贫困户精准脱贫评估验收表

户
人
10 “是”计满分，“否”不得分 — 数据分析选项，不计分
有安全的农村电网 C3 群众生产生活用电问题（是□/否□）得到解决
10 “是”计满分，“否”不得分
指标名称 有硬化的 通村公路
有入户的 广电宽带网络 九 有
有教育文化 活动阵地
有医疗保障
序 号
脱贫状况评估 （√选）
权重
验收量分标准
C4
本村村委会到20户以上村民小组（自然村）（是□/否□）全部通砂石 路并能行车
；
，规模是：
；
3
，规模是：
；
10 “是”计满分，“否”不得分
本村（是□/否□）有带动贫困户的企业或农民专业合作社，若有，具
B2 体是
。共带动多少贫困户 ，占全村贫困户的 5 “是”计满分，“否”不得分
比例 %
有入户的安全饮水
C1 （是□/否□）通自来水或有保障用水（水井、水窖等较近）
C2 若为否，则饮水困难
3 “是”计满分，“否”不得分
1
达到100%的计满分，每低一个百 分点扣0.5分
3 “是”计满分，“否”不得分
2
达到40%的计满分，每低一个百 分点扣0.5分
4 “是”计满分，“无”不得分
D1 本村（是□/否□）有村级小学或与邻村共享的村级小学教学点
5 “是”计满分，“无”不得分
D2
本村（是□/否□）有公共文化活动阵地（活动室、图书室、活动场 所）
5 “是”计满分，“否”不得分
得分
C5 本村到乡（镇、办）（是□/否□）通水泥路（油路）
5 “是”计满分，“否”不得分
C6 本村（是□/否□）通广播电视
C7 本村广播电视综合入户率达到

帮扶责任人签字:
驻村工作队长签字：
贫困户户主签字:
乡镇干部签字：
注：验收表上验收组成员一栏由参与入户核查验收的验收组成员本人签字。无驻村工作队长的，由乡镇包村干部签字。如遇贫困户户主不识字等情况，可由帮扶责任人代签，并由贫困户本人摁手印确认。
村干部签字一栏由村支部书记和村主任一并签字，如一人兼的请注明。乡镇干部签字一栏指乡镇包片干部。
贫困人口退出验收表
户主姓名:所在村组:
序号
退出指标
单位
目标值
实际值
1
贫困户人均纯收入
路径和具体的帮扶措施
——
有
3
实现安全饮水
——
实现
4
实现安全住房
——
实现
5
义务教育阶段无辍学学生
——
实现
6
参加城乡居民基本医疗保险
——
实现
村民代表会议民主评议结果:
村干部签字：
验收时间:

4分 是〇 否〇
分
18
自筹了多少钱？
4分 是〇 否〇
分
19 20
道路方面
村村通水泥路修通了吗？ 哪年修的？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
21 网络电视方面 有有线或电视信号接收器没？是否通
2分 是〇 否〇
分
享受了哪些帮扶措施，如易地搬迁、产
22
帮扶措施方面
业扶持、医疗救助、最低生活保障、生 态补偿（保洁员、护林员、公共设施管
贫困户精准扶贫有关情况调查问卷评分表
大六号镇羊盘洼村委会
自然村
贫困户姓名：
得分：
共12个方面30个问题，总分100分，得分80分以上者有奖励。
序号 问题类别
具体问题
相应分值 清楚与否 得分情况
1
您家户籍人口多少人？
2分 是〇 否〇
分
2 基本情况 都多大岁数？
2分 是〇 否〇
分
3
是否健康？
2分 是〇 否〇
4分 是〇 否〇
分
11 吃穿方面 缺吃穿吗？
2分 是〇 否〇
分
12 13
用水方面
吃的什么水（自来水、筒井水）？ 水质好吗？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
14
住的什么房？多大平米？
4分 是〇 否〇
分
15
哪年盖的？哪年入住？
4分 是〇 否〇
分
16 住房方面 房子质量合格吗？
2分 是〇 否〇
分
17
是不是易地搬迁？
分
4
哪一年被评为贫困户？
4分 是〇 否〇
分
5
识别方面

