为什么要写好病历2017.03.27

基层门诊更‎需规范病历‎书写防范医疗纠‎纷病历是记‎录疾病的发‎生、发展过程和‎病情转归的‎重要文件，是医务人员‎在诊疗工作‎中的客观、真实、完整的记录‎和总结，是医疗质量‎技术水平、管理水平综‎合评价的依‎据，也是解决医‎疗纠纷，进行医疗事‎故鉴定，判断医务人‎员过错和医‎疗活动与损‎害后果之间‎因果关系的‎重要依据。

随着社会的‎进步，人们生活、文化水平的‎不断提高，其法律观念‎、经济意识和‎自我利益保‎护观念也不‎断增强，患者就诊时‎对医疗质量‎、护理质量、服务质量有‎了更高的要‎求，所以，进一步规范‎病历的书写‎特别重要。

病历是医护‎人员在诊断‎工作中的一‎份全面记录‎和总结。

它既是确定‎诊断及制定‎治疗和预防‎措施的依据‎，也是总结医‎疗经验、充实教学内‎容和进行科‎研的重要资‎料，同时它也具‎有重要的法‎律依据，特别是《医疗事故处‎理条例》颁布实施后‎，明确规定患‎者有权复印‎或复制病历‎记录，也可作为医‎患双方举证‎的依据。

但目前基层‎门诊病历书‎写中仍存在‎诸多问题，有可能成为‎医疗纠纷的‎隐患。

1转变观念‎，提高认识随‎着人们法律‎意识的不断‎增强，人们的法制‎观念也不断‎提高，病历已成为‎医疗诉讼中‎最重要的依‎据之一，也就意味着‎病历中每个‎文字，每个符号都‎代表着一份‎法律责任，每句话都可‎能作为法律‎依据。

同时病历又‎是一把双刃‎剑，一方面规范‎病历书写可‎以改变举不‎出证据的局‎面，对医护人员‎起到了保护‎作用；但是如果工‎作不到位或‎不能及时发‎现病情变化‎，贻误了治疗‎或抢救时机‎，造成患者人‎身损害，同样客观的‎病历记录也‎是保护患者‎合法权益的‎依据。

所以，基层门诊医‎生不要总认‎为就诊患者‎病情简单，只要给患者‎有实际诊断‎治疗就行了‎，没有必要每‎天书写简单‎的病历。

一定要把书‎写病历提高‎到法律的高‎度来认识。

2 应遵循客观‎、真实、准确、及时、完整等原则‎，避免出现问‎题主观臆断‎由于目前国‎内医疗模式‎所限，方便就近看‎病、就近治疗是‎人们发病初‎期的想法。

基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。

随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。

但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。

1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。

同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。

所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。

一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。

2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。

大部分患者的确只是轻微的感冒、发热，经过简单的打针、吃药就可康复，所以基层医院的医生总认为，这样的病历不写也可以。

这也是医生人为的简化患者就诊过程，是对患者的不负责任，一旦有疾病初期症状不明显者，没有直观的检查、化验结果记录，没有对就诊患者的病史、过敏史等询问记录，草率的给患者确诊病因，只会延误患者病情，这些都应该避免。

