超声内镜检查术在胰腺疾病诊疗中的应用进展

超声内镜在胰腺肿瘤治疗中的进展金震东胰腺癌是一种病情凶险、治愈率低、预后极差的消化道恶性肿瘤。

因胰腺的特殊解剖学位置、生理特点及生物学行为,使胰腺癌早期诊断较为困难, 大多数患者就诊时病情已属中晚期，手术切除率低，愈后差，胰腺癌的5年生存率不到5.0% 。

对不能手术切除的胰腺癌患者,微创性介入治疗已成为提高生存质量、延长生存期的重点研究方向之一。

超声内镜（endoscopic ultrasonography,EUS）应用于临床已有30多年[1]，早期EUS仅作为一种诊断方法应用于临床。

随着凸面线阵型内镜超声的诞生，以超声内镜引导下细针穿刺为基此的诊断和治疗技术也逐渐发展起来。

近年来EUS 在胰腺肿瘤治疗方面的应用逐渐引起人们的重视。

本文就近年来超声内镜在胰腺肿瘤治疗方面的应用进展作一评述。

1. EUS引导下细针注射EUS引导下细针注射（EUS guided fine needle injection ，EUS-FNI）是在细针穿刺活检（fine-needle aspiration, FNA）的基础上发展起来的。

EUS-FNI是将药物或免疫制剂通过穿刺针对病灶进行局部注射，从而达到治疗目的的介入治疗技术，特别是在胰腺肿瘤治疗方面有其独特的优势。

目前报道的注射药物主要是病毒载体、化疗药物和免疫细胞。

美国Anderson癌症中心首次应用ONYX-015病毒载体对胰腺癌进行Ⅰ、Ⅱ期临床试验,结果发现接受治疗的21例晚期胰腺癌患者中有2例部分缓解，6例病情稳定，11例病情进展。

