对1例重症肺炎伴肾功能衰竭患者的药学监护

1例晚期小细胞肺癌合并肾功能不全患者的药学监护李萌;雷嘉川;戎佩佩;杨健;宋金春【期刊名称】《药学实践杂志》【年(卷),期】2016(000)001【摘要】Objective To monitor the medication process of advanced lung cancer patients with renal insufficiency .Meth‐ods Pharmaceuticalcare ,pharmaceutical intervention and medication were offered according to the individual condition of pa‐tient with renal function based on pharmaceutical experience and related literature .Results The patient finished chemotherapy successfully without adverse reaction .Conclusion Clinical pharmacists should keep improving their knowledge and participat‐ing in first‐line clinical treatment activities;the patient‐centered hospital pharmacy service will be founded and the level of ra‐tional medication will be improved when doctors ,pharmacists and nurses could cooperate sincerely .%目的：监护肾功能不全晚期肺癌患者的用药过程。

从1例重症肺部感染患者探讨美罗培南的优化给药方案靳蓉;朱曼【摘要】1例80岁男性患者，既往合并癫痫等多种基础疾病，因肺部感染入院。

入院时诊断为重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，给予美罗培南等多种抗生素抗感染及对症支持治疗后，患者病情逐渐好转。

基于该例重症肺炎患者，探讨延长美罗培南输注时间的给药方式优化给药方案的重要性和必要性。

结果提示在保证药物稳定性的前提下延长美罗培南输注时间可提高临床疗效。

%[ABSTRACT]One 80-year-old male patient with epilepsy and many other diseases was hospitalized because of pulmonary infection. The patient was diagnosed as severe pneumonia and typeⅠrespiratory failure. The patient received anti-infectious therapy including meropenem and other antibiotics as well as symptomatic treatments, and then the situation of patient improved gradually. The importance and necessity of optimized meropenem dosage regimen by prolonging infusion in patients with severe pneumonia was explored. If the stability of metopenem could be guaranteed, the anti-infectious efifcacy can be improved by prolonging infusion time.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2014(000)006【总页数】4页(P355-358)【关键词】美罗培南;延长输注;优化给药;药学监护【作者】靳蓉;朱曼【作者单位】解放军总医院药品保障中心，北京 100853; 河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心，河南洛阳 471000;解放军总医院药品保障中心，北京 100853【正文语种】中文【中图分类】R978.1美罗培南属于碳青霉烯类抗生素，作为一种广谱的β-内酰胺类抗生素，对革兰阳性和阴性菌、需氧菌及多重耐药或产β-内酰胺酶的细菌均具有很强的抗菌活性，通常用于治疗严重感染，且常为耐药菌感染的最后选择。

（医疗药品管理）临床药师参与救治例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析临床药师参和救治1例肾功不全合且重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。

本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染和全耐药细菌如何合理使用抗生素。

经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，为患者下壹步综合治疗提供条件。

同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌于药物选择和优化使用方法从理论到实践于临床上得到了验证，即对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，尤其是美罗培南作为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染能够通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。

关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保障体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。

临床也越来越需要药师参和监控用药安全和疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的壹员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用。

现结合壹例肾功不全合且重症肺炎患者的用药情况进行监护，探讨临床药师于医疗救治团队中的作用。

1病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。

5年前无明显诱因出现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。

患者于12小时前，无明显诱因又壹次出现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。

·药师与药学服务·1例头孢他啶阿维巴坦致四肢阵发性痉挛的药学监护Δ周佳 1＊，谭湘萍 2，李洁娜 2，邓燕红 2 #（1.深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院/南方科技大学第一附属医院药学部，广东 深圳　518020；2.广州医科大学附属第三医院药学部/广东省产科重大疾病重点实验室，广州　510150）中图分类号 R 969.3；R 978.1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）09-1145-06DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.09.21摘要 目的 探讨临床药师在鉴别药物致阵发性痉挛中的作用，为合理用药提供参考。

方法 回顾性分析临床药师对1例使用头孢他啶阿维巴坦（CZA-A VI ）导致四肢阵发性痉挛患者的药学监护过程。

临床药师鉴别、分析并总结了抗菌药物导致神经系统毒性的临床表现、危险因素及处理方法等，结合患者临床症状和检验结果等情况，建议暂先停用多黏菌素B 和孟鲁司特钠，并将CZA-A VI 剂量减半。

医师未采纳CZA-A VI 剂量减半的建议，后患者神经系统毒性仍未好转，临床药师再次建议停用CZA-A VI ，医师予以采纳。

结果 临床药师通过分析病情，逐一排查导致四肢阵发性痉挛的相关药物，最终确定CZA-A VI 可能是导致该患者发生四肢阵发性痉挛的药物；停用该药后患者症状好转，转入社区医院康复治疗。

