心源性休克的监测及治疗(完整版)

心源性休克的监测及治疗(完整版)1、心源性休克的概述心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。

心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27％～51％。

2、心源性休克的临床表现根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。

CI(心脏指数）：为反应每分钟心脏搏血的供需关系，正常值约3－7L/min/m2。

PCWP(肺毛细血管楔压）：反应肺毛细血管内的压力，通常此压力与左房压基本相等。

是左心前负荷的重要指标。

正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。

SVRI(全身血管阻力指数):反映左心室后负荷大小。

a.湿冷型是心源性休克最常见的表现，约占心肌梗死相关心源性休克的2/3。

b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28％急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型。

与湿冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP 较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。

c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型心源性休克体循环血管阻力较低，脓毒血症和死亡的风险较高。

d. 血压正常型心源性休克尽管SBP ≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型心源性休克相比，体循环血管阻力显著升高。

e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的5.3％，其具有较高的中心静脉压。

3、心源性休克监测指标无创监测包括心电、脉搏血氧、呼吸频率监测；有创监测包括动脉压、中心静脉压，中心静脉血氧饱和度肺动脉导管监测等；影像学检查包括心电图、X线、CT和经食管超声心动图等；实验室检查包括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。

4、心源性休克的药物治疗心源性休克患者的主要治疗药物为升压药物和正性肌力药。

心源性休克急救与处理一、背景介绍心源性休克是一种严重的心血管急症，指心脏泵血功能严重受损，导致全身组织器官灌注不足。

它是一种危及生命的病情，需要紧急救治。

本文将详细介绍心源性休克的定义、病因、临床表现、急救处理和护理措施。

二、定义心源性休克是指由于心脏泵血功能严重受损，导致全身有效循环血量减少，组织灌注不足，导致多器官功能障碍的一种临床综合征。

三、病因1. 急性心肌梗死：冠状动脉阻塞导致心肌缺血坏死，心脏泵血功能急剧下降。

2. 心律失常：如室颤、室速等严重心律失常可导致心输出量降低。

3. 心肌病变：如心肌炎、心肌病等引起心肌收缩力下降。

4. 心脏瓣膜病变：如严重二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等可导致心脏泵血功能减退。

5. 心肌病毒感染：某些病毒感染可导致心肌炎，进而引发心源性休克。

四、临床表现1. 血压下降：收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg。

2. 心率增快：＞100次/分。

3. 皮肤湿冷、苍白、发绀。

4. 意识改变：烦躁不安、意识模糊等。

5. 尿量减少：少尿或无尿。

6. 呼吸急促。

五、急救处理1. 确认心源性休克：根据病史、临床表现和体征进行综合判断。

2. 维持呼吸道通畅：保持患者呼吸道通畅，采取半卧位或正坐位。

3. 给予氧气：通过鼻导管或面罩给予高浓度氧气。

4. 快速建立静脉通路：选择合适的静脉通路，如外周静脉、中心静脉或颈内静脉。

5. 给予液体复苏：根据患者情况给予适量的液体，如生理盐水、乳酸林格液等。

6. 给予血管活性药物：根据患者血压和心率情况，选择合适的血管活性药物，如多巴胺、肾上腺素等。

7. 心肺复苏：如果患者出现心跳呼吸骤停，立即进行心肺复苏。

六、护理措施1. 监测生命体征：密切观察患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化。

2. 给予心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪上的支持和安慰。

3. 维持水电解质平衡：监测患者的尿量、血气分析、电解质水平等，及时纠正异常。

心血管内科心源性休克诊疗常规不同心血管疾病引起的以循环衰竭为特征的临床综合征。

【临床主要表现】1.原发病的临床表现：如心肌梗死，心力衰竭等。

2.休克的临床表现【辅助检查】1.原发病的实验室检查。

2.休克的实验室检查（1）血常规:WBC↑红细胞压积、Hb增高，血液浓缩，DIC时，BPC↓CT、BT↑。

（2）尿常规:蛋白尿，WBC、RBC管型，比重↑（1.010-1.012），渗透压↓，尿/血渗透压<1.5。

（3）血气分析：早期代酸，呼碱晚期代酸，呼酸，PO2↓PCO2↑（4）DIC：BPC↓、纤维蛋白原↓，凝血酶原时间与正常比延长>3s，纤溶酶原含量降低，血浆因子VIII活性<50%，鱼精蛋白副凝聚（3P）试验（+），抗凝血酶III含量降低（5）血乳酸：正常0.5-1.5mmol/L，大于4mmol/L预后不良【诊断】（一）血流动力学指标1.收缩压<90mmHg,或较基础血压下降30mmHg，持续时间>30min。

