注意语言表达的简明和准确。

由于医学术语的晦涩难懂，患者和其他非医疗专业人士可能无法理解，因此，医生在书写病历时应采用通俗易懂的语言，避免使用过多的专业术语。

此外，书写时还需要遵循逻辑结构，按照一定的顺序展开，以便读者能够理解病历内容的主线和重点，提高阅读效率。

五、结尾总结。

综上所述，良好的病历书写对医疗工作至关重要。

在书写病历时，医生应当注重事无巨细地记录信息，同时要保持客观与患者需求之间的平衡，尊重患者意见。

此外，医生在书写过程中需要注意语言表达的简明准确，以使读者能够更好地理解。

我相信，只有做到这些方面，我们才能为患者提供更好的医疗服务，并提高医疗工作的效率和质量。

希望我的心得体会能够对广大医疗工作者有所启发和帮助，让我们共同努力为人们的健康保驾护航。

写病历心得体会第一段：引言（诱人的开端）。

病历质量管理与持续改进记录病历质量管理与持续改进是医疗机构和医务人员日常工作中的重要环节，对于提供高质量、安全、有效的医疗服务具有重要意义。

以下是病历质量管理与持续改进的相关参考内容。

1. 病历质量管理的重要性病历是医疗机构在对患者提供医疗服务过程中生成的一份重要文书。

病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。

良好的病历质量不仅有利于医务人员的工作顺利进行，也有助于患者的治疗和康复。

2. 病历质量管理的目标病历质量管理的目标是确保病历的完整、准确、规范和合规。

完整性要求病历包含患者的个人信息、病史、病情及处理等相关记录；准确性要求医务人员对患者病情的记录准确无误；规范性要求医务人员按照医疗规范和标准填写病历；合规性要求病历符合医疗法律法规的要求。

3. 病历质量管理的方法与措施病历质量管理需要医疗机构建立完善的管理制度和规范流程。

可以采用以下方法和措施来提升病历质量：- 建立健全的病历质量管理制度，明确职责和流程，确保每个环节都有相应的管理规定和操作指南。

- 加强医务人员的培训和教育，提高其病历质量管理的意识和能力。

- 实施病历质量评估，对病历进行定期或不定期的评估和审核，发现问题并及时进行纠正和改进。

- 加强与患者的沟通，主动查询患者的病情和治疗进展，确保准确记录相关信息。

- 采用电子病历系统，提高病历的准确性和完整性，避免因手写不清导致的错误和遗漏。

- 加强对医疗法律法规的学习与应用，保证病历的合规性。

4. 病历持续改进的方法与措施持续改进是病历质量管理的重要手段，可以采用以下方法和措施来实施病历的持续改进：- 建立并管理病历质量改进的档案，对过去的问题和改进措施进行总结和归纳。

- 借鉴其他医疗机构的成功经验，学习借鉴行业内的最佳实践，不断改进病历管理的方法和策略。

- 建立反馈机制，鼓励医务人员和患者对病历质量提出建议和意见，及时反馈问题并进行改进。

- 建立持续改进的团队，定期组织会议和研讨，就病历质量管理中的问题和亟需解决的难题进行深入的讨论和解决。

各位专家,解决一个问题急诊ICU病人如何处理？如何书写ICU病历爱你好！重症医学（Critical Care Medicine,CCM）是研究危及生命的疾状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。

重症加强治疗病房（Intensive Care Unit,ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。

ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。

重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。

重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。

住院病历范文200一400字一、病例范文患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。

每年发作2~3次，多在秋末冬初时。

（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。

2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。

X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。

本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。

一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。

同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。

2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。

书写人员应该在临床工作时间内完成。

3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。

同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。

4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。

在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。

5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。

例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。

二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。

书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。

同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。

2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。

为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。

同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。

3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。

门诊医生的病历书写规范与技巧在医疗服务中，门诊病历是医生与患者之间交流的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊疗方案等重要信息。

因此，门诊医生在书写病历时应注意规范和技巧，以确保信息的准确传达和医疗质量的提高。

本文将介绍门诊医生的病历书写规范和技巧。

一、书写规范1. 基本信息：病历的第一页应填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息有助于医生了解患者的特定情况，并在需要时与患者联系。

2. 就诊日期和时间：在书写病历时，医生应准确记录患者的就诊日期和时间，以便追溯病情的变化和诊疗措施的效果。

3. 主诉：主诉是患者自述的症状描述，是医生诊断的核心依据。

医生应准确记录患者的主诉内容，包括症状的起病时间、严重程度、伴随症状等，以便进行全面的分析和判断。

4. 病史：包括既往病史、过敏史、用药史等，这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和可能的诱因，从而制定合理的治疗方案。

5. 体格检查：在病历中，医生需记录患者的体格检查结果，包括患者的身高、体重、体温、血压等一系列身体指标。

这些数据对诊断和治疗都有重要的指导意义。

6. 辅助检查：如有必要，医生需记录患者的辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。

这些结果对疾病的诊断和监测起到重要作用。

7. 诊断和治疗计划：医生在病历中应明确记录患者的诊断和治疗计划，以便与其他医生和患者进行交流和沟通。

诊疗计划应包括用药方案、手术计划、康复建议等。

二、书写技巧1. 语言通顺：医生在书写病历时应注意语句的结构、表达的准确性和逻辑的连贯性。

语言应简洁明了，避免长篇累牍和冗长的句子，以免给阅读者带来困扰。

2. 信息完整：医生应确保病历中的信息完整和准确。

如果有遗漏或不足之处，应及时进行补充和修正。

此外，医生还应注意使用正确的术语和单位，以减少误解和混淆。

3. 时间顺序：医生在书写病历时应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程。

这有助于医生和其他医疗人员追溯患者的病程，查找可能的问题和改进治疗方案。

内分泌门诊病历范文30份第1篇姓名： xxx 性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。

次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。

自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。

昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。

病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。

特此证明。

XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日内分泌门诊病历范文30份第2篇三月份起，我就没有再上班了，因为要赶论文，准备毕业。

整整一年的时间，相信也是我一生难忘的。

总的来说，很开心。

带教——这是最重要的人物。

曾经听人说，当上帝关上你的门时，也会为你打开一扇窗。

他，就是那扇窗。

因为我的导师，我几乎没有从他那里学到什么，他的门诊，就是我们干活的场所，是那般的纷乱拥挤，师妹说得好，从入校到现在锻炼了我们的，就是问诊。

问了一个，马上接着下一个，不停地写，却不知道用了哪些方，改了哪些药。

而打电脑的师妹，则只知道方，不知道人。

导师也是忙碌的，平时没有机会见面，即便说上几句话，都是客套。

带教的学生很直白地说，我更像他们的师姐。

专业方面，回想起来真的不知道学到了多少，但在其他方面，带教所具有的优点，都是我要学习的方向，例如，宽容，洒脱，敢担当。

思维缜密，逻辑性强，分析问题充足透彻，有毅力，还烧得一手好菜，这些，全是我欠缺的。

出问题的时候，他从来不会责怪，只去解决，起初我还会习惯性地解释，后来发现没有必要;他淡薄名利，却说戒烟办主任的职位他最适合，因为多年的烟龄，说戒就戒;伤寒论全部背会;他的啤酒鸭，久负盛名，他的学生想吃的时候就在qq说说里写几遍让他看见。

我很留恋我们的第一组，只是，那天主任对他说，“她脱离了临床，你怎么办?”他回答：铁打的科室，流水的学生??一句实话，让我心里有点凉。