（签字）
注：1、产业项目经村（社区）及帮扶责任人验收后，到户帮扶资金凭本验收表由转账方式转入贫困户账上。
2、提供附件：发展产业的实物照片(如牛、羊、鸡、鸭、鹅等，要有参照物）,重庆农商行账号（卡号）复印件（账号是家庭成员的要户口簿复印件且注明与户主关系）。
产业图片粘贴处：
昌元街道2020年建卡贫困（脱贫）户
到户帮扶产业验收表
单位：昌元街道办事处（盖章）
贫困户户主姓名
身份证号码
贫困户住址及电话
贫困户账号（农商行）
帮扶责任人姓名
单位
产业发展情况（投入的数量、单价、金额）
到户帮扶（社区）责任人
意见（签字盖章）
帮扶责任人意见
（签字）
驻村组长意见

注：1、验收时请在相应的“□”内打“√”。 2、无部门确定意见的视为未达标。 3、无驻村帮扶工作队的非贫困村，有包村干部在驻村帮扶工作队队长签字栏签字。 4、本表一式三份，验收工作组验收前应完成乡村验收和部门认定工作。验收工作完成后该表村留存一份、乡（镇）留存一份、农户留存一份。
部 门 认 定 意 见 认定意见 达标□ 未达标□
认定人签字
验收工作组意见 是否达到退出验收标 准 是□ 否□
2
收入
有增收渠道
1、有无特色增收产业 有□ 无□ 是否取得了实用技术培训合格证书或是否有培训台账记录 是□ 否□ 贫困家庭成员 有贷款需求的是否享受了精准扶贫专项贷款 是□ 否□ 有劳动能力 2、有无外出务工人员（包括有外出务工意愿人员）是□ 否□ 有培训需求的外出务工人员是否有职业资格证书（培训合格证书） 是□ 否□ 3、贫困家庭子女是否接受了中职或高职教育 贫困家庭成员 家庭成员是否享受了低保或五保等兜底政策 无劳动能力 是□（ 类低保□ 五保□） 否□ 是□ 否□
县卫计委 县民政局 县卫计委
达标□ 达标□ 达标□
未达标□ 未达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□
10
1、有无符合条件的患病人口 有□ 无□ 符合条件的患病人口享受了大病保险（含门诊 2、符合条件的患病人口是否享受了大病保险（含门诊慢特病）特惠政策 是□ 否□ 慢特病）、医疗救助（含重特大疾病）、疾病 1、有无符合条件的患病人口 有□ 无□ 应急救助等特惠政策 2、符合条件的患病人口是否享受了医疗救助（含重特大疾病）、疾病应急救助等特惠 政策 是□ 否□ 有安全住房 1、现有主要居住用房是否达到《农村危险房屋鉴定技术导则（试行）》确定的A、B级 标准 是□ （A级□ B级□） 否□ 2、人均居住面积是否达到15平方米以上 是□（人均 平方米） 否□ 2、村党支部书记签字： 年 月 日 验收工作组组长签字： 3、村委会主任签字：

达标□ 未达标□
达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
1.贫困户户主签字：
2.村党支部书记签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。
3.村委会主任签字：
4.驻村帮扶工作队队长签字：
年月日
年月日
年月日
年月日
验收结果：已达到退出验收标准□ 未达到退出验收标准□
乡村验收意见
部门认定意见
认定部门
认定意见
验收工作组意见 是否达到退出验收标准
第 11 页
县教育局
达标□ 未达标□
3
无因病因学因房大额借贷（5万元以上）
有无因病因学因房5万元以上大额借贷 无□ 有□ （借贷 中因病 元，因学 元，因房 元）
元,其 乡（镇）、村 达标□ 未达标□
4
不愁吃、不愁穿
两不愁
不愁吃□ 愁吃□ 不愁穿□ 愁穿□
乡（镇）、村 乡（镇）、村
达标□ 未达标□ 达标□ 未达标□
5
有安全饮水
有□ 无□
县水务局
达标□ 未达标□
1.有无义务教育阶段适龄人口 有□ 无□
6
义务教育阶段适龄人口无辍学学生
2.有无义务教育阶段适龄人口辍学学生（因残疾、智障而不能上学或辍
县教育局
达标□ 未达标□
学的填“无”） 无□ 有□
义务教育
有保障
1.有无学前、高中、中职学生 有（学前□ 高中□ 中职□） 无□
是□ 否□
8
三
保
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险并 家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险 是□ 否□
享受了参保费用补贴政策