2.动静脉血氧差>5.5ml/dl。

3.PCWP>15mmHg，心脏指数（CI）<2.2L/min/㎡。

（二）临床指标1.低血压。

2.组织灌注不足依据：少尿、发绀、意识障碍。

3.纠正导致组织灌注不足的非心脏因素如低血容量，疼痛、药物、酸中毒，严重的心律失常，休克仍存在。

（三）国内标准1.BP<80mmHg，高血压者血压较原来下降80mmHg或收缩压<100mmHg。

2.组织灌注不足依据。

（四）AMI者BP<80mmHg，无组织灌注不足，不诊断心源性休克，而是低血压状态。

【治疗】治疗原则：1.就地、就近、卧床、吸O2，止痛、建立静脉通道，心电监护，血流动力学监测、导尿。

2.扩容。

3.血管活性药物。

4.病因治疗。

5.治疗并发症，防止重要器官功能衰竭。

6.同时或无效时，用机械性辅助循环。

一、一般治疗（一）止痛。

1.吗啡①止痛、镇静、抗焦虑，②扩动、静脉，减少左室充盈，③忌用于：慢性肺病、神志不清、呼吸抑制，AVB，心动过缓。

心源性休克急救与处理心源性休克是一种严重的心血管急症，常见于心肌梗死、心肌炎、心律失常等心脏病病情恶化的过程中。

当心脏无法提供足够的血液和氧气供应给身体各个器官时，就会发生心源性休克。

及时的急救和处理对于患者的生命至关重要。

一、心源性休克的症状与体征1.症状：- 严重的胸痛，常常呈绞痛样或压迫样，放射至肩部、颈部、下颌或上肢。

- 呼吸困难，表现为气促或窒息感。

- 出冷汗，面色苍白或灰白。

- 恶心、呕吐。

- 焦虑、烦躁、烦恶不安。

2.体征：- 血压下降，收缩压低于90mmHg。

- 心率加快，脉搏弱或消失。

- 皮肤湿冷，四肢发绀。

- 颈静脉怒张。

二、心源性休克的紧急处理步骤1.确保患者安全：- 将患者转移到安全的环境，避免进一步的伤害。

- 保持患者呼吸道通畅。

2.立即呼叫急救人员：- 拨打当地的急救电话，告知情况并请求医疗救助。

3.提供基本生命支持：- 检查患者的意识和呼吸。

如患者意识丧失且没有呼吸，立即开始心肺复苏术。

- 如患者有意识且有呼吸，保持患者舒适，避免过度活动。

4.辅助呼吸：- 如患者呼吸困难，可协助其采用舒适的体位，如坐位或半坐位。

- 如患者呼吸停止，立即开始人工呼吸。

5.监测生命体征：- 检测患者的血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度。

- 监测心电图，评估心脏是否存在严重的心律失常。

6.给予氧气：- 为患者提供高浓度的氧气，以增加血氧饱和度。

7.建立静脉通道：- 尽快建立静脉通道，以便给予药物和输液。

8.给予液体复苏：- 心源性休克患者常伴有低血容量，需要通过输液来扩充血容量。

- 根据患者的情况，可以选择给予晶体液体或胶体液体。

9.药物治疗：- 给予肾上腺素或多巴胺等正性肌力药物，以增加心脏的收缩力和心输出量。

- 给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯等血管扩张药物，以减轻心脏的负荷。

10.寻找潜在的诱因：- 心源性休克的发生通常与心脏病有关，需要寻找可能的诱因，如心肌梗死、心肌炎、心律失常等。

11.转运到医院：- 心源性休克是一种严重的病情，需要尽快将患者转运到医院进行进一步的治疗。

2020ESC急性心梗合并心源性休克的诊断和治疗（完整版）目前，大多数指南中推荐的急性冠脉综合征（ACS）的治疗策略已在大型随机临床试验中进行了验证。

但急性心梗患者入院时发生或即将发生的心源性休克（CS）仍然是目前面临的挑战。

即使在此类患者中进行早期血运重建治疗，CS的死亡率仍较高。