虽然多数患者出现了胰酶升高，但并未出现胰腺炎，患者能较好的耐受该治疗方法[2]。

有研究者报道了1例在EUS引导下行瘤内注射TNFerade联合5-FU静脉化疗治疗胰腺癌，结果发现患者能很好的耐受，没有严重不良反应的发生。

治疗后6周患者胰腺肿块明显缩小，治疗后3月患者行外科手术切除，术后病理是良性胰腺组织，伴明显纤维化，8个淋巴结均阴性[3]。

㊃专题㊃通信作者:赵东强,E m a i l :h b z d q1998@163.c o m 超声内镜技术在胰腺囊性疾病中的诊治进展张丽贤1,秘建威2,赵东强2(1.哈励逊国际和平医院消化内科,河北衡水053000;2.河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050000) 摘 要:超声内镜做为一种新的检查手段,在胰腺囊性疾病(p a n c r e a t i c c ys t i c l e s i o n s ,P C L )的诊断和治疗中发挥着举足轻重的作用,本文就近年来超声内镜在P C L 方面的一些诊治进展进行了整理㊂关键词:胰腺疾病;诊断;治疗;腔内超声检查中图分类号:R 576 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)09-0795-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.09.006E n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y t e c h n i q u e i nd i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p a n c r e a t i c c ys t i c l e s i o n s Z h a n g L i x i a n 1,M i J i a n w e i 2,Z h a oD o n g q i a n g21.D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,H a r r i s o n I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l ,H e n gs h u i 053000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a oD o n g q i a n g ,h b z d q1998@163.c o m A B S T R A C T :E n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y ,a s a n e we x a m i n a t i o nm e t h o d ,p l a y s a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f t h e p a n c r e a t i cc y s t i c l e s i o n s (P C L ).W ea i mt o g i v ear e p o r tb y s u mm a r i z i n g t h ea d v a n c e s i nt h e d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o fP C L .K E Y W O R D S :p a n c r e a t i c d i s e a s e ;d i a g n o s i s ;t r e a t m e n t ;e n d o s o n o g r a p hy赵东强,主任医师㊁教授㊁博士生导师,河北医科大学第二医院消化内科副主任㊂担任中华消化内镜学分会E U S 学组委员,中华消化内镜学分会隧道协作组委员,中国医师协会消化内镜介入专业委员会委员,中国中西医结合学会消化内镜学分会常委,河北省中西医结合学会消化内镜分会主委,河北省医学会消化内镜学分会候任主委,河北省医师协会消化内镜学分会副主委㊂随着影像学技术的不断发展,胰腺囊性疾病(p a n c r e a t i c c y s t i c l e s i o n s ,P C L )的检出率逐渐提高,不同P C L 需要根据病变类型选择手术治疗或监测随访,因此,关于P C L 的挑战一方面来源于准确的定性诊断,另一方面,如何优化随访策略,减轻患者的心理负担和经济负担也是困扰临床医生的难题㊂超声内镜(e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y ,E U S )因其探头紧贴消化道管壁对胰腺进行扫查,可以提供高质量的图像,是评估P C L 的非常有价值的工具㊂E U S 引导下细针抽吸/活检(E U S -gu i d e d f i n e n e e d l e a s p i r a t i o na n db i o p s y,E U S -F N A /B )技术可对囊液进行黏稠度评估㊁病理学检测㊁分子检测等,一些以E U S 为介导的新的诊断技术的出现正在逐渐提高P C L 的诊断准确性,为临床治疗提供足够的决策㊂本文就近年来超声内镜在P C L 中的诊治进展做一综述㊂1 分类P C L 是指由胰腺上皮和(或)间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性(单发或多发的肿瘤样)含囊腔的病变,一般分为非肿瘤性囊肿和肿瘤性囊肿㊂前者主要为胰腺假性囊肿(p a n c r e a t i c p s e u d o c y s t s ,P P C ),占P C L 的70%~80%[1],后者为胰腺囊性肿瘤(p a n c r e a t i cc y s t i cn e o p l a s m ,P C N )㊂依据囊液性质,P C N 又可分为黏液性和非黏液性㊂2010年世界卫生组织(WHO )依据P C L 是否为真性肿瘤,以及组成成分源自胰腺上皮抑或间质组织,将P C L 分为20多种,其中P C N 主要包括浆液性囊腺瘤(s e r o u s c y s t i c n e o pl a s m ,S C N )㊁导管内乳头状黏液性肿瘤(i n t r a d u c t a l p a p i l l a r y m u c i n o u s n e o p l a s m ,I P MN )㊁黏液性囊性肿瘤(m u c i n o u s c y s t i cn e o p l a s m ,M C N )3类,占P C N 的85%㊂2 诊断近年来E U S 介导的F N A ㊁F N B 由于可以获取囊液及囊壁组织,对P C L 的诊断起到了一定的帮助,但囊肿壁较薄,穿刺取到的组织量往往较少,诊断效果并不理想[2-3]㊂新的辅助器械,包括细胞学刷和用㊃597㊃‘临床荟萃“ 2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.于囊肿壁活检的钳子的应用有望改善这一状况,可以提高囊肿液的细胞产量及获得足够的囊壁组织㊂一项纳入56例患者的多中心研究发现[4],在19G穿刺针中增加微型镊子的使用可明显提高诊断率, 83.9%的患者可获得足够的标本量进行组织学诊断,该项技术安全可靠,成功率100%,最常见的并发症为囊内出血,发生率为16.1%,但均为轻度㊁自限性,无需特殊干预㊂激光共聚焦显微内镜(n e e d l e-b a s e dc o n f o c a l l a s e r e n d o m i c r o s c o p y,n C L E)和对比增强谐波超声造影(c o n t r a s t e n h a n c e dE U S,C E-E U S)是近年发展起来的两项新技术,在P C L s的鉴别诊断中显示出良好的应用前景㊂前者可以对黏膜腺体和血管形态进行显微镜下评估,以区分黏液性和非黏液性病变,后者用于评估囊壁和附壁结节的微血管,区分恶性结节和黏液栓,这些诊断技术的组合可以明显提高P C L的诊断准确性㊂n C L E通过共聚焦探针于囊肿内注射荧光素[5],可在进行E U S-F N A时获取囊壁实时图像,可更加清晰的识别囊肿特征,大大提高了E U S诊断的准确性㊂n C L E总体准确率可达80%,具有特异性诊断P C N的潜力[6]㊂然而,也有观点认为,不同专家对血管㊁绒毛㊁网状结构和碎片方面观察的一致性并不理想,平均准确率仅为46%[7],这些结果的差异可能因探针到囊壁的目标距离以及n C L E的成像质量不同而有所区别,因此,将手术病理做为金标准加以确认显得尤为重要㊂C E-E U S早期多用于胰腺实质占位的鉴别诊断,对于P C L的鉴别经验并不充足㊂用于胰腺占位的鉴别诊断,可提供关于病灶囊壁㊁分隔㊁实性成分的血供信息,相比其他影像学检查更有助于鉴别不同种类的P C L㊂部分P C L鉴别诊断有一定难度,如I P MN与慢性胰腺炎,大囊性S C N与M C N,囊性神经内分泌肿瘤与M C N等,如果经典的放射学和E U S不能定论,可通过C E-E U S提供帮助㊂Z h o n g 等[8]对比了C E-E U S与C T㊁M R I和F B-E U S (f u n d a m e n t a l B-m o d e,E U S)对P C N s的诊断准确性,通过比较P C N的增强模式,评估C E-E U S对P C N的识别能力㊂发现良性和恶性病变在增强模式下存在显著差异(P=0.017)㊂良性病变的增强模式主要为Ⅱ型和Ⅲ型,而恶性病变的增强模式为0型㊁Ⅰ型和Ⅳ型㊂0型㊁Ⅰ型和Ⅳ型增强模式作为恶性病变诊断标准的敏感性,特异性和准确性分别为80%㊁65.3%和67.1%㊂与C T,M R I和F B-E U S相比,C E-E U S表现出更高的P C N识别准确率(C E-E U S与C T:92.3%对76.9%;C E-E U S与M R I:93.0%对78.9%;C E-E U S与F B-E U S:92.7%与84.2%)㊂C E-E U S有望成为诊断P C N的另一项重要成像技术㊂胆道子母镜光纤系统(S p y G l a s s系统)首先应用于胆道疾病诊断,近年发现在P C N的鉴别诊断中存在一定优势㊂其具备新型的外径<1mm的可视化探头,能够通过穿刺针进入囊腔,更直观地显示囊肿内部结构,可为P C N的鉴别诊断及良恶性判断提供信息㊂I P MN的恶性风险为15%~60%,建议囊肿切除指征主要基于囊肿大小㊁主导管是否受累㊁症状以及壁结节的存在㊂对于病变较小且癌胚抗原(C