结论 在使用CZA-A VI 时，需根据肾功能调整剂量，并警惕其所致的神经系统毒性，尤其是对于高龄、肾功能不全、合并使用多种具有肾毒性及神经系统毒性药物的患者。

关键词 头孢他啶阿维巴坦；四肢阵发性痉挛；不良反应；药学监护；神经系统毒性Pharmaceutical care for a patient with paroxysmal spasms of extremities caused by ceftazidime -avibactamZHOU Jia 1，TAN Xiangping 2，LI Jiena 2，DENG Yanhong 2（1. Dept. of Pharmacy ， Shenzhen People ’s Hospital/theSecond Clinical Medical College ， Jinan University/the First Affiliated Hospital ， Southern University of Science and Technology ， Guangdong Shenzhen 518020， China ；2. Dept. of Pharmacy ， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University/Key Laboratory for Major Obstetric Diseases of Guangdong Province ， Guangzhou 510150， China ）ABSTRACTOBJECTIVE To explore the role of clinical pharmacists in identifying paroxysmal spasms caused by drugs ， andprovide reference for rational drug use. METHODS Retrospective analysis was conducted on pharmaceutical care provided by clinical pharmacists for a patient with ceftazidime-avibactam （CZA-A VI ） induced paroxysmal spasms. The clinical pharmacists identified ， analyzed and summarized the clinical manifestations ， risk factors and treatment methods of the nervous system toxicity caused by antibacterial drugs. According to the patient ’s clinical symptoms and test results ， the clinical pharmacists recommended temporarily discontinuing the use of polymyxin B and montelukast sodium ， and halving the dose of CZA-A VI. The physicians did not adopt the recommendation to halve the dose of CZA-A VI ， and when the patient ’s neurologic toxicity did not improve ， the clinical pharmacists again recommended discontinuing CZA-A VI ， which was accepted by the physicians. RESULTS Clinical pharmacists analyzed the condition and checked related drugs that caused paroxysmal spasms of extremities one by one ， and finally determined that CZA-A VI might be the drug that caused paroxysmal spasms of extremities in the patient. After stopping the drug ， the patient ’s symptoms improved and was transferred to a community hospital for rehabilitation treatment. CONCLUSIONS The dose of CZA-A VI should be adjusted according to the renal function and the neurotoxicity should be guarded against ， especially for patients with advanced age ， renal insufficiency ， and the combined use of multiple drugs related to nephrotoxicity and neurotoxicity.KEYWORDS ceftazidime-avibactam ； paroxysmal spasms of extremities ； adverse drug reactions ； pharmaceutical care ； nervoussystem toxicity头孢他啶阿维巴坦钠（ceftazidime and avibactam so ‐dium ，CZA-A VI ）是一种新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，分别于2015年2月与2019年5月获美国FDA 和我国国家药品监督管理局批准上市，用于治疗由多重耐药或Δ 基金项目深圳市医学重点学科项目（No.深卫健科教〔2020〕6号）＊第一作者主管药师，硕士。

临床药师参与1例重症医院获得性肺炎的药学实践
邓体瑛;喻维;何斌;李德秀
【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》
【年(卷),期】2012(12)12
【摘要】目的:评估1例重症医院获得性肺炎患者的抗感染药学实践,以达到最佳药物治疗效果.方法:临床药师与医师密切合作,根据医院获得性肺炎诊疗相关指南及病原学结果及时调整用药方案,并进行药学监护,密切观察疗效.结果:经过反复调整用药方案,获得了有效的治疗效果,并减轻了不良反应.结论:临床药师应深入临床,积极配合医师,从药学专业角度评价治疗效果,关注不良反应,从而使医院获得性肺炎患者得到最合理的治疗.
【总页数】5页(P1135-1139)
【作者】邓体瑛;喻维;何斌;李德秀
【作者单位】湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015;湖北省新华医院药学部,武汉430015
【正文语种】中文
【中图分类】R97
【相关文献】
1.临床药师参与重症医院获得性肺炎的用药分析及药学监护 [J], 杨少林;张晓翠;徐挺兰;陈绪龙;钟海利
2.临床药师参与重症肺炎患者抗感染治疗的药学实践 [J], 梁秀群;许明睿;陆翠林;唐云峡
3.临床药师参与重症感染合并肾功能亢进和低蛋白血症患者的药学实践 [J], 马志超;杜鹏强;孙弋;马维娜;司延斌
4.临床药师参与计划妊娠的重症肌无力患者治疗药物方案选择的药学实践 [J], 李贇;王立新;晋月萍
5.临床药师参与重症医院获得性肺炎的抗感染药物治疗实践 [J], 樊红波;郭晶;李俊生;边蕊;果茵茵
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摘要目的：探讨临床药师如何开展ICU患者的药学监护。

