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髌骨上、下极骨折的手术治疗
赵建华;蒋祖言;卓光富;杨欣建;李孝平
【期刊名称】《第三军医大学学报》
【年(卷),期】1996(18)2
【摘要】髌骨上、下极骨折的手术治疗Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｕｐｐｅｒｏｒｌｏｗｅｒｐｏｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｐａｔｅｌｌａ赵建华，蒋祖言，卓光富，杨欣建，李孝平（重庆第三军医大学附属大坪医院骨科）重庆，６３００４２髌骨骨折是常见的...
【总页数】2页(P156-157)
【关键词】髌骨骨折;骨折;外科手术
【作者】赵建华;蒋祖言;卓光富;杨欣建;李孝平
【作者单位】重庆第三军医大学附属大坪医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R683.420.5
【相关文献】
1.经髌骨上极、胫骨结节钢丝"8"字内固定治疗髌骨下极粉碎性骨折 [J], 段广斌;张发元
2.髌骨部分切除伸膝装置重建术治疗髌骨上、下极粉碎性骨折 [J], 胡仲云;宋小强
3.带线锚钉与髌骨下极切除法治疗髌骨下极撕脱性骨折的疗效对比分析 [J], 梁广权
4.应用不同手术方法治疗青少年急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折的疗效比较[J], 祖帕尔·苏来曼;冯超
5.应用不同手术方法治疗青少年急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折的疗效比较[J], 祖帕尔·苏来曼;冯超
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髌骨骨折手术记录手术记录：髌骨骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日患者信息：患者XXX，男，XX岁，因不慎摔倒，右膝关节着地后出现疼痛、肿胀及活动受限。
经X线及CT检查，诊断为右髌骨骨折。
手术团队：主刀医生XXX，助手医生XXX，护士XXX。
手术过程：1. 麻醉与体位：患者采用全身麻醉，取仰卧位，患肢伸直并固定于手术台。
2. 消毒与切口：常规消毒手术野，自髌骨上缘开始，做一长约8cm的纵形切口。
逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜。
3. 暴露骨折端：切开关节囊，显露骨折的髌骨。
骨折呈粉碎性，断端移位明显。
4. 复位与内固定：用适合的复位钳稳定骨折端，再用可吸收线缝合固定。
选择合适的锁定钢板置于髌骨前面，并使用螺钉固定。
5. 冲洗与关闭切口：用生理盐水冲洗切口，确认无活动性出血后，逐层缝合切口。
敷料包扎，固定患肢于膝关节伸直位。
手术中注意事项：1. 在暴露骨折端时，注意保护周围的神经、血管。
2. 复位时应确保骨折端的对位对线良好。
3. 选择的内固定材料应合适，确保固定稳定且不影响膝关节活动。
4. 术中操作轻柔，避免不必要的损伤。
5. 止血要彻底，防止术后血肿形成。
手术后医嘱：1. 抬高患肢，促进静脉回流。
2. 定期换药，观察切口愈合情况。
3. 术后第2天开始进行股四头肌等长收缩训练。
4. 术后4周开始进行膝关节屈伸功能锻炼。
5. 定期复查X线，了解骨折愈合情况。
6. 如有异常情况，及时就诊。
此份手术记录经主刀医生审阅并签字确认，同时由助手医生及护士核对无误。
本记录将作为患者病历资料的一部分，用于患者的后续治疗和康复。
Modern Practical Medicine,December 2012,Vol.24,No.12・1402・粘连，明显地减少了膝关节创伤性关节炎的发生。
本组1例根据HSS 评分疗效判定为差，随访病史患者在术后早期因费用原因提前出院，后期康复锻炼依从性差为其主要原因。
Chang [10]认为胫骨平台骨折累及后柱，手术要求稳定的内固定，仅依靠前方入路或侧方入路很难达治疗效果。
内外侧联合入路可以对于间接复位较困难的患者，可以使术者看清骨折移位及塌陷情况，可以获得准确复位同时减少了前内外侧组织的损伤。