E A)水平正常者,诊断仍然存在困难,需要借助其他的内窥镜检查方法㊂在诊断困难的病例中, S p y G l a s s非常有用,因为该设备可以直接通过内窥镜检查胰胆管,甚至直接在异常部位活检,将该技术应用于P C N评估可提高诊断准确性[9]㊂囊液肿瘤标志物检测,也是P C L的方法之一, B r u g g e等[10]发现C E A水平>192n g/m l在鉴别黏液性和非黏液性病变中准确率可达79%,在多中心研究中较单纯细胞学检查或E U S形态学检查的准确率更高㊂一项纳入450例患者的汇总分析表明, C E A<5n g/m l提示S C N或P P C(准确率为67%), C E A>800n g/m l强烈提示M C N或黏液性囊腺癌(m u c i n o u s c y s t a d e n o c a r c i n o m a,M C A C),准确率为79%[10]㊂其他肿瘤标志物如糖抗原C A19-9水平> 2900U/m l时对鉴别黏液性和非黏液性病变的敏感性为68%,特异性为62%,而C A19-9水平<37U/ m l时强烈提示P P C或S C N(敏感性为19%,特异性为98%)㊂E U S还可提供囊液细胞学检测,由于囊液中细胞含量偏低,细胞学诊断的总体准确性很低,一次性细胞刷E c h o B r u s h的出现提高了细胞学检查结果的准确性,其灵敏度和特异度分别为63%和88%㊂为了使细胞学分析更具临床应用价值,P i t m a n等[11-13]提出了一个包括非典型上皮细胞(a t y p i c a l e p i t h e l i a l c e l l s,A E C)在内的新系统,A E C指独立存在的细胞或细胞团,细胞核与细胞质(n/c)比例相对增加,细胞核不规则增大㊂他们认为,A E C更常见于高度不典型增生或高级别异型增生的患者,而高度不典型增生对于识别高危胰腺囊肿既敏感又特异,并且与㊃697㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.恶性肿瘤的高风险有关㊂在M C N患者中,A E C对恶性肿瘤的诊断敏感性为72%,特异性为85%㊂与标准分类相比,该系统提高了诊断的准确性,然而,要达到细胞病理学家可接受的一致性,还需要相当的经验积累㊂3治疗胰腺囊肿引流术分为两种方式,内镜下经胃或十二指肠壁引流术(t r a n s m u r a l d r a i n a g e,T M D)及内镜下经十二指肠乳头引流术(t r a n s p a p i l l a r y d r a i n a g e,T P D)㊂前者适用于P P C与主胰管不相通者,若囊肿直接邻近胃壁或十二指肠壁且囊肿壁厚度在3~10mm,可选择经消化道内腔行穿刺引流术㊂后者P P C通常与胰管相通,其中60%与主胰管相通,囊腔内因富含高蛋白质囊液等因素,使水分不断渗入,囊肿逐渐增大,胰管通而不畅,因此多数囊肿难以自行消退㊂T P D是此类情况的首选方法,循自然解剖通道置入胰管支架,早期成功率为96%,远期成功率为82.9%,术后复发率因病因不同有较大差异,其中以慢性胰腺炎所致囊肿的术后复发率最高㊂胰腺囊肿消融术,超声内镜引导下胰腺囊肿消融术(e n d o s c o p i c u l t r a s o u n d-g u i d e d p a n c r e a t i c c y s t a b l a t i o n,E U S-P C A)单独或联合紫杉醇治疗P C L 已被提议作为胰腺手术的替代方案[14]㊂选择消融的囊肿通常小于3~4c m,单囊或寡囊型(3~6个小囊),与体部主胰管不相通㊂一项随机试验表明[15],在P C A中使用乙醇的效果优于生理盐水㊂进一步研究发现,在标准的乙醇灌洗中加入化疗药物紫杉醇有望改善消融效果㊂紫杉醇的疏水特性被认为可以促进其在囊肿中滞留并最大限度地减少囊周渗漏㊂囊肿消退率从33%~79%不等,随着多次乙醇消融㊁或乙醇和(或)紫杉醇联合治疗,囊肿体积减小㊁疗效提高㊂不良反应发生率约12%,主要包括腹痛㊁局灶性腹膜炎㊁胰腺炎㊁发热㊁周围溢出㊁脾静脉闭塞㊁门静脉血栓形成等㊂关于消融术效果的可持续时间尚无定论,放射性上皮消融是否能完全消除囊肿以及对囊肿的恶性潜能的影响仍有不确定性㊂F e n g等[16]采用聚桂醇进行P C N囊腔内注入,利用化学作用刺激,使囊壁上皮细胞变性㊁脱水㊁坏死,产生无菌性炎症,纤维组织增生,从而使囊腔粘连㊁缩小㊁闭合,逐步缩小㊁消失,临床使用安全性良好,但由于例数较少,还需增加观察例数㊁延长随访时间以进一步观察疗效㊂尽管有研究表明,E U S引导的消融术可以消除胰腺囊性肿瘤中的突变D N A[17],然而,接受该治疗的患者仍被认为面临导管腺癌的风险,应接受持续的影像学监测㊂J a n g等[18]发现具有危险因素的I P MN患者在E U S-P C A后有8例发生恶变,2例出现腹膜种植,由于消融治疗缺乏肿瘤治疗作用,因此不建议将E U S-P C A作为I P MN的治疗方法,E U S-P C A仅在患者不适合手术时选择,并在特定的中心实施㊂胰腺囊性肿瘤是胰腺疾病领域最常见的发现之一,随着近年来检出率的提高,对囊肿类型进行准确诊断并评估潜在的恶性可能对于确定合适的治疗策略至关重要㊂E U S可以对囊肿进行分类和风险分层㊁囊液分析㊁细胞学检查㊁提供囊壁的实时图像等,有助于明确诊断,是患者的优选检查㊂但是,目前尚无 完善 的检查方法,即使采用 标准 的临床㊁影像学和囊液分析也有可能出现误诊和过度治疗㊂未来诊疗方案的制定可以由经验丰富的专家以多学科的方式进行,分子标记物的测定和E U S引导的新技术为将来P C N的管理提供了希望㊂参考文献:[1] B r u g g eWR.D i a g n o s i s a n dm a n a g e m e n t o f c y s t i c l e s i o n s o f t h ep a n c r e a s[J].JG a s t r o i n t e s tO n c o l,2015,6(4):375-388.[2]肖绍树.B型超声在胰腺疾病诊断中的应用[J].临床荟萃,1990,5(12):558-559.[3]朱惠云,蒋斐,金震东,等.内镜超声联合细针穿刺活检术对胰腺囊性病变诊断效果评价[J].中华消化内镜杂志,2016,33(7):433-436.[4] B a r r e s i L,C r i nòS F,F a b b r iC,e ta l.E n d o s c o p i c u l t r a s o u n d-t h r o u g h-t h e-n e e d l e b i o p s y i n p a n c r e a t i c c y s t i c l e s i o n s:am u l t i c e n t e r s t u d y[J].D i g E n d o s c,2018,30(6):760-770.[5] K o n d aV J,A s l a n i a nH R,W a l l a c eM B,e t a l.F i r s t a s s e s s m e n to fn e e d l e-b a s e d c o n f o c a ll a s e re n d o m i c r o s c o p y d u r i n g E U S-F N A p r o c e d u r e s o f t h e p a n c r e a s(w i t h v i d e o s)[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2011,74(5):1049-1060.[6] K a d a y i f c iA,A t a r M,B a s a rO,e t a l.N e e d l e-b a s e dc o n f o c a ll a s e r e n d o m i c r o s c o p y f o r e v a l u a t i o no f c y s t i cn e o p l a s m s o f t h ep a n c r e a s[J].D i g D i s S c i,2017,62(5):1346-1353.[7] K a r i aK,W a x m a n I,K o n d aV J,e t a l.N e e d l e-b a s e dc o n f o c a le n d o m i c r o s c o p yf o r p a n c r e a t i c c y s t s:t h e c u r r e n t ag r e e m e n t i ni n t e r p r e t a t i o n[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2016,83:924-927.[8] Z h o n g L,C h a iN,L i n g h u E,e ta l.A p r o s p e c t i v es t u d y o nc o n t r a s t-e n h a n c ede n d o s c o p i c u l t r a s o u n df o r d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s o f p a n c re a t i c c y s t i c n e o p l a s m s[J].D i g D i sS c i,2019J u l9.[E p u ba h e a do f p r i n t][9] T a n a k aS A,M c K e eJ D,C o n w a y W C.I n t r a c y s t i cb i o p s y a n dd i a g n o s i s o f i n t r a d u c t a l p a p i l l a r y m u c i n o u s ne o p l a s m v i a㊃797㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. 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2021超声内镜在胰腺癌筛查中的作用（全文）摘要：胰腺癌是一种病死率极高、预后极差的恶性肿瘤，为实现胰腺癌的早期诊断和及时干预，选取合适的技术手段在高危人群中进行针对性的胰腺癌筛查意义重大。