方法：对一例ICU重症肺炎患者的初始及后续抗菌药物方案的制定、抗菌药物的调整、营养支持方案的制定、药物不良反应等方面，进行药物治疗监护，总结经验。

结果：药师参与临床药物治疗，有利于提高药物治疗水平，保证用药安全。

结论：药师参与临床药物治疗，可促进用药更加规范、合理。

关键词重症肺炎；临床药师；药学监护；抗菌药物; 不良反应Pharmaceutical care on a patient with severe pneumoniaABSTRCT Objective To explore pharmaceutical care for ICU patients by clinical pharmacists. Methods Pharmaceutical care was given to one ICU patient with severe pneumonia in the aspects of selecting antibacterial drugs，adjusting drug dose，applying nutrition support ，drug aadverse reaction.Theprocess and experiences were recorded. Results Clinical Pharmacist’ participating in clinical drug treatment is beneficial to improve the level of medical treatment, ensure drug safety. Conclusion Pharmacist’ p articipating in clinical drug treatment can promote medicine more standardized and reasonable.Key words: severe pneumonia ; clinical pharmacist; pharmaceutical care；antibacterial drugs；adverse reactions老年重症肺炎患者病情严重、复杂且多变，常伴有呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭（肺部、肾脏、肝脏）等，而且所用药物种类多且复杂。

分级药学监护制度患者入院后，临床药师根据患者疾病及所用药物，确定并实施不同级别的药学监护，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。

药学监护分为三个级别：一级药学监护、二级药学监护和三级药学监护。

一、一级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护：1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标 ALT或AST>5ULN or ALP>5ULN or BIL>3ULN）或 CTP评分≥10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受溶栓治疗的患者；6.血药浓度监测值异常者或出现严重ADR者7. 原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。

（二）监护要点：1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。

2.每日参与医学查房，完成查房记录。

查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。

3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。

对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。

对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。

4. 每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。

5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。

6. 患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。

7.选择重点患者完成药历。

二、二级药学监护（二）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施二级药学监护：1. 中度肾功能不全（30ml/min <Cl cr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者。

1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者的抗感染治疗及药学监护Δ赖宗强1，2＊，李俊1，商永光2 #（1.广西医科大学第二附属医院药学部，南宁　530007；2.中日友好医院药学部，北京　100029）中图分类号 R978文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）02-0242-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.02.21摘要目的为鹦鹉热衣原体重症肺炎的抗感染药物治疗及药学监护提供思路和用药参考。

方法临床药师参与1例鹦鹉热衣原体重症肺炎患者治疗的全过程，根据患者病史、临床症状、检验结果等情况，协助临床医师动态调整抗感染药物治疗方案：针对鹦鹉热衣原体感染，给予患者替加环素联合阿奇霉素治疗，并结合病原体检查结果对治疗其他感染的用药方案进行动态调整。

在治疗过程中，患者出现了QTc间期延长和脂肪酶、淀粉酶升高的可疑药物不良反应，临床药师进行了药学监护并提出合理建议。

结果临床医师采纳临床药师建议，患者经治疗后好转出院。

结论治疗鹦鹉热衣原体重症肺炎，应兼顾患者、药物、病原体三者的特点个性化制定抗感染药物治疗方案。

四环素类抗生素和大环内酯类抗生素对鹦鹉热衣原体感染有明确疗效，但是在临床应用中需关注药物可能引起的不良反应。

关键词鹦鹉热衣原体；重症肺炎；替加环素；阿奇霉素；临床药师；药学监护Anti-infection treatment and pharmaceutical care for a patient with severe pneumonia caused by Chlamydia psittaciLAI　Zongqiang1，2，LI　Jun1，SHANG　Yongguang2（1. Dept. of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530007，China；2. Dept. of Pharmacy，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029， China）ABSTRACT OBJECTIVE To provide ideas and reference for the anti-infection treatment and pharmaceutical care for severe pneumonia caused by Chlamydia psittaci.METHODS Clinical pharmacists participated in the whole process of the treatment for a patient with C. psittaci-induced severe pneumonia. According to the patient’s medical history，clinical symptoms and test results，clinical pharmacists assisted the physician to dynamically adjust the anti-infective scheme；for C. psittaci infection，the patient was treated with tigecycline combined with azithromycin successively，and other infection therapy plans were dynamically adjusted according to the results of pathogen examination. During the treatment，the patient suffered from suspicious adverse drug reactions such as prolonged QTc interval，elevated lipase and amylase；the clinical pharmacists conducted pharmaceutical care and put forward reasonable suggestions. RESULTS The physician adopted the pharmacists’ suggestion， and the patient was discharged after treatment.CONCLUSIONS For the treatment of severe pneumonia caused by C. psittaci，the characteristics of patients，drugs and pathogens should be taken into account to develop individualized anti-infective treatment. Tetracyclines and macrolides have a definite effect on C. psittaci infection， but attention should be paid to the possible ADR caused by drugs in clinical application. KEYWORDS Chlamydia psittaci； severe pneumonia； tigecycline； azithromycin； clinical pharmacist； pharmaceutical care鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体Chlamydia psittaci 感染引起的人畜共患病，是引起社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的一种罕见病因，约占CAP的1%，人类的感染通常是由吸入了被鸟类感染的呼吸道分泌物或粪便污染的灰尘所致[1]。