围术期大出血患者的监测

围术期输血指南围术期输血是指在围术期输入血液(包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等)。

成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。

辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。

本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。

【术前评估】1、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2、了解有无先天性或获得性血液疾病；3、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；4、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；5、一般体格检查；6、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；7、术前重要脏器功能评估；8、告知患者及家属输血的风险及益处。

【术前准备】1 、填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；2 、血型鉴定和交叉配血试验；3 、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。

择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；4 、对慢性贫血、肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素。

5 、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；6 、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；7 、Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

【围术期输血及辅助治疗】围术期应监测失血量(定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量等)、重要脏器是否存在灌注或氧供不足(可采用的监测系统包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、混合静脉血氧饱和度、血乳酸和pHi等)、血红蛋白量或红细胞压积(Hct)和凝血功能 [包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图(TEG)、纤维蛋白原水平等以指导输血。

妇科围手术期患者血液管理专家共识（完整版）《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）》参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。

一、术前患者血液管理（一）术前血液状态的评估及管理1、采集病史主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。

2、实验室检查①血常规；②肝肾功能、出凝血功能筛查；③铁代谢检查；④C反应蛋白（CRP）。

3、多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。

本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。

（二）贫血管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。

妇科患者术前贫血患病率为24％~45％，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％。

术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加。

PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血。

1、贫血与缺铁性贫血的诊断（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。

失血性贫血常见原因是异常子宫出血（AUB）。

骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。

（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。

我国也制定了贫血诊断标准（表1）。

推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90 g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。

围手术期血液保护管理规定一、自身输血自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的病人也是唯一血源。

自身输血有三种方法:贮血式自身输血、急性等容血液稀释(ANH)及回收式自身输血。

(一)贮存式自身输血术前一定时间采集病人自身的血液进行保存，在手术期间输用。

1、只要病人身体一般情况好，血红蛋白>110g/L或血细胞容积>0.33，行择期手术，病人签字同意，都适合贮存式自身输血。

2、按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。

3、每次采血不超过500ml (或自身血容量的10%)，2次采血间隔不少于3天。

4、在采血前后可给病人铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。

5、血红蛋白<100g/L的病人及有细菌性感染的病人不能采集自身血。

6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症病人慎用。

(二)急性等容血液稀释(ANH)ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取病人一定量自身血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，便手术出血时血液的有形成份丢失减少。

然后根据术中失血及病人情况将自身血回输给病人。

1、病人身体一般情况好，血红蛋白>110g/L(血细胞容积>0.33)，估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。

2、手术降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。

3、血液稀释程度，一般使血细胞容积不低于0.25。

4、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积、尿量的变化，必要时应监测病人静脉压。

5、下列病人不宜进行血液衡释:血红蛋白<100g/L，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

(三)回收式自身输血血液回收是指用血液回收装置，将病人体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给病人。