田泗村
良好
平南县
小计
3
4
0
大鹏
邓塘
良好
国安
花洲
良好
思旺
古榄
优秀
马练
新利
优秀
马练
石垌
优秀
同和镇
同期村
良好
妙客村
良好
港南区
小计
3
0
0
木格镇
合岭村
优秀
木梓镇
香平村
优秀
木梓镇
官联村
优秀
港北区
小计
2
1
0
中里乡
坦阳村
优秀
奇石乡
福田村
优秀
奇石乡
桂中村
良好
覃塘区
小计
0
5
0
樟木乡
荣盏村
良好
樟木乡
颜塘村
良好
樟木乡
沙水村
加方乡
内双
优秀
古寨乡
民乐
优秀
古寨乡
古棠
优秀
里当乡
北屏
优秀
里当乡
龙桂
优秀
金钗镇
加妙
优秀
金钗镇
加雅
优秀
周鹿镇
三星
优秀
周鹿镇
智超
优秀
周鹿镇
拨翠
优秀
周鹿镇
杨树
优秀
永州镇
五弄
优秀
永州镇
造加
优秀
永州镇
大旺
优秀
隆安县
小计
22
0
0
城厢镇
良一
优秀
城厢镇
良二
优秀
南圩镇
南兴
优秀
南圩镇
四联

□入股分红等资产收益 □子女赡养 □低保优抚等国家给付资金
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况

精准脱贫攻坚工作成效评估实施细则范表，迎检必备！精准脱贫攻坚工作成效评估实施细则范表1.引言1.1 背景说明：精准脱贫攻坚是我国社会主义现代化建设的重要组成部分，是解决贫困问题、推动实现从绝对贫困到全面小康的关键环节。

1.2 成效评估的目的：为了科学、客观、全面地评估精准脱贫攻坚工作的成效，准确掌握贫困地区脱贫情况，及时发现问题、总结经验，为脱贫攻坚工作提供科学决策依据。

2.评估指标体系2.1 收入状况评估指标：2.1.1 贫困人口年人均纯收入增长率；2.1.2 贫困人口年人均可支配收入增长率；2.1.3 贫困人口年人均教育支出占可支配收入的比例；2.1.4 贫困人口年人均医疗支出占可支配收入的比例；2.1.5 贫困人口年人均住房支出占可支配收入比例。

2.2 乡村基础设施评估指标：2.2.1 农村供水(人均日供水量)；2.2.2 农村道路(完善程度、行车条件)；2.2.3 农村电力(电网普及率、稳定性)；2.2.4 农村通讯(宽带普及率、通讯网络覆盖范围)；2.2.5 农村卫生(全覆盖率、医疗设施完备度)。

2.3 教育健康评估指标：2.3.1 贫困地区义务教育入学率；2.3.2 贫困地区高中阶段教育毛入学率；2.3.3 贫困地区大学阶段教育毛入学率；2.3.4 贫困地区基本医疗服务可及率；2.3.5 贫困地区基本卫生服务可及率。

3.数据采集与整理3.1 数据来源：3.1.1 综合国家统计数据；3.1.2 贫困地区实地调查；3.1.3 贫困户问卷调查；3.1.4 监测报告与统计数据。

3.2 数据整理与汇总：3.2.1 将各项指标数据进行整理和归纳，排列成表格或图表形式；3.2.2 对数据进行统计分析，计算各项指标的均值、方差等统计量。

4.成效评估与报告4.1 成效评估：4.1.1 按照指标体系，综合评估各项指标的达成情况；4.1.2 基于数据分析，评估贫困地区脱贫情况及脱贫成果的可持续性；4.1.3 发现问题，总结经验，提出改进措施和建议。