近年来超声内镜（EUS）技术发展迅速，较高的诊断率及EUSFNA等新技术的进步使其在胰腺癌筛查中表现出显著优势，但仍需要高质量的临床研究加以证实。

未来，EUS联合新型分子标志物检测、EUS引导的针基共聚焦激光内镜（nCLE）等新技术也将在胰腺癌筛查中扮演重要角色。

文章回顾了国内外胰腺癌EUS筛查的相关研究进展，并结合多年临床经验进行总结和展望。

关键词：超声内镜；胰腺癌；筛查；高危人群1. 胰腺癌筛查的关键问题胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，素有“癌中之王”之称。

由于早期无明显症状、病情进展快、放化疗有效率低，胰腺癌患者难以得到早期诊断和及时治疗，预后极差，总体5年生存率只有约8%~9%。

近年来由于人们饮食习惯和生活方式的改变，胰腺癌的发病率和死亡率逐年升高。

我国每年新发胰腺癌病例数为1.89万，约占全部恶性肿瘤的2.42%，过去10年间胰腺癌导致的死亡在所有癌症相关死亡中所占比例上升了9%。

目前治愈或延长胰腺癌患者生存期限的主要手段依然是外科手术，但仅有少于20%的患者符合手术条件。

在胰腺癌早期及时发现病变，明确诊断和分期，给予及时的干预是整个诊疗过程的关键和难点。

更具体地说，早期发现的首要方式是进行胰腺癌的筛查。

首先我们应该明确胰腺癌筛查的目标，需要通过筛查而早期发现的是T1N0M0期的胰腺癌以及高级别不典型增生的癌前病变，后者包括胰腺上皮内瘤变3级（即导管内癌或者原位癌）和伴有高级别不典型增生的黏液性囊性瘤。

2. EUS作为胰腺癌筛查工具的优势目前各种成像技术仍然是胰腺癌筛查的有效方式包括超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、磁共振（MRI）和磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）以及断层扫描（CT）。

胰腺疾病内镜诊疗的难点与进展内镜诊疗具有微创、有效、安全和重复性高等优势，是当代医学发展的重要方向。

以经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和超声内镜（EUS）为代表的消化内镜技术不断成熟，使得胰腺疾病的诊疗发生了划时代的变革。

内镜检查主要利用自然腔道，贴近病灶，近距离观察病变的结构特征和局部细节，联合刷检和穿刺技术可以获得细胞学和组织学标本，为进一步明确诊断和开展个体化治疗提供了可能。