内科医生的病历记录准确和详尽的医疗信息记录的重要性病历记录对于内科医生来说，是非常重要的工作之一。

一个准确和详尽的医疗信息记录，不仅可以帮助医生更好地了解患者的病情，还可以提供重要的参考信息用于后续的诊疗工作。

因此，内科医生应该认识到病历记录的重要性，并且养成详细记录的良好习惯。

为什么病历记录如此重要呢？首先，病历记录是医生对患者病情和医疗过程的一种客观反映。

通过病历记录，医生可以了解到患者的病史、病情变化、治疗过程等重要信息，这有助于医生进行全面的评估和判断。

例如，在了解到患者的既往病史后，医生可以更好地判断患者目前的病情是新发还是复发，并且可以根据既往病史选择更加合适的治疗方案。

其次，准确和详尽的医疗信息记录有助于医生与其他医疗团队成员进行有效的沟通和协作。

医疗团队成员之间的信息交流对于患者治疗的顺利进行至关重要。

良好的病历记录可以帮助其他医生、护士等团队成员更好地了解患者的病情，从而做出正确的决策和行动。

此外，病历记录也可以作为医疗纠纷处理的重要证据，对于保障医患双方的合法权益具有重要意义。

要想做好病历记录，内科医生需要具备一定的专业知识和技巧。

首先，医生应该了解病历记录的基本要求和规范。

病历记录的内容应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

此外，医生还应注意记录的时效性和隐私保护。

所有的记录都应及时完成，以免漏诊或误诊；同时，患者的隐私信息应得到妥善保护，不得泄露或滥用。

其次，内科医生应致力于提高自己的记录能力。

良好的记录能力不仅需要有丰富的医学知识作为基础，还需要有良好的观察力和沟通能力。

医生应该耐心聆听患者的主诉和病情描述，并准确记录。

在进行体格检查时，应注意细节，不漏报任何重要发现。

在书写诊断和治疗方案时，应准确明确，不应含糊其辞。

此外，医生还应学会简化和规范记录的方式，避免冗长和拖沓。

除了医生本人的努力，医疗机构也应加强对病历记录的管理和监督。

简述病历书写的意义病历书写是医生在诊治患者时必不可少的环节，它承载了患者的健康信息和医生的诊疗经验，具有重要的意义。

下面将从以下几个方面来简述病历书写的意义。

1. 传递信息和记录病情病历书写是医生与患者之间沟通的重要途径。

通过书写病历，医生可以详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。

这些信息对于医生之间的交流、病情的评估和诊疗决策都起到了至关重要的作用。

同时，病历中的信息也可以为患者提供全面准确的医疗信息，方便他们了解自己的病情和治疗进展。

2. 提供法律保障病历是医疗机构和医生的重要法律文书之一。

医生在书写病历时需要客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，以及医生的意见和建议。

这些记录可以作为医疗纠纷处理的重要依据，为医生提供法律保障，确保医疗行为的合法性和合理性。

3. 促进医疗质量的提升病历书写是医疗质量管理的重要环节。

通过对病历的书写和分析，可以评估医疗服务的质量，发现问题并采取改进措施。

医疗机构可以通过病历的评审和审核，对医生的诊疗行为进行监督和指导，提高医疗质量和安全水平。

4. 促进医学研究和教育病历是医学研究和教育的重要数据来源。

医学研究需要大量的临床数据进行分析和比较，而病历中包含了丰富的患者信息和疾病特征，为科学研究提供了宝贵的素材。

此外，病历还可以用于医学教育和培训，帮助医学生和医生了解和学习各种疾病的诊断和治疗方法。

5. 保护患者隐私和信息安全病历中包含了患者的个人隐私和敏感信息，医生在书写病历时需要严格遵守相关法律法规和伦理要求，保护患者的隐私权和信息安全。

医疗机构也应加强信息管理和技术保护措施，防止病历信息的泄露和滥用。

病历书写在医疗过程中具有重要的意义。

它不仅是医生与患者沟通的桥梁，还是医疗质量管理、医学研究和教育的基础。

医生应该重视病历书写的规范和准确性，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

同时，医疗机构也应加强对病历的管理和使用，保护患者的隐私和信息安全。

病历的作用与意义The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020病历的作用与意义一、病历的作用病历时患者的疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。

病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

（一）对患者而言病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。

（二）对医护人员而言病历是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。

（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书的直接检查病人。

（五）在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断及治疗方法。

通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医学的发展。

（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，是医疗统计中重要的额原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据，反映医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作，进行科学管理的可靠依据，是制定各种计划，进行医疗管理的决策参考。