精准扶贫贫困户调查表模版
精确扶贫贫穷户检查表模版
【篇一：精确扶贫贫穷户登记表】
贵州省贫穷户登记表
一、基本状况
五、实行的帮扶项目
六、帮扶收效
【篇二：贫穷户脱贫意愿检查表】
贫穷户脱贫意愿检查表
依据肇庆市委、市政府的工作部署，中国挪动通讯企业广东有限公
司肇庆分企业对口帮扶广宁县石咀镇石咀社区、南源村和沙步村。

为进一步落实精确扶贫有关工作要求，拟订：“一户一法”帮扶规划，现向相对贫穷户采集帮扶建议。

此项工作将关系到您的亲身利益，也会影响到帮扶的成效。

我们将
综合考虑您的自己状况、发展需乞降实质状况，拟订您的帮扶规划。

村名：村小组：户码：户主：
贫穷户署名：检查人员署名：
【篇三：精确扶贫贫穷户登记表】
贫穷户登记表
一、基本状况
五、实行的帮扶项目
六、帮扶收效。

接受学前和高中阶段教育的学生享受了相关 2.学前教育学生是否享受相关特惠政策 是□ 否□ 3.高中学生是否享受相关特惠政策 是□ 否□ 特惠政策
4.中职学生是否享受相关特惠政策 是□ 否□
县教育局
达标□ 未达标□
是□ 否□
8 9 三 保 障
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险 家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险 是□ 否□ 并享受了参保费用补贴政策 符合条件的是否全部享受了参保费用补贴政策 是□ 否□ 患病人口享受了基本医保特惠政策 基本医疗 有保障
县卫计局
达标□ 未达标□ 是□ 否□
诊慢特病）、医疗救助（含重特大疾病）、 1.有无符合条件的患病人口 疾病应急救助等特惠政策
有□ 无□ 2.符合条件的患病人口是否享受了医疗救助（含重特大疾病）、疾病应急 救助等特惠政策 是□ 否□ 1.现有主要居住用房是否达到《农村危险房屋鉴定技术导则（试行）》确 定的A、B级标准 是□ （A级□ B级□） 否□ 2.人均居住面积是否达到15平方米以上 是□（人均 平方米）否□
县民政局
达标□ 未达标□
11
住房安全 有保障
有安全住房
县住建局
达标□ 签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。 2.村党支部书记签字： 年 未达到退出验收标准□ 月 日 3.村委会主任签字： 年 月 日 验收工作组组长签字： 年 10 月 23 日 4.驻村帮扶工作队队长签字： 年 月 日
人均纯收入稳定超过当年省定退出验收标准 人均纯收入是否超过退出验收标准 是□ 否□ （收入
2 收入 有增收渠道
贫困家庭成员 2.有无外出务工人员（包括有外出务工意愿人员） 有劳动能力

户，比例达到
本农场是否有“无电户” □有 □无
3 “是”计满分，“否”不得分 3 “是”计满分，“否”不得分 5 比例达到95%及以上计满分，每低1个百分点扣0.1分 3 “无”计满分，“有”不得分
本农场供电能否满足居民及经济组织生活 、生产需求 □能 □不能
3 “能”计满分，“不能”不得分
三、基础设施 （25分）
第三方评估人员确认
经对上表各项指标逐项认真核实和评估 ，该农场一票否决指标达标 ，评估总分达到 分，符合规定脱贫标准 ，拟确定为本年度脱贫农场 。
评估人员（签字）：
评估日期： 年 月 日
县（市）
农场
农场贫困户精准脱贫评估验收表（2019 年度）
户主姓名：
，家庭人口： 人。 贫困户属性：□一般贫困户
本农场到乡（镇、办）是否通油路（水泥路） □是 □否
3 “是”计满分，“否”不得分
三、基础设施 （25分）
交通运输 饮水保障 电力保障
本农场是否通客运班车 □是 □否
本农场农场委会到 20户以上农场民小组（自然农场）是否全部通砂石路并能行车 □是 □否
本农场共有居民 %
户，其中饮用水有保障且达到饮水安全标准的有
□低保贫困户
□五保贫困户
指标名称
脱贫状况评估
验收标准
收入 全年人均收入 根据附表测算，约为
元，是否稳定超过同期国家扶贫标准：□是 □否
如选择否，该户脱贫一票否决
“两不愁”
□是（该户有能力通过自产或自购，满足口粮需求及补充一定的肉、蛋、豆制品等必要营养食物，且饮水有
是否不愁吃
如选择否，该户脱贫一票否决
信息保障
本农场是否通宽带 （光纤） □是 □否 本农场是否有稳定的 4G信号覆盖 □是 □否

