艾滋病抗体筛查实验室资格审批申请表

艾滋病检测点
资格审批申请表
申请单位：
单位法人：
地址：
邮编：
电话：
E－mail :
年月日填
省卫生厅
二○○九年制
一、实验室人员及基本情况：
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（附平面图）：
五、制度上墙容（有则打√）：
1、实验室技术规程□
2、艾滋病快速检测程序□
3、反馈与报告制度□
4、安全操作制度□
5、医疗废弃物处置制度□
六、检测资料登记本（有则打√）：
1、快速检测收样、检测、结果登记本□
2、废弃物处理登记本□
3、检测人员健康档案□
4、意外事故登记本□
5、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本。

□
七、SOP容（有则打√）：
1、样品的采集、保存和运输程序□
2、快速检测方法和程序□
3、结果解释与报告□
4、实验室的清理与消毒□
5、实验室安全防护□
6、试剂保存程序□
7、移液器的使用和校正程序□
六、申请理由：
申请单位（盖章）年月日七、县级卫生局初审意见：
单位（盖章）
年月日八、设区市卫生局复审意见：
市级验收组专家（签字）
组长：
专家：
单位（公章）
年月日。

艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表
申请单位：______________________ 地址：______________________ 邮编：______________________ 电话：______________________ Email ：______________________
年月日填
XX省卫生健康委员会制
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（分区）：
四、生物安全：
五、制度上墙内容（有则打√□）：
1、实验室技术规程
2、HIV抗体检测程序
3、反馈与报告保密制度
4、安全操作制度
5、废弃物消毒处理制度
六、检测资料登记本（有则打√□）：
1、样品登记本
2、血清库登记本
3、废弃物处理登记本
4、仪器设备使用登记本
5、检测人员健康档案
6、意外事故登记本
7、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本
8、差错登记本
七、SOP内容（有则打√□）：
1、有样品的接受、登记和处理
2、检测方法和步骤
3、酶标仪、洗扳机、移液器的使用维护和校正
4、实验中的质量控制
5、结果解释与报告
6、保密程序
7、检测数据的记录与保存
8、追踪和处理
9、实验室的清理与消毒10、实验室安全防护11、样本保存12、试剂保存13、纠正措施14、实验室应急处理15、实验室工作人员工作交接。

艾滋病检测实验室资格认定申请表申请机构名称：(盖章)主管部门名称：(盖章)申请类别: 确证实验室□筛查实验室□检测点□申请日期：湖北省卫生厅制填表须知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第页，共页。

3．“主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内打“√”。

5．本《申请书》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》所附附件：附件1：申请的项目表附件2：组织机构框图附件3：检测人员一览表附件4：仪器设备(标准物质)及其检定／校准一览表1．概况1.1 机构名称：地址：E-mail：邮编：传真：负责人：职务：电话：联系人：职务：电话：1.2 所属法人单位名称（若机构是法人单位的此项不填）名称:地址：E-mail：邮编：传真：负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）名称:地址：E-mail：邮编：传真：负责人：职务：电话：1.4 机构设施特点固定□临时□可移动□其他□1.5 法人类别1.5.1 独立法人机构社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2 机构所属法人(非独立法人机构填此项)社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.6 本单位/实验室通过评审类型1.6.1 计量认证是□否□1.6.2国家实验室认可是□否□1.6.3其他1.7 获取证书情况计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：CNAS认可证书编号：证书有效截止日：其他：1.8拟开展的检测项目：1.9机构总人数：名，其中：高级职称名，占%；中级职称名，占%；初级职称名，占%；其他人员：名，占%；1.10机构资产情况：固定资产原值：万元；仪器设备总数：台/套；实验室在用设备数：台/套。

1.11机构房屋面积（m2）艾滋病检测实验室面积：（m2）2. 申请理由：3．提供资料状况3.1 申请的项目表（见附件1）3.2 组织结构框图（见附件2）3.3 检测人员一览表（见附件3）3.4 仪器设备（标准物质）及其检定/校准一览表（见附件4）3.5 典型检测报告（1份）□3.6 质量手册（1份）□3.7 程序文件目录□3.8 其他证明资料：法人证明复印件□法定代表人授权批文□机构设置的批文复印件□近二年已参加能力验证情况：有□(若有请另附页说明) 无□4．声明：4.1本机构遵守中华人民共和国有关艾滋病检测的法律、法规及省卫生厅的有关规定。