请正确认识病历的作用
病历是指医生、护士或其他医疗保健专业人员记录病人健康状况、诊断、治疗和医疗历史的文件。

病历的作用如下：
1. 诊断和治疗：病历记录了病人的主诉、体征、实验室检查结果、医生的诊断和治疗方案等信息，有助于医生进行正确的诊断和制定合适的治疗计划。

2. 治疗过程管理：病历记录了病人的治疗过程和相关联的数据，包括医嘱、用药、手术操作等，有助于医生和护士跟踪病人病情、监测治疗效果和调整治疗方案。

3. 提供医疗信息：病历提供了病人的医疗历史、过去疾病、家族病史等重要信息，有助于医生评估病人整体健康状况和制定个性化的诊疗方案。

4. 法律和法规要求：病历是医疗机构遵守法律和法规的重要依据，记录了医疗过程中的各种信息和决策，有助于医疗机构进行质量管理和医疗纠纷处理。

5. 科研和教育：病历可提供丰富的临床数据，为医学研究和教育提供参考，有助于改进和创新医疗实践。

病历具有重要的诊疗、管理、信息、法律和科研教育等多种作用，对于提高医疗质量、医患沟通和健康管理具有重要意义。

护理实践中的病历记录重要性与技巧病历记录是医疗护理实践中不可或缺的一环，它扮演着记录、传递和监控病患诊疗信息的重要角色。

在护理实践中，准确、完整和规范的病历记录对于提供优质医疗护理至关重要。

本文将探讨病历记录的重要性以及一些技巧，帮助护士正确记录和阅读病历。

一、病历记录的重要性1. 信息交流：病历记录是医疗团队之间传递和共享重要信息的主要途径。

医生、护士和其他相关人员可以通过病历记录了解病患的病史、诊断、治疗过程和进展情况，从而为病患提供连贯且个性化的医疗护理服务。

2. 法律依据：病历记录是医疗护理行为合法化和合规性的重要证据。

合法、准确和完整的病历记录可以为患者提供法律保护，并为医疗纠纷的解决提供依据。

3. 质量控制：通过对病历记录的审查、分析和评估，医疗机构可以监控和改进医疗质量。

准确和规范的病历记录有助于发现和纠正不当的护理行为、误诊和错误的治疗，从而提高医疗护理的安全性和质量。

二、病历记录的技巧1. 完整和准确：护士在记录病历时应该详细且准确地描述病患的病情和变化。

必要的信息包括主诉、既往病史、诊断结果、治疗计划和实施、护理观察结果等。

避免使用模糊的词汇和简单的描述，而是应该使用具体和测量性质的数据。

2. 文档规范：病历记录需要符合医疗机构和专业标准的规定。

护士需要熟悉和遵守相应的病历记录模板和要求，确保格式一致、易读和易理解。

同时，避免使用缩写、简写和个人术语，以免造成信息混淆和错误。

3. 实时记录：护士应该在医疗护理过程中实时记录病患的状况和护理措施。

延迟或不准确的病历记录可能导致信息丧失或失真，影响病患的健康和安全。

4. 面对面交流：在记录病历之前，护士如果有疑问或需要进一步了解病患情况，可以直接与病患或医生进行沟通。

面对面的交流可以帮助护士更好地了解病患的需求和问题，有效地记录相关信息。

5. 保护隐私：在病历记录中应严格保护病患的隐私和机密信息。

护士需要尊重病患的隐私权，只记录有关病患护理的必要信息，并确保病历记录只在授权范围内使用和共享。

病历的作用与意义一、病历的作用病历时患者的疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料;病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时,病历又是判定法律责任的重要依据；在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据;一对患者而言病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程,是患者个人的健康档案,涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等;二对医护人员而言病历是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录,反映医疗工作的实际情况,医务人员的工作责任心,通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等;三在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据;现代医学的特点是群体参与性,没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法,其他医务人员很难参与诊治;四在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌,是临床教学中极具生动性的教材,它的示教意义远远高出教科书的直接检查病人;五在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断及治疗方法;通过对大量的病历资料的分析研究,可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中,如此周而复始,促进临床医学的发展;六在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料,是医疗统计中重要的额原始资料,是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据,反映医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等,是检查和监督医院工作,进行科学管理的可靠依据,是制定各种计划,进行医疗管理的决策参考;七在法律证据方面病历是解决医疗争议、判断法律责任等不可缺少的法律依据；是患者受伤程度和身体恢复情况的主要依据；是决定公民民事权利的证据；是判断患者民事行为能力的重要依据；是司法鉴定和劳动力鉴定等不可缺少的依据;八在医疗保险方面病历是基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用和支付保额的基本依据;二、病历的意义书写病历是临床实践中一项十分重要的工作;书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径;病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一;一份病历写得好与不好,一看是否“规范”,二看“内涵质量”;病历质量的高低是考核临床医师思想水平和实际工作能力的客观检验标准之一;它涉及书写者的方方面面;如书法态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等;每一位临床医师应当牢记协和医院张孝骞教授所说的“写大病历的阶段至为重要,要通过它的形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射搬运用,在诊治患者过程中不遗漏任何要点;这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之;”。