近年来，治疗性内镜技术已广泛应用于胰腺疾病，部分病种具有优于外科手术的治疗效果，同时创伤更小、并发症更少。

现就主要胰腺疾病的诊疗难点和研究进展作如下评述。

1 急性胰腺炎急性胰腺炎是临床最为常见的急腹症之一。

内镜治疗是急性胰腺炎早期干预的有效措施。

目前，内镜引导下已可以开展种类丰富的治疗术式，包括感染性胰腺坏死引流清创术、胰腺假性囊肿引流术、胆胰管引流术、胆囊引流取石术和胃肠吻合术等。

有研究［1］报道，内镜治疗的复发性急性胰腺炎患者，胰腺炎发作次数及严重程度明显下降，96%的患者在内镜治疗后自觉症状明显好转。

病因及局部并发症的合理治疗可以延缓病情的重症化进展，是目前急性胰腺炎内镜诊治的重点和难点。

1.1 胆源性胰腺炎胆石症（包括微胆道结石）仍然是我国急性胰腺炎的主要病因。

ERCP联合十二指肠乳头肌切开或内镜下经鼻胆管引流术治疗成功率高，可有效清除胆道结石，恢复胆道通畅，是目前内镜治疗的首选。

基于随机对照试验（RCT）研究证据，欧美及中国指南［2-3］均推荐对于伴发胆总管结石嵌顿和急性胆管炎的急性胰腺炎，应在入院24 h内行急诊ERCP；若结石嵌顿但尚未有急性胆管炎证据，可推迟至入院72 h内行ERCP。

多项RCT研究及荟萃分析结果均提示，对于未合并胆管炎的患者，早期行ERCP并不能提供明显的临床获益［4］，选用EUS和磁共振胰胆管造影来排查有无胆石症可能更加经济有效［5］。