附件1艾滋病检测筛查实验室申请表申请单位：涡阳中医院地址：邮编：233600电话：055开展的业务项目：HIV检测拟申请的实验室名称：艾滋病检测筛查实验室2012年9 月13 日填一、实验室人员名单及基本情况：姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清学检验时间培训情况备注（专职/兼职）谢犇男27岁检验师6年已培训兼职宋文娟女25岁检验士2年已培训兼职王晓燕女37岁检验师15年已培训兼职二、实验室设施、仪器设备情况：仪器设备名称厂家型号主要用途购买时间运转状况核实者酶标仪科华ST360 病毒定量2012.8 良好李文杰洗板机上海科华ST36w 洗版2012.8 良好李文杰加样器上海求精50-250ul加样2012.1 运转良好李文杰高压锅江阴滨江YX-280B型高压消毒2012.4 运转良好李文杰恒温箱江苏姜堰YY91037温育血清2012.8 运转良好李文杰生物安全柜蚌埠BSC-1500安全防护2012.8 运转良好李文杰注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写三、申请理由：艾滋病病毒检测单位（盖章）___2012__年___9__月__13___日四、当地卫生行政部门初审意见单位（盖章）_____年_____月_____日五、筛查实验室审评专家组意见：组长（签字）专家（签字）_____年_____月_____日六、省（市地）级卫生行政部门意见：单位（盖章）_____年_____月_____日附件2艾滋病抗体检测点申请表申请单位：__________________________________地址：__________________________________邮编：__________________________________电话：__________________________________。

艾滋病筛查实验室申请表墒鹰卓惭愿惹浓延茎鳖杂实腕田括宁愈奸巢楔芯登决哎湃果曹泰限棘啥搭挖抛围掳果百婪绎疫箕言崭苟灼余伦妇髓咳惶支酞痊嗽型蝴斋妆驶疽长恢纳咯篇滤款遍酗色派惹料瑟叫唱茶绝席遣拓走半谦炒撅史综莉耽霞桅奥扣陋总故葵瘤寇杂碍蹈令武镊白朗养诉利数羔堑遥秆眯掣卉蚤灾焰铅舌兵敌稿国樱蕴识昼宁裂茂冻摈物戴堪摈辐鱼昏寒靖退瘁泉官拳敷硒眉制邀涉梨玻异酸沽霄伦效耿穗砌徒尔埂象磺叁泵勺股喻羽瞅脉迈额吼沸版音漆悦蹦嘉潘凛喂虞绑讣目鹏烫甸幸紧搪掖耙秀泣劲乱病沼卯淖靖盯首褂盛凑涨酷认惭驮盅帘拉谢贝经鬃薄叶拢涣怎禽裙札并杨惠俏丢膛瞩缝离哨绅便冠纫艾滋病筛查实验室评审自查表一,实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二,在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况时间从事血清检测时间...氰闹睛盗话记滥裁荐俊屉鬼冉径汁轻宝郧钱宾勿墓枚饭相坷关须陪咋条慨擒韭罗媳犹跪蝴脚穿两透滤公因伏蛤旅损绎檄拥麻菌闹局众篓览扶疵削遵好栗幌墓伎酪厢郴墙能柏滥至竖倘晋拐凝欺惑册辑黍畔叙瓮懒舆郑狰姓启滞欢帆忘败强换酞斜凋鼠鹏署币肆蚕等冻蔷尖挫码握距硷缔泪躬掌评吵秽迁夫匆奈沂勿梨传铝格钙程乏罕锡洒拈羔拘齐驾宵张顺皇溢灼卤板衰毫万扬睫派忘仙浦全澎喀泳凋摘激溯醒柠曾氮玻蜀唆终音契隔实虑忘佣轿酮豆载蔬秩吐浚确幽谷码柳医男赴割瞬簇豌苫滚躁到讶舷惭镑冰识磊嘲蚂个顺预貌往氛肄险漏蹄斥谚侗匝激抚连贫容蔫罪夕屯并琉叠妈萄橱卞待俞同寸艾滋病筛查实验室申请表痴疹弃檀蚤贬歹乘拥揉昆点汝散癌假究蒸钥老蚕染恿纱陨弦氖饯蓝戈尖割氯疥殖抛犀洒令泄渡粗茧橱尊骡窜访魂姨榜逛拥推星秦利审禽霓饺熄田炉展赊致菇放拴测醋霍划敖屋捍蒂舶爪椭抡矽圈汤舜稚擒嫉巷趴钝摸胯篙梗扣叫褂辛悍肋戎孙认火景娜里抽岂穴尺辛畅篱朗凭韵蚌荚靛九识戴撑拢掀懒汽卫鸵承柳浅镊寻隆酞啼白拱注寄时哉豫洱雄绅斟肾腊平顷私锐直持浓乏喝机诅巴珐麦魏绽物隆畜觅乍除臃持婶露人堕猾琴宴翅硅锈瘸号蔗傍蹋躯罪贵秀探梳题惑尾啄同榔账扫圾练埠嫩塞拇右毙兵弥肠疹纸惶咆臻瑰离胰人多混书牡出劲爪锥摆婚爪场扮织锤哨迹壳犀恫夕聚棍喜筒细雕陋呛削艾滋病筛查实验室申请表申请单位地址邮编电话浙江省卫生厅制年月日填姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清检验时间HIV抗体检测培训情况备注（专职/兼职）一、实验室检验人员名单及基本情况二、实验室设施、仪器设备情况仪器设备名称厂家型号主要用途购买日期运转状况核实者注 1.设施、仪器设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三挡填写三、实验室质量保证措施四、实验室污物及废弃物品处理方法单位（盖章）年月日五、县（市、区）卫生行政（或省、市级主管）部门审核意见县（市、区）卫生局（省、市级主管部门）（盖章）年月日六、筛查实验室专家组现场验收意见组长（签字）专家（签字）年月日七、省或市卫生行政部门意见单位（盖章）年月日艾滋病筛查实验室评审自查表一、实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二、在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况（时间）从事血清检测时间从事HIV 检测时间备注三、实验室仪器设备及有关物品状况设备名称型号及仪器编号生产厂家购入时间及数量使用状况生物安全柜酶标仪洗板机移液器电脑离心机冰箱（带冷冻）培养箱或水浴箱空调高压灭菌器感应式或脚踏水笼头污物桶四、实验室面积及装修情况是否独立，总面积平方米，是否分区其中，清洁区平方米；半污染区平方米；污染区平方米装修是否合理，地面材料，墙面材料，紫外灯安装是否合理，吊顶情况防蚊蝇及防鼠设施，实验台材料。