内外侧联合入路可以不用显露胫后血管及神经，切口之间保留宽的皮瓣，保证皮瓣血运。
本组患者手术后均未出现皮肤坏死、血管神经损伤、伤口感染并发症。
对于膝关节合并韧带损伤的问题，笔者主张早期行骨折内固定后加强患肢功能锻炼，在膝关节活动满意的情况下二期重建韧带，韧带重建后的临床效果才能充分体现出来，同时早期功能锻炼可以促进关节软骨的磨合和塑形，有利于关节面软骨的修复重建，降低创伤性关节炎的发生概率。
综上所述，对于胫骨平台后侧双髁骨折采用后内侧联合前外侧入路，对局部软组织损伤小，手术显露方便，术中能直视下全面了解骨折复位情况，具有创伤少、操作简单及功能恢复良好的特点。
参考文献：[1]王亦璁.骨与关节损伤[M ].３版.北京:人民卫生出版社,2007:736-737.[2]周恩昌,唐萍,刘士明,等.经膝关节后外侧和（或）后内侧切口治疗胫骨平台后髁骨折[J ].临床骨科杂志,2009,12(1):48-50.[3]Lobenhoffer P,Gerieh T,Bertram T,et a1.Particular posterom dial and posterolat-eral approaches for the treatment of tibial head fracture [J ].Unfallehimrg,1997,l00(12):957-967.[4]Khan RM,Khan SH,Ahmad AJ,et a1.Ti-bial plateau fractures.A new classification scheme.Clin Orthop Relat Res ,2000(375):231-242.[5]罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT 的胫骨平台骨折的三柱分型.中华创伤骨科杂志,2009,ll (3):201-205.[6]王德超,李奎,崔冰,等.双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J ].临床骨科杂志,2011,14(3):270-273.[7]Carlson DA.Posterior bieondylar tibial plateau flact [J ].J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78.[8]Barei DP,Nork SE,Mills WJ,et -plications associated with internal fixation of high energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two incision technique [J ].J Or thop Trauma,2004,18(10):649-657.[9]刘皤,茹江英,顾永强.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效等[J ].中华创伤骨科杂志,2005,7(11):1015-1020.[10]Chang SM.Selection of surgical approa-ches to the posterolateral tibial plateau fracture by its combination patterns [J ].J Orthop Trauma,2010,24(8):515-520.收稿日期：2012-07-10（本文编辑：钟美春）闭合复位经克氏针张力带手术治疗髌骨骨折21例疗效观察吴巍巍，史德军，江志强，张杰彪【摘要】目的探讨闭合复位经克氏针张力带手术治疗髌骨骨折的疗效。
髌骨骨折临床路径一、髌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为闭合性髌骨骨折行髌骨骨折内固定术。
（二）诊断依据。
1.病史：外伤史。
2.体格检查：患膝肿胀、疼痛、活动受限等。
3.辅助检查：X线检查发现髌骨骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
1.年龄在16岁以上。