写好病历的重要性通过学习《医师培训应该从病历开始》文章，通过开展如何写好临床病历的讨论，使大家充分认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺陷和不足，所以我们一定提高认识，认真学习有关病历书写的规章制度和有关知识，切实抓好病历书写每一个环节，尽快提高病历书写质量。

一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。

是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。

是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

二、目前病历书写存在的问题和缺陷1、资质问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上级医师修改签字不及时。

2、首次病程记录病例特点不突出，诊断不规范，诊断依据不充分，鉴别诊断太简单，诊疗计划不具体。

病程记录不及时，尤其病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无分析，上级医师查房记录简单缺乏上级医师指导作用，上级审阅修改签字不及时，诊疗操作记录不及时甚至操作记录缺如，抢救记录书写不及时记录不完整等。

3、入院记录病史采集记录不详细，逻辑性不强，必要的有鉴别意义的阴性体征不记述。

既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真实。

查体不详细，丢、漏、误写具有重要临床意义的阳性体征，辅助检查记录不具体，入院、出院诊断不规范，出院记录不完整尤其出院医嘱不具体不详细等。

4、病情知情同意书记录重点不突出，内容不严谨，交代内容模糊不明了，或者危重病人风险估计不足，或者轻病人扩大病情，病情告知患者家属签字无签字，或者签字亲属不顺位等。

5、电子病历，粘贴现象严重，缺乏思维，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不修改不检查往往张冠李戴，出现性别年龄不符等低级错误。

、三、如何写好病历1、打好医学基本功。

医学知识和能力培养是写好病历的基础。

病历的作用
病历在医疗、教学、科研等各方面都有重要的作用，病历质量可以客观地反映一家医院的医疗质量及管理水平。

1.病历是医务人员临床实践的原始记录，是诊断治疗疾病的基础资料和依据，对疾病的诊断与治疗起主要的指导作用，使医务人员更好地服务于患者。

2.病历为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料。

书写病历是培养医师临床思维能力的基本方法，从而提高医师对患者的服务质量。

3.病历为疾病与科学研究提供宝贵的原始素材，有助于对疾病作深入的了解，是临床医学论文研究资料的主要依据与来源。

4.病历为医院科学管理提供医疗工作信息，是医院质量管理的主要载体。

5.病历可以反映医院的医疗质量和水平，是考核医院工作与医师实践能力的客观标准之一。

6.病历反映医患沟通情况，增加医患之间的互信，并为医疗过程和行为提供不可替代的原始证据和法律文书。

7.病历是医疗保险付费的凭据。

病历的作用与意义一、病历的作用病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。

病例不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

（二）对医护人员而言病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。

（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。

（五）在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。

通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。

研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生、发展。

找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。

（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。

新时期病历书写意义十年寒窗苦读，一纸通知书步入医学院。

从踏入医学殿堂那一刻，就许下医学誓言，终身为健康守护者，解患者之疾病痛苦，祛病人之疾患。

从懵懂少年，到医海漂流至今，感受颇深，虽目前在实验室做科研，但终究会再次踏入临床。

个人认为书写病历以及写好病历，对医生来说至关重要。

或许有些医生却片面地认为书写病历纯属浪费时间，甚至医生发抱怨说：“哪怕把病例写的跟花一样有什么用，没必要太认真，糊弄差不多就行了！”其实不然。

病历，是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图像、切片等资料的总和。

它是我们通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断及鉴别诊断、治疗及护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。

