椎管内肿瘤的诊断与治疗研究进展
摘要:椎管内肿瘤发病率低，无特异性临床表现，其肿瘤的种类和临床表现也不尽相同，当出现胸、腰背部疼痛等神经根症状时又易与椎间盘退行性病变、椎管狭窄相混淆，往往给诊断和治疗造成困难。
目前MRI是最具价值的椎管内肿瘤的诊断方法，并对肿瘤切除手术有积极的指导意义，同时根据影像学特点还可做出定性诊断。
椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除，但对于不同部位和性质的肿瘤要采用不同的手术方法。
关键词：椎管内肿瘤；临床表现；诊断；MRI；治疗
椎管内肿瘤是神经外科常见病。
腰椎管内肿瘤临床少见，报道不多，其肿瘤的临床特点和表现也不尽相同，从而造成诊断和治疗的困难。
本研究目的是通过近几年来有关文献的阅读，分析近年内发生的椎管内肿瘤的诊断和治疗特点。
1 椎管内肿瘤的临床特点
椎管内肿瘤多发生在中年，生长缓慢并有自限性，直径<2 cm，疼痛多发生在夜间，且为持续性。
椎管内肿瘤的病变较隐匿缓慢，脊髓压迫症是其最主要的临床表现，病程多在1~3年，本组平均病程l7个月，起病以神经根痛、运动障碍和感觉障碍为首发症状的各占约1/3，国内报道椎管内肿瘤以根痛起病最为常见，其次为运动障碍和感觉障碍。
1.1 种类
椎管内肿瘤可分为3大类，即髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤、硬脊膜外肿瘤。
髓内肿瘤的主要病理类型有室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤等；髓外硬脊膜下肿瘤主要病理类型有神经类肿瘤及脊膜瘤等；硬脊膜外肿瘤主要病理类型有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样及上皮样囊肿、脂肪瘤及转移瘤等。
1.2 临床表现
椎管内肿瘤临床表现复杂多样。
通过对本组患者的分析，从总体上来看，椎管内肿瘤的临床表现大多具有以下特点：①难以忍受的疼痛，呈进行性加重，行走或活动时可缓解，卧床休息时加重。
②疼痛的同时或不久后伴肢体感觉障碍或肌力减退，甚至括约肌功能障碍，感觉、运动障碍向心性发展。
③短期出现神经功能障碍，甚至瘫痪等。
根据肿瘤节段、肿瘤与脊髓的关系和肿瘤性质不同而出现相应的临床表现。
同时依据病情的发展过程，临床表现可分为三个阶段：刺激期-根性疼痛期，脊髓部分受压期-出现脊髓半截综合症，脊髓完全受压期-截瘫。
多数病人首发症状为神经根性疼痛，是髓外病变的常见定位征象；由于脊髓内皮质脊髓束和脊髓丘脑束纤维排列由外向内是骶、腰、胸、颈，因此髓外和髓内肿瘤病情发展的特点是在该脊髓节段以下的出现上行性感觉运动障碍和下行性感
觉运动障碍；累及后束则出现本体感觉和精细触觉障碍；髓内肿瘤损伤脊髓前联合可以出现痛温觉消失、触觉正常的感觉分离现象；严重的脊髓损伤会导致括约肌功能障碍等。
2 椎管内肿瘤的诊断分析
2.1 传统诊断方法的不足
在MRI应用以前，主要靠脊髓阳性对比剂造影进行定位，无论是上行性还是下行性造影，都只能确定肿瘤的下界或上界，难以了解肿瘤的范围，更不能做出定性诊断。
X线片可提供椎管内肿瘤间接征象，亦可排除脊柱结核，肿瘤等疾病。
椎管造影，脑脊液动力学检查及生化分析，符合率高，X线片异常率不高，但可排除椎骨肿瘤、结核、骨质疏松症等病变。