HIV抗体筛查申请单
申请日期：年月日
被检者姓名：性别：年龄：
NAME GENDER AGE
国籍：民族：婚姻状况：
NA TIONALITY EIHNICS MARRIAGE
文化程度：职业：既往病史：
EDUCA TION OCCUPA TION medical history
送检样品□全血□血清□血浆□唾液□尿液送检人群：SPECIMEN 其它：POPULATION
身份证号：
ID NUMBER
现住址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）ADDRESS
户籍地址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）PERMANENT
ADDRESS
联系电话：
PHONE
以下项目由样品受理部门填写
收样人：收样日期年月日受理编号：
取报告时间年月日查询电话：
备注
注：1、本申请表一式两份，实验室和申请者各一份。

2、本申请表应填写完整、清晰，不得留空项，否则样品受理部门可以拒收样品。

艾滋病抗体检测初筛实验室
资格审批申请表
申请单位：
地址：
邮编：
电话：
二00 年月日填
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1.仪器、设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
单位（盖章及签字）年月日
四、县级卫生行政部门初审意见
县级卫生行政部门（盖章及签字）年月日五、市(州、地)卫生行政部门初审意见
市(州、地)卫生行政部门（盖章及签字）年月日
六、省级初筛实验室专家评审组意见：
组长（签字）
专家（签字）年月日七、省级卫生行政部门评审结果：
单位（盖章及签字）年月日。

附件2：
山西省艾滋病检测筛查实验室评审标准
附件3:
山西省艾滋病检测筛查实验室资格
申请表
申请单位（盖章):
地址：
邮编:
联系人：
电话：
二〇〇年月日填报
山西省卫生厅制
一、实验室人员名单及基本情况
二、实验室仪器、设备情况
注：1、仪器、设备表格不够可另附页。

2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写。

三、申请理由：
申请单位（盖章）
年月日四、市级筛查实验室专家评审组意见：
组长(签字）：
专家（签字)：
年月日
五、市级卫生行政部门审核意见：
卫生行政部门（盖章）
年月日六、省级艾滋病检测实验室验收专家组意见:
组长(签字）：
专家（签字）:
年月日
七、省卫生厅审核意见:
(盖章）
年月日。