好的病历是我们全部诊疗经过的详细记录，是我们回忆病史，诊断疾病的必须，他可以帮助我们回忆每个疾病发生、演变的过程。

有助于我们培养临床思维，积累临床经验，更快、更高效、更好的作出临床治疗计划，减少病人花费及减少痛苦。

人们常说”好记性，不如烂笔头”。

我们或许有人聪明绝顶，或许有人过目不忘，但还有一部分人资资平庸，我们可能记住了医嘱、重要检查结果、重要病史，但我们有时候记不住微小的变化，而恰恰这时，病历书写发挥了作用，它记录了全部内容，还有我们个人的见解以及思考方向，如果碰到疑难杂症，又能很好的去参考，故而我们要写好病历、准确且及时。

我们是医生，不仅要治病救人，还要做好疾病研究，我们手中的病历就是我们最好的资料，我们科研最原始的素材就是我们的病历，从病例中总结经验，做好科研，一个好的医生肯定也是一个优秀的科研人才，而病历书写恰恰是科研的基础。

病历是我们保护自己的武器，更是我们维护自己合法利益的盾牌，如今医患关系日益紧张，从伤医到弑医事件，近年屡有发生，我们也是有血有肉的普通人，我们有着远大的理想，但前提我们要好好的活着，才能治病救人。

面对患者及其家属的无理取闹，我们也要有保护自己的方式与手段，病历就是我们最重要的武器，它详细的描述了疾病的发生、发展以及转归，我们有普济天下的崇高理想，我们也有面对疾病的无奈，我们只有详细的告知家属以及详细的记录才能有效的保护自己。

病历的作用与意义一、病历的作用病历是患者疾病发生、开展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。

病例不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其珍贵的根底资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

〔一〕对病人而言病历记录病人疾病的发生、开展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

〔二〕对医护人员而言病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

〔三〕在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。

〔四〕在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。

〔五〕在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最正确的诊断及治疗方法。

通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的开展。

研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生、开展。

找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而到达保障人民健康的目的。

〔六〕在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、效劳质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种方案，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。

病历书写的重要性
病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。

它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。

病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。

近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影象资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好病历。

病历管理的重要意义病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。

通过医疗纠纷案件情况中涉及病历常存在问题的分析，提出了病历在医疗纠纷中的证据作用及管理病历的对策和建议。

医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题。

在倡导举证责任倒置的今天，规范病历档案显得尤为重要。

医疗纠纷有以下成因：1、是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多。

医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务，对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够，引发了许多医疗纠纷。

2、是患者的法律意识增强，依法运用诉讼程序维权。

最高法院明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

”这一规定，有利于患者主张权利。

3、是医疗单位及医护人员医疗技术服务质量低造成患者权利受到侵害。

在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案件中，医院在出现较严重情况时，明知所属医院没有相应的急救设备而挽留患者，最后延误最佳抢救治疗时机，造成患者死亡的后果。

4、是医护人员的规范意识、服务意识和证据意识、风险意识淡漠是医疗纠纷案件败诉率居高的主要原因。

在李某诉一镇卫生院医疗侵权案件中，护理人员未认真查看医嘱（病历的组成部分），将本应用盐水注射误用葡萄糖水给一糖尿病人注射而形成纠纷。

二、病历档案存在的主要问题病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。

医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。

要按照《病历书写基本规范（试行）》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。

病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征．存在的主要问题表现在：1、不符合客观和真实的原则。

审结的案件中，原告对病历真实性提出质疑，认为病历有涂改、伪造嫌疑。

在医患双方发生争议后，不应当再对病历内容进行任何修改。

2、不符合准确原则。

患者对案件病历的准确性提出质疑，认为记载不清、不全或前后不一致。

病历的作用与意义一、病历的作用病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。

病例不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

（二）对医护人员而言病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。

（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。

（五）在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。

通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。

研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生、发展。

找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。

（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。