各种原因导致的胰管断裂可能加剧局部液体积聚，形成胰源性腹水，恶化病情进展。

㊃专题㊃通信作者:金震东,E m a i l :z h e n d ji n @126.c o m 超声内镜在胰腺癌诊断中的应用与研究进展李诗钰,王凯旋,金震东(海军军医大学附属长海医院消化内科,上海200433) 摘 要:胰腺癌是一种预后极差的恶性肿瘤,具有很高的病死率和很低的5年生存率,其主要与大多数胰腺癌患者在无症状期即进展为远处转移或局部进展期癌症有关,而早期被诊断并进行介入治疗的胰腺癌患者的预后相对较好㊂超声内镜及其相关技术可以对胰腺及胆道系统进行近距离多轴面超声扫描,在胰腺癌的早期检测㊁分期和术前评估㊁鉴别诊断及病理诊断等方面起到了至关重要的作用㊂关键词:胰腺肿瘤;超声内镜;诊断中图分类号:R 735.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)09-0773-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.09.001A p p l i c a t i o na n d r e s e a r c h p r o g r e s s o f e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y i n t h e d i a gn o s i s o f p a n c r e a t i c c a n c e r L i S h i y u ,W a n g K a i x u a n ,J i nZ h e n d o n gD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,A f f i l i a t e dC h a n g h a iH o s pi t a l ,N a v y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n gh a i 200433,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :J i nZ h e n d o n g ,E m a i l :z h e n d ji n @126.c o m A B S T R A C T :P a n c r e a t i c c a n c e r i s am a l i g n a n t t u m o rw i t h p o o r p r o g n o s i s ,h i g hm o r t a l i t y an d l o ws u r v i v a l r a t eo f f i v e y e a r s .I ti s m a i n l y b e c a u s et h a t m o s t p a t i e n t s w i t h p a n c r e a t i cc a n c e r p r o g r e s st oe i t h e r m e t a s t a t i co rl o c a l l ya d v a n c e dd i s e a s ei n t h e a s y m p t o m a t i cs t a g e ,w h i l et h e p r o g n o s i s o f p a t i e n t s d i a g n o s e d e a r l y an d t r e a t e d w i t h i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y i s r e l a t i v e l yg o o d .E n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y a n d i t s r e l a t e dt e c h n o l o g i e s c a nd oac l o s e -r a n g e m u l t i a x i a l u l t r a s o u n d s c a n n i n g o f t h e p a n c r e a sa n db i l i a r y s y s t e m ,w h i c h p l a y sav i t a l r o l e i ne a r l y d e t e c t i o n ,s t a g i n g a n d p r e o p e r a t i v e e v a l u a t i o n ,d i f f e r e n t i a l a n d p a t h o l o g i c a l d i a gn o s i s o f p a n c r e a t i c c a n c e r .K E Y W O R D S :p a n c r e a t i cn e o p l a s m s ;e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y ;d i a gn o s is 金震东,海军军医大学附属长海医院消化内科执行主任㊁主任医师㊁教授㊁博士生导师㊂主要从事超声内镜在消化系疾病的应用研究㊂学术兼职:担任第十七届国际超声内镜大会执行主席㊁亚太超声内镜联盟执委㊁国家消化内镜质量控制中心专家委员会委员㊁中华医学会消化内镜学分会候任主任委员㊁上海市医学会消化内镜专业委员会前任主任委员㊁中国医师协会介入医师分会副会长兼消化内镜介入专业委员会主任委员㊁中国医师协会消化内镜专业委员会副主任委员㊁中国医师协会超声内镜专家委员会主任委员㊁中国医师协会消化医师分会常委㊁E n d o s c o pi cU l t r a s o u n d 副主编㊁‘中华消化内镜杂志“副主编㊁‘中华胃肠内镜电子杂志“副主编等㊂获国家科技进步二等奖㊁国家教学成果二等奖㊁上海市教学成果一等奖㊁上海市科技进步一等奖和军队科技进步二等奖等多项㊂2017年获首届国之名医.卓越建树奖㊂主编出版 消化超声内镜学 等十余部专著㊂胰腺癌是一种预后极差的恶性肿瘤,据美国肿瘤流行病学最新调查统计,其患者5年生存率仅为9%,究其原因主要与大多数胰腺癌患者在无症状期即进展为远处转移或局部进展期癌症有关,而早期被诊断并进行介入治疗的胰腺癌患者的预后相对较好[1]㊂近些年来,随着超声内镜(e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y,E U S )及其相关技术的发展,E U S 在胰腺癌的早期检测㊁分期和术前评估㊁鉴别诊断及病理诊断等方面起到了至关重要的作用㊂本文就E U S 及其相关技术在胰腺癌诊断中的应用和研究进展做一讨论㊂1 E U S 在早期诊断胰腺癌中的作用E U S 在内镜进入胃腔或者肠腔后可以对胰腺及胆道系统进行近距离多轴面的超声扫描,其成像避免了回声衰减与腹腔气体的干扰,可以完整地显示胰腺内部结构以及有无胆道梗阻㊁梗阻的位置及梗阻原因,是目前诊断及鉴别诊断胰腺肿瘤最敏感的检查手段[2]㊂根据最近一项纳入22项研究的系统回顾,E U S 诊断胰腺肿瘤的敏感度为94%,而C T 和经腹超声分别为74%和67%[3]㊂对于一些体积较小㊁一般检查手段难以检出的胰腺小肿瘤,E U S 的优势更加明显㊂研究显示对于直径ɤ10mm 的胰腺肿㊃377㊃‘临床荟萃“ 2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.瘤,E U S的检查敏感度超过80%,明显高于腹部超声(17%~70%)㊁C T(33%~75%)和正电子发射断层扫描(p o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y,P E T) (50%)[4]㊂近期一项m e t a分析统计了4篇对多层螺旋C T(m u l t i-d e t e c t o rC Ts c a n,M D C T)诊断未明确的胰腺占位进行E U S检查的研究,最终结果显示在M D C T未明确有胰腺占位的患者中,E U S检测出胰腺占位的患者占总体70%,其中42.2%最终确诊为胰腺癌[5]㊂此外,由于胰腺癌早期症状十分隐蔽,患者通常难以感察到早期预警信号,因而胰腺癌的早期检出非常困难㊂目前专家意见一致推荐对无症状高风险人群进行胰腺癌随访监测,包括有恶变倾向的胰腺肿瘤(如胰腺导管内乳头状瘤㊁黏液性囊腺瘤等)㊁有胰腺肿瘤家族史和几种与患病风险增加相关的遗传综合征(如P e u t z-L e g h e r s综合征㊁家族性非典型多发黑色素瘤㊁家族性腺瘤性息肉病㊁遗传性胰腺炎㊁L i-F r a u m e n i综合征和L y n c h综合征等)的患者,以早期诊断胰腺癌[6-7]㊂根据最近一项m e t a分析, E U S和核磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g, M R I)并列为胰腺癌高风险人群最有效的监测工具,两者有相近的早期胰腺癌诊断准确率[8]㊂2E U S在评估胰腺癌分期及可切除性中的作用如今,胰腺癌患者的诊疗通常以胰腺外科㊁消化内科㊁影像科㊁病理科等专家讨论的多学科协作模式(m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m,M D T)判断患者临床分期及手术可行性,制定个性化治疗方案㊂第8版美国癌症联合委员会(A J C C)分期系统在T NM分期基础之上,根据手术的可切除性将胰腺癌分为可切除期㊁交界可切除期㊁局部进展期以及远处转移期,其主要衡量指标在于肿瘤的大小㊁血管浸润㊁淋巴结转移以及远处转移等情况[9]㊂E U S在胰腺癌的术前分期中起着非常关键的作用,它除了具备检查肿瘤位置和大小的能力外,在检测淋巴结转移㊁腹腔干和肠系膜上血管等血管的侵犯情况及预测可切除性方面也有很好的准确性[10]㊂根据一项纳入29篇研究共1330名患者的m e t a分析,E U S检测胰腺癌淋巴结转移的敏感度和特异度分别为69%和81%,检测血管侵犯情况的敏感度和特异性分别为85%和91%,对可切除性评估的敏感度和特异度分别为90%和86%[11]㊂这项m e t a分析还对比了E U S和C T对胰腺癌术前检测的情况,认为C T检查对肿瘤淋巴结转移和血管侵犯的敏感度低于E U S,特异度则与E U S相当,两者在评估肿瘤可切除性的准确性上无明显差异[11]㊂此外,E U S具备进行穿刺活检取得病理组织的优势,特别是可以取得一些非典型的淋巴结㊁腹水㊁腹膜结节和可疑的肝转移的病理组织,因而已和M D C T并列成为在胰腺癌术前分期中最重要的检查手段[10]㊂3特殊E U S成像技术在胰腺实性肿块鉴别中的作用3.1弹性成像技术(E U Se l a s t o g r a p h y,E U S-E G)E U S-E G是一种特殊的成像技术,它可以将组织弹性系数量化和可视化,是一种无创性的胰腺良恶性肿瘤鉴别诊断技术㊂I g n e e等[12]使用E U S-E G对218名直径ɤ15mm的胰腺小肿瘤患者进行检查,得出E U S-E G诊断胰腺恶性肿瘤的敏感度㊁特异度㊁阳性预测值㊁阴性预测值分别为96%㊁64%㊁56%和98%,说明E U S-E G显示组织非硬性对于排除肿瘤恶性有很高的诊断价值㊂E U S-E G还可通过计算组织的应变率(s t r a i nr a t i o,S R)更精确和客观地实现对组织弹性特征的定量分析㊂但根据最近一项m e t a 分析,定性分析方法诊断胰腺癌的敏感度和特异度分别为98%和63%,而定量分析方法的敏感度和特异度分别为95%和61%[13],两者间差异无统计学意义㊂此外,S h i等[14]发现使用E U S-E G测量胰腺癌的S R与外科手术获得胰腺癌组织的间质成分比例呈正相关,并且高S R是进展期胰腺癌患者预后差的独立危险因素;但是对于使用白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗方案的患者,高S R则提示患者生存期更长㊁预后更佳㊂此研究进一步提示S R不仅可以辅助诊断胰腺癌,而且能够预测行胰腺癌手术治疗的患者的生存期以及白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗疗效,再次拓宽了E U S-E G的应用范围㊂3.2声学造影技术(c o n t r a s t-e n h a n c e dE U S,C E-E U S) C E-E U S能够通过注射微泡形态的超声造影剂来发现血管中非常缓慢的血流信号,且不会产生多普勒相关的伪迹,因而可以在E U