椎管内造影只能确定肿瘤的下界或上界，难以了解肿瘤的范围，更不能做出定性诊断，但在基层医院仍不失为一种诊断椎管内肿瘤的有效方法。
CT检查平扫对椎管内组织分辨率低，尤其当伴有椎间盘突出情况易导致误诊，谭长连［16］介绍了静脉注射造影剂后CT扫描可提高椎管内占位诊断率，但椎管内病灶较小及造影无强化的病灶容易漏诊。
2.2 MRI诊断
MRI检查是诊断椎管内肿瘤的最佳方法，能够对肿瘤作出定位甚至定性诊断，且无放射线暴露，对儿童患者更为适合。
MRI不仅能够精确显示肿瘤的部位和血液供应情况，还能够观察脊髓的形态和走行，以及脊髓与肿瘤之间的关系，从而更好地指导手术。
但该检查为有创伤性检查，有条件进行MRI检查的也应尽可能少用。
2.3 误诊分析
椎管内肿瘤起病隐匿，无特异性临床表现，当出现胸、腰背部疼痛等神经根症状或长传导束症时又易与椎间盘退行性病变、椎管狭窄相混淆，故早期多误诊误治。
文献需注明［10］分析误诊的原因主要有以下几点：①临床症状不典型。
患者常因肢体疼痛而以“坐骨神经痛”就诊，后因疗效不佳或伴有肢体感觉及括约肌功能障碍才引起重视。
②有些医生缺乏对椎管内肿瘤的重视，特别是对部分病例在治疗过程中，可因肿瘤周围脊髓水肿的消退、肿瘤少量出血的吸收、脊髓功能的代偿及激素的应用等而暂时缓解缺乏认识。
③椎管内肿瘤多数为良性肿瘤，生长缓慢，早期症状多数较轻，症状体征不典型，误诊后给予相应治疗有时可使症状稍有缓解，有些医生对病情的暂时性缓解缺乏认识。
④在上胸段以上的肿瘤可有上运动元受损的临床症状，但在下胸段及腰段并无特殊性，无肌张力增高、腱反射亢进、髌阵挛及踝阵挛阳性，极少引出病理征，仅有相应皮肤的平面感觉障碍，很易被忽视。
3 椎管内肿瘤的治疗分析
椎管内肿瘤目前唯一有效的治疗手段是手术切除。
尽早手术，术中尽可能减
少脊髓进一步损伤是取得良好效果的关键。
3.1 治疗时机分析
椎管内肿瘤多为良性，手术目标是完全切除肿瘤，改善神经功能，阻止神经功能恶化，提高运动和感觉功能。
国内外学者认为：早期明确诊断，尽早手术切除，及时解除脊髓压迫是提高治愈率的关键。
同时手术效果也取决于术前患者神经功能状况，资料显示，椎管内肿瘤术前症状越轻手术效果越好，甚至可以达正常状态。
手术的效果与神经组织受压时间、范围、程度、肿瘤性质、部位和切除程度有关。
在脊髓完全受压期以前手术效果好，而脊髓完全受压期时间越长手术效果越差。
3.2 治疗过程分析
手术一般采用侧卧位，术前摄X线片定位，准确选择切口，在气管插管全麻下进行，术中双极电凝止血，显微镜下切除肿瘤，尽可能保护脊髓，不同部位和不同性质的肿瘤要采取不同的手术方法。
①颈段肿瘤切除：全麻术中保留自动呼吸，在颈枕后中线切开皮肤，分离显露枕骨鳞部(高位颈段肿瘤)、颈椎棘突及椎板并予以切除，切开硬脊膜显露肿瘤为止，整块或分块切除肿瘤。
②胸腰段肿瘤切除：切除相应部位的棘突、椎板，如为哑铃状肿瘤则切除扩大到同侧的关节突关节，进一步切除突出椎间孔外的肿瘤，必要时请胸外科协助手术。
③髓内肿瘤切除：手术时要在显微镜下仔细操作，切开脊髓要严格后正中沟无血管区，电凝器功率不能太大，术中仔细辨认肿瘤上下极的蛛网膜。
术后适当使用脱水剂、激素、抗生素。
总之，椎管内肿瘤若能做到早期诊断，尽早治疗，对提高疗效有很大帮助。
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