2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
4.首选克氏针张力带固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合髌骨骨折疾病。
2.外伤引起的单纯性、新鲜髌骨骨折。
3.除外病理性骨折。
4.除外合并其他部位的骨折和损伤。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。
2. 根据患者病情可选择的检查项目：下肢血管超声、血气分析、超声心动图等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物，术中出血量大于1500ml时加用1次；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）手术日为入院第1-4天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉。
2.手术方式：髌骨骨折内固定术。
3.手术内固定物：克氏针张力带、空心钉等。
4.术中用药：麻醉用药、抗菌药。
（九）术后住院恢复4-9天。
1.必须复查的项目：血常规、X光检查。
2.可选择的检查项目：电解质、肝功能、肾功能。
3.术后用药：（1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
手术讲解模板髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术操作过程：一、手术准备：1.确认患者身份信息、手术部位及手术方式；2.与患者进行术前告知和签署知情同意书；3.患者入室后，实施各项生命体征的监测，包括心率、呼吸、血压等；4.患者身体消毒，覆盖无菌巾，准备手术所需器械、药品；5.医生和助手穿戴手术衣、手术帽、口罩、手套等无菌防护用品；6.术前彩超检查髌骨骨折的具体情况。
二、麻醉：1.患者行全麻或硬膜外麻醉，确保手术过程中患者无痛感；2.麻醉医生根据患者的具体情况选择麻醉方式。
三、手术操作：1.术者采取半卧位或仰卧位，患肢置于手术台边缘，准备手术器械和药品；2.术者进行手术部位划线，标记切口位置；3.术者消毒手术部位，覆盖无菌巾，术者、助手穿戴无菌手套；4.术者按既定方案选定外侧或内侧切口，切开皮肤及筋膜，暴露髌骨骨折断端；5.术者用深部游离器具轻抵骨膜，用游离锐器与镜下观察游离髌骨骨折断端，清理骨折断端的软组织和包膜；6.使用游离锐器行开放或闭合内固定术，将鹿角缺损处或骨折缺损处用弧形钢钩或曲针撬下，调整骨块，使髌骨骨折端复位良好；7.使用张力带绕过膝关节后，穿行髌腱附着部位，进行髌腱外固定；8.在髌腱固定后，术者用修复骨针将髌骨骨折断端钉闭合，以达到固定的效果；9.术者检查髌骨复位情况，确保复位准确；10.清理手术区域，缝合切口，涂抹抗生素软膏，贴上敷料；四、术后处理：1.将患者转入恢复室，继续监测患者的生命体征；2.根据患者具体情况，进行疼痛控制和抗感染治疗；3.术后2至3天，患者可进行早期功能锻炼，恢复关节活动度；4.根据术后X光片检查结果，评估骨折愈合情况，确定患者是否需要进一步康复治疗。
以上就是髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术的手术讲解模板，术者在手术过程中应严格遵守手术规范，确保手术的安全和成功。
髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术相对较为复杂，术者需具备丰富的手术经验和专业知识，确保手术能够顺利进行。
髌骨骨折的手术治疗竺湘江;赵勇;潘科良【摘要】@@ 髌骨是人体最大的籽骨,是伸膝装置中的重要结构,可以传导并增强股四头肌的作用力,保持伸膝装置在股骨髁滑车间稳定的运动,协助伸膝装置拮抗重力.【期刊名称】《全科医学临床与教育》【年(卷),期】2010(008)003【总页数】3页(P278-279,284)【作者】竺湘江;赵勇;潘科良【作者单位】312400,浙江嵊州,嵊州市人民医院骨科;312400,浙江嵊州,嵊州市人民医院骨科;312400,浙江嵊州,嵊州市人民医院骨科【正文语种】中文髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置中的重要结构，可以传导并增强股四头肌的作用力，保持伸膝装置在股骨髁滑车间稳定的运动，协助伸膝装置拮抗重力。