贫困村精准退出情况核查表
贫困村精准退出情况核查表
一、核查范围及内容
所有专项扶贫项目，包括易地扶贫搬迁项目、整村推进项目、区域特色经济项目、基础设施项目、科技产业化扶贫项目(光伏扶贫项目)、雨露计划培训、易地扶贫搬迁产业发展扶持项目、互助金项目。

主要核查开工情况、进展情况、竣工情况、档案完整性、发挥效益情况等。

二、核查方式
采取查阅相关资料和实地现场查验的.方式，对所有项目进行现场检查。

按照现场检查情况，由核查组填写《郑州市专项扶贫项目完成情况核查表》，核查情况作为核查定量和定性的依据。

三、核查时间
12月26日1月8日。

四、核查组织
在郑州市脱贫攻坚成效核查领导小组的统一领导下，由市扶贫办相关业务处室负责进行。

五、核查结果
核查结果纳入脱贫攻坚成效综合评定，具体积分办法见《郑州市脱贫攻坚成效核查计分表》。

专项扶贫项目核查办法
单位：县乡村时间：年月日
指标。

附：可支配收入测算表
2015年 指标 单位 数量 均价 （斤、头、只 （元/斤、头 等） 、只等） —— 人 —— —— —— 元/年 —— —— —— —— 金额 （数量×均 价，元） 2014年 数量 均价 （斤、头、只 （元/斤、头 等） 、只等） —— 人 —— 元/年 —— —— 包括出售和自食的水稻、玉米、洋芋、红苕、黄豆、小麦及其它杂粮 包括出售和自用的茶叶 包括出售和自食的梨、苹果、桃、柑橘、葡萄、猕猴桃、柿等各类水果 包括出售和自食的核桃、板栗等 包括出售和自食的各类蔬菜、食用菌等 包括种植的白术、百合、党参、天麻等各类药材 包括出售和自用的油菜籽、花生、烟叶及其它经济作物 金额 （数量×均 价，元） =家庭经营性收入+工资性收入+转移性收入+财产性收入 包括外出打工、县内打工、就近打零工、农忙时节充当雇工等出卖劳动取得的收入 主要指农林牧渔业收入及个体经营收入，包括实物和现金收入，未出售产品亦 折价计算 指标解释
□否
20
“是”计满分，“否”不得分
是否达到同期本县（市）农村居民人均可支配收入（
元）的70%：□是
□否
2
“是”计满分，“否”不得分 “是”计满分，“否”不得分 。如该户无低保、五保对象， 直接计满分 — — — — —
该户低保、五保对象年人均保障性收入为 本户无低保、五保对象
元，是否超过同期国家扶贫标准：□是
—
如选择否，该户脱贫一票否决
是否不愁穿
□是（有应季衣被，家庭成员不存在挨冷受冻的现象）
□否
—
如选择否，该户脱贫一票否决
家庭主要住房状况
□①非危房
□②危房
5
①计满分，②不得分、且该户 脱贫一票否决