S检查时实时显示胰腺肿块的血供情况,以判断病灶的良恶性和以及辅助评估预后㊂近期一项m e t a分析显示C E-E U S对鉴别诊断胰腺良恶性实性占位的敏感度和特异度分别为93%和80%[15]㊂此外,日本D a i i c h i-S a k y o公司制造的二代血管造影剂S o n a z o i d TM可以使C E-E U S获得一个更长时间的实时血管图像,利用这种成像可以制作C E-E U S时间-强度曲线(t i m e-i n t e n s i t y c u r v e,T I C)对目标区域的声学造影及其衰减情况进行连续性的量化评估,从而更客观准确地判断胰腺肿块周围血供情况[16]㊂E U S-E G和C E-E U S两项技术可以分别通过评估胰腺肿块的弹性程度和周围血供情况为胰腺癌的鉴别诊断提供补充信息,并且当两者与E U S引导下的细针穿刺抽吸及活检术(E U S-g u i d e df i n en e e d l e㊃477㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.a s p i r a t i o n&b i o s p y,E U S-F N A&F N B)相结合时,可以精准判断病变部位,辅助术者选定目标穿刺区域,有助于降低因个人技术等因素造成的假阴性结果,提高恶性病灶检出率及减少重复穿刺活检次数,使E U S对胰腺癌的诊断更具优势[17-18]㊂4E U S引导下穿刺获取病理组织检查E U S不仅仅对病变的形态学诊断具有重要意义,而且可以获取组织标本对胰腺癌进行病理学诊断㊂E U S引导下穿刺获取病理组织检查包括E U S-F N A和E U S-F N B㊂前者是目前获取胰腺恶性病变细胞学样本的一线诊断技术,其获取的标本可进行快速病理涂片㊁液基细胞学以及基因检测等检查㊂目前的研究结果显示,E U S-F N A对胰腺癌的平均诊断敏感度和特异度分别为90.8%和96.5%[19]㊂近年来,临床上有多种新型E U S-F N B穿刺针投入使用(例如S h a r k C o r e,P r o C o r e,F r a n s e e n等),其穿刺端设计为反向斜角或叉头状,更易获得高质量的组织学标本㊂目前关于E U S-F N B是否有较F N A更高的诊断准确性的观点仍有争议㊂我院姜宏雪等回顾性分析比较了22G F N A穿刺针和22G F N B穿刺针(P r o C o r e)穿刺胰腺肿瘤的有效性,结果发现两者在胰腺癌诊断的准确性上无明显差异,但F N B组获取的组织病理在进行鉴别诊断胰腺导管腺癌和实性假乳头状瘤㊁神经内分泌肿瘤等其他胰腺实性肿瘤上准确率更高[20]㊂近期一项m e t a统计了11篇关于E U S-F N A和F N B穿刺胰腺肿瘤的研究,得出F N B 在获得组织充分性㊁诊断有效性和所需穿刺针数上均优于F N A的结论[21]㊂另有一项m e t a分析表明,当现场有细胞病理学家进行快速细胞学评估(r a p i d o n-s i t e e v a l u a t i o n,R O S E)时,E U S-F N A的诊断与F N B相近,然而在无R O S E的情况下,F N B诊断准确性较F N A更高㊂因而,与F N A相比,F N B有不依赖于R O S E的优势,在无快速病理学家的情况下也可开展[22]㊂此外,E U S-F N B获取的高质量病理标本还可进行K R A S㊁T P53和S MA D4等目标基因测序以及胰腺癌类器官的培养等[23-24],显示个体化胰腺肿瘤基因突变与表达过程以及进行药物敏感性试验,进而预测疾病的预后以及选择合适的特异性药物治疗分子靶点,这将有助于将胰腺癌治疗带入个性化医学的时代㊂5结语综上所述,E U S在胰腺肿瘤的早期发现㊁早期诊断中发挥着重要作用;E U S-E G和C E-E U S补充胰腺肿瘤的特征信息,有助于胰腺癌的鉴别诊断以及明确病变靶点位置㊁辅助穿刺活检;E U S-F N A及F N B可以获取病变组织进行病理诊断,对胰腺癌诊断有极高的敏感度和特异度,并且可以通过基因测序和类器官等新技术,将胰腺癌诊断带入个性化治疗新时代㊂相信E U S及其相关技术不断发展完善,能够为胰腺癌的诊断提供更大帮助㊂参考文献:[1]S i e g e lR L,M i l l e rK D,J e m a lA.C a n c e r s t a t i s t i c s,2019[J].C AC a n c e r JC l i n,2019,69(1):7-34.[2] W a n g A Y,Y a c h i m s k i P S.E n d o s c o p i c m a n a g e m e n t o fp a n c r e a t o b i l i a r y n e o p l a s m s[J].G a s t r o e n t e r o l o g y,2018,154(7):1947-1963.[3] K i t a n oM,Y o s h i d aT,I t o n a g aM,e t a l.I m p a c t o f e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y o n d i a g n o s i s o f p a n c r e a t i c c a n c e r[J].JG a s t r o e n t e r o l,2019,54(1):19-32.[4] Y a m a g u c h iK,O k u s a k aT,S h i m i z uK,e t a l.C l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s f o r p a n c r e a t i cc a n c e r2016f r o mt h eJ a p a n p a n c r e a ss o c i e t y:a s y n o p s i s[J].P a n c r e a s,2017,46(5):595-604.[5] K r i s h n a S G,R a o B B,U g b a r u g b a E,e t a l.D i a g n o s t i cp e r f o r m a n c e o f e n d o s c o p i c u l t r a s o u n d f o r d e t e c t i o n o fp a n c r e a t i cm a l i g n a n c y f o l l o w i n g a n i n d e t e r m i n a t em u l t i d e t e c t o rC T s c a n:a s y s t e m i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].S u r gE n d o s c,2017,31(11):4558-4567.[6]S i g n o r e t t i M,B r u n o M J,Z e r b o n i G,e t a l.R e s u l t s o fs u r v e i l l a n c e i n i n d i v i d u a l sa th i g h-r i s ko f p a n c r e a t i cc a n c e r:as y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].U n i t e d E u r o p e a nG a s t r o e n t e r o l J,2018,6(4):489-499.[7] L o r e n z oD,R e b o u r s V,M a i r eF,e ta l.R o l eo fe n d o s c o p i cu l t r a s o u n d i n t h e s c r e e n i n g a n d f o l l o w-u p o f h i g h-r i s ki n d i v i d u a l s f o r f a m i l i a l p a n c r e a t i c c a n c e r[J].W o r l d JG a s t r o e n t e r o l,2019,25(34):5082-5096.[8] C o r r a l J E,M a r e t hK F,R i e g e r t-J o h n s o nD L,e t a l.D i a g n o s t i cy i e l d f r o ms c r e e n i n g a s y m p t o m a t i c i n d i v i d u a l s a th i g hr i s kf o rp a n c r e a t i c c a n c e r:a m e t a-a n a l y s i so f c o h o r ts t u d i e s[J].C l i nG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2019,17(1):41-53.[9] T e m p e r o MA,M a l a f a M P,A l-H a w a r y M,e t a l.P a n c r e a t i ca d e n o c a r c i n o m a,v e r s i o n2.2017,n c c n c l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e s i n o n c o l o g y[J].JN a t l C o m p r C a n cN e t w,2017,15(8):1028-1061.[10] M o u t i n h o-R i b e i r oP,I g l e s i a s-G a r c i a J,G a s p a rR,e t a l.E a r l yp a n c r e a t i cc a n c e r-t h er o l e o fe n d o s c o p i c u l t r a s o u n d w i t h o rw i t h o u t t i s s u ea c q u i s i t i o ni n d i a g n o s i sa n ds t a g i n g[J].D i gL i v e rD i s,2019,51(1):4-9.[11] N a w a z H,F a n C Y,K l o k e J,e t a l.P e r f o r m a n c ec h a r a c t e r i s t i c s o f e nd o s c o p i c u l t r a s o u n d i n t he s t a g i n g o fp a n c r e a t i c c a n c e r:a m e t a-a n a l y s i s[J].J O P,2013,14(5):484-497.[12]I g n e e A,J e n s s e n C,A r c i d i a c o n o P G,e t a l.E n d o s c o p i cu l t r a s o u n de l a s t o g r a p h y o fs m a l ls o l i d p a n c r e a t i cl e s i o n s:am u l t i c e n t e r s t u d y[J].E n d o s c o p y,2018,50(11):1071-1079.[13] Z h a n g B,Z h u F,L i P,e t a l.E n d o s c o p i c u l t r a s o u n de l a s t o g r a p h y i nt h ed i a g n o s i sof p a n c r e a t i c m a s s e s:a m e t a-㊃577㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. 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超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）是一种结合了内窥镜和超声技术的检查方法，是目前对胰腺肿瘤进行诊断的金标准之一。