髌骨骨折约占全身骨折的1%，因其位于皮下，易受直接暴力损伤，且时常合并膝部内外侧副韧带等膝部附属组织的损伤。
目前对于髌骨骨折特别是有移位的髌骨骨折主张积极的手术治疗，髌骨骨折的手术治疗方案较多，王亦璁[1]认为对于髌骨骨折手术治疗原则应包括：恢复髌骨后方关节面的平整、恢复股四头肌扩张部分的横行裂伤、尽可能的保留髌骨及早期行功能锻炼以恢复膝关节的活动范围。
1 传统手术1.1 髌骨骨折克氏针张力带固定克氏针张力带固定是早期治疗髌骨骨折的常用方法，也是髌骨骨折的经典术式，已应用于大量的患者，疗效确实可靠。
符合骨折的生物力学要求，可以早期功能锻炼，但对于髌骨上下极骨折及粉碎性骨折不适用，术中对于两枚克氏针需平行穿入，要求较高，对于粉碎性骨折若要保持后方关节面的复位则要求更高，并且要时常面临针尾退出皮下及触痛，甚至要求提前拔针等情况，导致手术失败[2，3]。
1.2 髌骨骨折钢丝固定髌骨骨折钢丝固定技术多种多样，包括单纯的钢丝环扎、钢丝环扎加“8”字张力带、空心钉张力带、空心螺钉及环扎张力带等[4]，还有Magunson钢丝,Lotke纵向前部钢丝等，以张力带技术为代表的术式被国内外广大学者所推崇[3，4]。
髌骨下极骨折手术方法入路及操作步骤髌骨骨折是一种常见关节内骨折，约占全身骨折的1%。
髌骨下极骨折是一种发生在髌骨远端1/4，髌腱附着点的特殊类型髌骨骨折，主要由松质骨构成，无关节面覆盖，不参与髌股关节的组成。
IPFP 是一种关节外骨折，占髌骨骨折9.3- 22.4%,造成这种骨折最常见机制是直接撞击屈曲膝盖，同时本能地导致股四头肌的强烈收缩,由于撕脱力和直接打击导致髌极碎片粉碎。
手术技术用于固定锚状钢板是通过折弯t形钢板制成。
麻醉满意后，将患者置于仰卧位，预防性使用抗生素，并在大腿近端放置止血带,经膝关节中线纵行切口打开皮瓣，暴露骨折，清除骨折断端血凝块。
术中避免剥离髌前筋膜和骨膜，防止骨折块分离,确定骨折类型及移位程度。
然后在髌腱表面用刀连接髌骨下极做一个小开口，t形钢板通过这个小开口穿过髌腱，将钢板的t形端牢固地固定在下极骨折块表面,此时髌腱向钢板被牵拉的方向移动。
在此手术中不仅治疗下极骨折，而且还抵消髌腱对下极骨折块的牵拉作用。
钢板t形端部宽度必须大于远端骨折块宽度，以防止骨折块从钢板边缘穿透,术中需进一步塑形钢板角度，使钢板贴近髌骨表面，钢板位置需保证t形端部贴近下极骨折块表面;另一端靠近髌骨上极表面,然后将直径1.0mm的钛缆或钢丝穿过钢板的t端，借助腰椎穿形针通过髌骨周围的软组织交替进行环扎固定。
环扎固定后，钛缆或钢丝拧紧加压，钢板依次用螺钉固定于髌骨表面。
所有螺钉均为2.7个系统螺钉。
一般我们建议垂直于髌骨上表面的螺钉为皮质螺钉，其余为锁头螺钉;所有螺钉均采用单皮质固定。
采用c型臂透视评估骨折复位情况;屈曲膝关节，观察骨折块固定的稳定性,确认骨折固定满意后，在创面保留引流管，逐层闭合创面。
图2通过对t型板进行塑形的锚样板。
图3 定制锚钉式钢板治疗髌骨下极骨折术中情况。
用手术刀在下极的髌腱处切开一个小口。
b钢板穿过髌腱小切口。
c-d术中钢板进一步塑形。
e组合钢丝的附加环扎。
f抱箍加压后，依次用螺丝固定。
【髌骨骨折闭合复位术】髌骨骨折闭合复位术手术详细步骤,髌
骨骨折闭合复位术手术过程
1.丝线荷包缝合内固定术（Internal Fixation for Patellar Fracture by Purse-String Suture With Silk）
（1）切口：以髌骨下缘或髌骨下半为中心，做髌前横弧形切口，术后瘢痕在髌骨下方。
或采用髌内侧弧形切口。
（2）显露：切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露骨折及股四头肌断裂处。
屈膝，清除关节内积血和碎骨片，并冲洗。
（3）对合骨折：适于粉碎性骨折，对合骨折片，缝合裂开的关节囊。
用两根丝绒（7或10号）分别沿髌骨上下的周边缝合髌骨旁筋膜，抽紧缝线，在髌骨两侧打结。
或用1根丝线做周边荷包缝合亦可（图3.5.7.1-1）。
（4）闭合切口，分层缝合，伸膝石膏固定。
2.钢丝内固定术（Internal Fixation for Patellar Fracture with Wire）