州（市）扶贫开发 领导小组审核意见
省扶贫开发领导小组 审定意见
—3—
签章： 年月日
签章： 年月日
签章： 年月日
县（市、区） 需认定内容 贫困发生率（%） 道路硬化通动力电 贫困村通广播电视（%） 贫困村通网络宽带 人畜饮水有保障 有卫生室 有公共活动场所 适龄儿童少年有学上 贫困户自评认定意见
贫困村退出认定表
市
户主姓名
帮扶人 姓名
帮扶计划：
贫困户帮扶情况认定表
县（市区）
乡（镇）
户主 联系电话
帮扶人 联系电话
行政村
组
家庭成员数量 （人）
帮扶人所在 单位
时间
帮扶情况登记 帮扶项目、措施及成效
贫困户签字： 帮扶人签字： 村委会签章：
注：本卡一式三份，贫困户、帮扶人、所在村委会各持一份。
—1—
贫困户脱贫销号“双认定”表
市
县（市区）
乡（镇）
行政村
组
需认定内容
认定情况
贫困户人均纯收入
有安全稳固住房
适龄青少年就学得到保障
基本医疗有保障
社会养老有保障
享受扶贫政策、资金、项目帮扶
贫困户自评认定意见 村民小组意见 村民委员会审核意见 验收工作队员意 乡（镇）人民政府审定意见
签字： 年Байду номын сангаас日
签字： 年月日
签字： 年月日
签章： 年月日
乡（镇）
村
认定情况
乡（镇）人民政府审定意见
县（市、区）扶贫开发 领导小组审定意见
签字： 年月日
签章： 年月日
签章： 年月日
—4—
贫困户户主签字： 村委会主任签字：
驻村帮扶工作队员签字： 村第一书记签字：

查阅资料
现场核实
16
5
其它产业项目
积极开展经济薄弱村产业帮扶,积极为村集体增加收入
现核实
序号
评估内容
分值
评估指标
评分细则
数据来源
得分
17
辖区内脱贫成效情况
3
贫困户转移就业、就近就业
及建立长效机制情况
1、有建立有劳动能力贫困人口就业登记情况且及时跟踪更新台账的,得2分,没有建立台账或与现场核查不符的不得分。
2.台账资料未按年度进行整理的1户扣0.5分,扣完本项分值为止。
提供核查
资料
8
辖区内脱贫成效情况
5
收入情况
当年预脱贫户家庭收入达到脱贫标准得分。发现抽查户中不达标的每户扣1分,扣完本项分为止。
现场核实
9
5
义务教育
贫困户适龄儿重“普九”毛入学率达100%以上(3分)；考上大、中专(高中)贫困户子女不因贫困辍学,帮助贫困户申请教育各类费用补助(2分)。
查阅资料
24
2
纪检审计巡查督查巡视问题整改是否到位
对2016年以来扶贫领域纪检审计巡查督查巡视反馈的问题,召集有关部门共同研究提出整改工作意见,分类处理,列出问题清单和整改结果。完成该项工作得分,有一项没完成不得分。
区级提供
和现场入
户核实
25
2
市级贫困村中报工作是否有缺漏。
对照市级贫困村申报条件开展一次梳理工作,进行查缺补漏。
现场测评
合计
100
2、抽查发现有劳动能力贫困人口就业情况与台账记录情况不符的,每户扣1分,此项3分,扣完本项分值为止。
现场核实
18
2
开展扶贫小额贷款等金融扶
贫情况

附件10
乡（镇） 帮扶干部姓名
姓名
与户主关 系
贫困户及 家庭成员
户主
贫困户基本情况调查表
村 性别
组 单位及职务
民族 出生年月
是否劳动 力
文化程度
联系电 话
是否在 健康状 务工状
校学生 况况ຫໍສະໝຸດ 是否参 加合作医疗
是否参 加城乡 养老保
险
基本情况 贫困户属性
茶
主要经济 作物及养
殖规模
反季节蔬 菜
牛
贫困户基 本情况
有无电视
林地面积 房屋结构
是否参加扶 贫互助社
有无车辆
2014 年支出
情况
学生教 育支出
家庭大 型建设
支出
医疗卫 生支出
社会保 障支出
其他
其他收 入
合计
致贫原因
□因灾、□因病、□因残、□因学、□缺技术、□缺劳力、□缺发展资金、□缺土地、□交通条件
落实、□自身发展不足、□其他（
）
项目类别
项目名称
项目内容
项目规模
计划资金
种植业
养殖业
教育培训
医疗救助
帮扶计划
扶贫搬迁、 危房改造
人畜饮水
电力改造
通信到户
社会保障
其他
说明：如已开展调查的村可以自制的调查表为准，如还未开展调查的村请以此表为准。
其他 通电情况
家庭人员 烟
白柚 羊
饮水情况
劳动力 药材 核桃
鸡
通路情况
联系电 话
2014年 收入情
况
种植业 产品现 金收入
木材林 产品收
入
房屋土 地租金 及存款 利息等 财产性