对于胰腺肿瘤的诊断，超声内镜具有高分辨率、高灵敏度和高特异性的优势，可以在早期发现肿瘤，帮助医生做出准确的诊断，为患者制定最佳的治疗方案提供重要依据。

一、超声内镜在胰腺肿瘤诊断中的优势1. 高分辨率：超声内镜通过内窥镜直接接近胰腺，可以获得高分辨率的胰腺图像，清晰显示胰腺内部的微小病变和肿块，有助于对胰腺肿瘤进行精准诊断。

2. 高灵敏度：超声内镜可以探测胰腺肿瘤的直径、形状、边界和内部的血流情况，对胰腺囊肿、囊腺瘤、囊性肿瘤等病变也有较高的诊断准确性。

3. 高特异性：超声内镜可以通过超声引导穿刺活检，获取肿瘤的组织样本，进行病理学检查，对肿瘤的性质进行准确诊断，避免了开刀探查的风险。

二、超声内镜在胰腺肿瘤诊断中的应用1. 对囊性病变的诊断：胰腺囊肿和囊腺瘤是胰腺肿瘤的一种常见类型，超声内镜可以清晰显示囊肿的大小、形态和内部结构，帮助鉴别囊肿的良恶性。

2. 对实质性病变的诊断：胰腺实质性病变包括胰腺癌、胰腺炎和胰腺囊肿内的实质性结节，超声内镜可以清晰显示实质性结节的位置、大小和形态，进行定位和评估。

3. 对血管浸润的评估：超声内镜可以显示胰腺肿瘤与周围血管的关系，评估肿瘤与血管的浸润程度，为手术治疗提供重要参考。

4. 对局部淋巴结转移的评估：超声内镜还可通过纵隔超声技术对胰腺肿瘤的淋巴结转移情况进行评估，为临床分期和治疗方案的制定提供重要依据。

三、超声内镜在胰腺肿瘤诊断中的局限性1. 操作技术要求高：超声内镜检查需要经验丰富的内镜医生进行操作，操作要求较高，且有一定的学习曲线。

2. 侵入性较大：超声内镜需要通过口腔或食道引入，对患者的耐受性较差，有一定的侵入性。

3. 对肠道气体的影响：胃肠道充气及排气对超声内镜检查结果有一定影响，而且超声内镜无法穿透气体。