（1）纵穿钢丝内固定法（Internal Fixation for Patellar Fracture by Longituted Wire）
①切口与显露同“丝线荷包缝合内固定术”。
②清除积血和碎小骨片后，伸膝试行对合骨折，要求达到关节面完整。
③用巾钳或手钻在髌骨上断端中央水平线的两侧，向髌骨上缘前面各钻一骨孔并使互相平行。
同样方式在下断端断面向髌骨下缘前面另钻二骨孔。
上、下骨孔应分别保持在一直线上。
用0.5mm钢丝做U 形缝合，即经一侧上、下骨孔穿入，再由另侧上、下骨孔穿出。
④对合骨折，巾钳暂予固定，拧紧钢丝，将钢丝的襻结埋入股四头肌腱内（图3.5.7.1-2）。
⑤缝合修复关节囊、腱膜、筋膜与皮肤。
石膏固定于伸位。
（2）横环钢丝内固定法（Fixation for Patellar Fracture by Circular Wire）
①切口与显露同“丝线荷包缝合内固定术”。
②剥离髌骨两侧软组织，露出髌骨侧缘，在上、下骨折段侧面中央与骨折线呈平行方向各钻一骨孔，穿入钢丝。
③对合骨折，拧紧钢丝（图3.5.7.1-3）。
④分层缝合修复腱膜、关节囊、皮肤。
伸位石膏固定。
（3）张力带钢丝固定法（Fixation for Patellar Fracture by Tenslle Band Wire）
张力带钢丝成功地用于大块骨折、截骨术和假关节形成，特别适应于髌骨、尺骨鹰嘴、股骨大粗隆等处，可吸收张力，使骨骼承受压力。
以髌骨为例，若将张力带钢丝放在髌骨中段周围，当屈膝时，折块前部即分离。
若钢丝置于髌前，穿过股四头肌腱和髌韧带，所有张
力都被抵消，骨骼处于单纯压应力之下，可允许早期活动锻炼，且不需外固定（图3.5.7.1-4）。
①切口与显露同“丝线荷包缝合内固定术”。
仰卧位，在止血带下进行。
根据骨折类型，采用不同方式。
②单纯横骨折，先行复位，巾钳暂时维持对位。
经髌骨与股四头肌在近骨骼处穿入第1条张力带钢丝（1～1.2mm）。
第2条钢丝更靠前穿过髌前纤维。
然后拧紧钢丝（图3.5.7.1-5）。
进一步修复断裂的股四头肌腱膜，分层缝合各层。
无需外固定。
③张力带钢丝另加克氏针作为钢丝的固定点，固定更可靠。
显露骨折边缘后，距髌骨前5～6mm处在近侧骨块上用2mm钻头钻二平行骨孔，二孔距离20～25mm。
钻第1孔后，换克氏针插入，作为第2钻孔的导针，保证二骨孔平行。
整复对位后以巾钳维持，钻头由骨孔穿入，继续在下骨折块上钻孔。
再取出钻头，换上1.6mm克氏针，将近端弯成钩状，并剪除多余部分。
用1～1.2mm钢线绕过克氏针，使接近在外侧克氏针近端，便于以后取出。
拧紧环绕（或“8”字交叉）的钢丝，弯曲尾端以防滑脱，并剪除多余部分，游离头埋在软组织内。
调整克氏针使上端针尾向后弯转，并将弯的部分锤入骨内，下端外露留10mm左右，弯曲使贴骨面，多余部分剪去（图3.5.7.1-6）。
最后缝合修复关节囊和股四头肌腱膜、术后无需外固定。
④髌骨粉碎骨折，若近及远侧骨块锯平能使互相适应，可用2枚拉力螺钉固定，再加用张力带纲丝穿过肌腱附着处，可以保护螺钉（图3.5.7.1-7）。
⑤髌骨下极撕脱骨折，单独的张力带钢丝固定可能会把髌骨下极带入关节内。
故先用一枚拉力螺钉固定，然后加用张力带钢丝完成固定（图3.5.7.1-8）。
如下极骨片小，可予切除，将关节囊缝合于髌骨关节面，再修复腱膜，术后石膏固定。
若采用张力带纲丝，则与髌下韧带断裂的方法相同，钢丝经股四头肌附着点与胫骨结节做“8”字缝合。
此法使骨折愈合转为韧带愈合。
⑥髌下韧带断裂：可用丝线缝合。
为使固定结实，早期活动，可用张力带钢丝经股四头肌附着点与胫骨结节做“8”字缝合，保护缝合线。
若胫骨结节骨质疏松，钢丝可能拉开骨质而脱落，则用螺钉横穿骨质，张力带钢丝绕过螺钉，予以固定（图3.5.7.1-9）。
3.螺钉内固定术（Internal Fixation for Patellar Fracture with Screw）
①髌前U形或髌内侧弧形切口。
②清洗关节腔积血和小碎骨片。
对合骨折，以巾钳暂予固定。
用手钻与骨折线呈垂直方向贯穿两骨折段钻二骨孔，拧入长短合适的螺钉固定。
钉的尖端以能穿出髌骨下极为度。
③拉力螺钉与一般螺钉均可应用，前者较好。
④此适用于髌骨中段斜骨折，但因多应用张力带钢丝，已少用或不用。