血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。

围手术期管理规定为加强围手术期管理,确保手术疗效和安全,根据国务院医疗机构管理条例、卫生部病历书写基本规范和手术安全核查制度等有关法律、法规,制定本规定;一、围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时起,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段;手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理规定的第一责任人;本规定适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行;四级手术分级参照省卫生计生委江西省医疗机构手术分级管理规范试行中规定的江西省医疗机构临床科室手术分级目录试行执行;二、术前管理：关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等;1对拟施手术治疗的患者,应遵循规范化诊疗原则,尽可能明确诊断,并有明确的手术或手术探查适应证;2在存在多种手术方式的情况下,主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见,选择相对先进、损害小、预后好的术式;3术前应完成必要的检查,按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测;有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术,应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒;4手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估,必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况,使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程;5医护人员应从关怀、鼓励出发,就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面,以恰当的言语对患方进行解释,协助做好患者的心理准备工作,使患者能以积极的心态配合手术治疗;6术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话,但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经由主刀医师同患方谈话,并有科主任签字认可;外院专家来院主刀手术,应由第一助手限本院医师同患方进行术前谈话;7对手术患者应严格履行书面知情同意手续,在主刀和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后,由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书,各项医疗文书书写完整并打印好择期手术,否则不可实施手术;但为抢救患者生命而需紧急施行手术时,在患方无法及时签字的情况下,由院长或院长授权的负责人分管院长或医务科长,夜间及节假日为医院总值班人员签字后方可施行手术;8常规开展的二级及以上手术均要进行术前讨论;毁损性、探查性、较少开展的二级及三级以上、新开展的手术及危重患者、高龄伴重要脏器或系统疾病患者的手术,均应进行科内术前讨论;但术前讨论一般应在手术前完成;9严格执行手术审批制度;为了手术统筹安排,本院规定所有择期手术由主持工作的科主任或经科主任授权的科副主任医师或二线班医师审批,重大特殊手术以及新开展的手术须经科内讨论,主管医师填写重大特殊手术审批表,科主任签署意见后报医务科审批;10在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,当班或值班医师遇来不及办理审批的手术,应尽快通知上级医师或科主任,由上级医师或科主任决定,但事后应即时报告有关部门和领导,并在48小时内补办审批手续;11科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术;各级医师担任手术的范围如下：低年资住院医师：在上级医师指导下,可主持一级手术; 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上,可实施难度和风险较小的二级手术;低年资主治医师：可主持二级手术;高年资主治医师：在熟练掌握二级手术的基础上,可实施难度和风险较小的三级手术;低年资副主任医师：可主持三级手术;高年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上,可实施难度和风险较小的四级手术、新技术、新项目手术及科研项目手术; 主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术;12外院专家来院手术,须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单,由科主任审核、签字,报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后,方可参加手术;13麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉访视工作,并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果,选择好麻醉方式和实施麻醉前用药,充分做好麻醉准备工作,合理选择用药;14主刀医师特殊情况下可由第一助手术前应做好查房工作,仔细核实护理工作的实施情况,并根据手术需要,尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作;拟在术中实施冰冻切片检查的,应提前一天将申请单送至病理科,并详细填写患者的病情;15将手术患者送手术室前,应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识,并对手术部位按规定进行标示,以便手术安全核查;16巡回护士和器械洗手护士应在手术开始前,共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量,并逐项准确记录;17在麻醉实施前,由主刀医师或第一助手主持,与麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血、假体、体内植入物、影像学资料等项目;18在手术开始前,由麻醉医师主持三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容;手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告;19手术安全核查应按照上述内容依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,并逐项填写手术安全核查表和手术风险评估表;如无麻醉医师参加的手术,则由手术主刀特殊情况下可由第一助手代替主持并填写表格;不得提前填写表格;三、术中管理：关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等;1对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术,手术医师在实施手术时,原则上应按已定的方案执行;术中若遇到意外或疑难问题,需改变手术方案或更换主刀医师时,必须及时向患方交待清楚,并做好记录和请患方签字,同时应向上级医师汇报;2巡回护士和器械洗手护士应对术中追加的器械、敷料即时记录,在手术结束缝合前,应共同严格清点台上和台下的器械、敷料,确认数量核对无误后,告之手术医师并记录于手术护理记录单,双签名;清点时,若发现器械、敷料数量与术前不符,护士应当及时要求手术医师共同查找,若医护双方不能达成一致意见,应由决定方签字,并在手术记录单内如实记录;3器械洗手护士和巡回护士在手术结束缝合后,应再次共同清点台上和台下的器械、敷料,确认数量无误后记录;巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成;4术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查;5在实施手术的过程中,手术及麻醉操作程序应规范,如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时,应及时抢救处理,并及早向科主任、医务科或总值班汇报;在抢救处理过程中,台上台下应相互配合,切忌相互埋怨或推卸责任;6术中切下的组织或标本应按要求及时处理,及时送检,并做好交接登记,防止标本污损、差错或遗失;病理科在收到术中切下的实施冰冻切片检查的标本后,应根据手术医师的要求取样,按规范尽快完成诊断和发送报告;7术中置入患者体内的医用内植物的标识,由手术医生核对后粘贴于手术记录纸背面;8参加手术的医护人员在手术台上不得使用手机等;上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师,应在手术完成后方可下手术台;9手术器械商或代表在手术期间,临时提供手术所需的器材或植入物,需经设备管理科审批同意,并提前在本院设备科办理准入证明,经备案后方可进入手术室;四、术后管理：关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等;1在患者离开手术室前,由巡回护士主持三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容,三方确认后分别在手术安全核查表和手术风险评估表上签名;2住院患者手术安全核查表和手术风险评估表应归入病历中保管,非住院患者手术安全核查表和手术风险评估表由手术室负责保存一年;3对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞麻醉平面较高以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察,应选择合适的体位,做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作,管理好呼吸机,适时拔除气管插管,待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后,方可将患者送回病房;4术后患者由手术医师、麻醉医师和手术室护士护送回病区,与病区医务人员实施交接;5对术后患者,经管医护人员应根据诊断、施行的手术及全身不良情况,制定缜密的术后治疗计划,包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理,采取综合治疗措施,以达到尽快地恢复其生理功能,促使早日康复的目的;6手术后需要监护的患者应送重症医学科,患者在入或出重症医学科时相应科室之间应做好交接工作;7术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位,科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度等;8对置有引流物乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等的患者,应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况,换药时要注意引流物的妥善固定,以防落入体内或脱出,并应观察、记录引流液的颜色和量,视具体情况及时拔除引流物;9术后应向患者及其家属交待病情及注意事项,并做好术后谈话记录;主刀医师应按规定做好术后查房工作,要注意预防可能发生的各种并发症,如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等;要密切观察病情变化,对并发症做到早期发现,及时处理;10加强术后并发症治疗工作,并对手术结果进行评估;对术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者,发现者必须如实地向科主任汇报,以便尽快采取补救措施;术后科主任应组织科内讨论,分析原因,总结教训,并做好讨论记录,向有关部门和分管领导汇报、备案;五、手术医师、麻醉医师、手术护士违反该规定每次给予50-200元处罚；连续3次督查不合格,加倍处罚,直至停手术权限整改;六、该规定于2016年11月4日执行;七、该规定由医务科、质控办负责解释;医务科、质控办2016年11月03日。