近日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血管理护理协会（ACCA）发布了急性心梗合并CS诊断和治疗相关的立场声明，旨在为临床实践提供借鉴。

CS的定义及病理生理学CS通常是由于心脏的泵血功能受损导致，是指心脏不能将足够的血液输送到各器官组织，以满足静息代谢的需求。

持续性CS的临床定义为心输出量低，在血容量充足时有终末器官缺氧的症状（患者无低血容量）。

梗死相关CS的定义包括：①低血压：SBP<90 mmHg和/或需要使用儿茶酚胺维持血压；②肺充血；②存在肺淤血；③终末器官灌注受损，患者需满足以上三条标准才能确诊。

表1 梗死相关CS的定义注：患者应符合a、b、c、d标准2019年SCAI提出了新的心源性休克分期标准，将心源性休克分为5期：（a）风险期；（b）开始期（休克前期或代偿性休克期）；（c）典型期；（d）恶化期；（e）终末期，如表2。

休克前期被定义为出现低血压或心动过速，但无低灌注表现。

在临床实践中，应密切监视此类患者并进行早期治疗，以防止患者发展至典型期。

CS的鉴别诊断CS的鉴别诊断可分为两部分：①单纯性CS与混合性休克（其他致休克原因）的鉴别；②不同原因CS的鉴别诊断。

CS与其他原因（如低血容量、心外梗阻）所致休克的鉴别主要是基于病史、体格检查、心电图、超声心动图和实验室检查。

所有急性心梗患者均应及时进行超声心动图检查，以快速鉴别诊断，排除机械性并发症。

左心室功能障碍是CS的标志；右心室较大，左心室较小或提示肺栓塞；心包积液或提示心包填塞；心腔较小，但心功能正常可能是低血容量性休克的标志。

在临床实践中，可根据患者的具体情况选择检查方法，如表3。

诊断依据】1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。

2．早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。

3．体检心率逐渐增快，常＞120/min。

收缩压＜10.64kPa（80mmHg），脉压差＜2.67kPa （20mmHg），后逐渐降低，严重时血压测不出。

脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。

心音低纯，严重者呈单音律。

尿量＜17ml/h，甚至无尿。

休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。

4．血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。

【检查】1．血气分析。

2．弥漫性血管内凝血的有关检查。

血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物（FDP）。

3．必要时做微循环灌注情况检查。

4．血流动力学监测。

5．胸部X 线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图检查。

【治疗】1．一般治疗（1）绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥（鲁米那）。

（2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。

留置导尿管监测尿量。

持续心电、血压、血氧饱和度监测。

（3）氧疗：持续吸氧，氧流量一般为4～6L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。

2．补充血容量首选低分子右旋糖酐250～500ml静滴，或0.9%氯化钠液、平衡液500ml静滴，最好在血流动力学监护下补液，前20min内快速补液100ml，如中心静脉压上升不超过0.2kPa （1.5mmHg），可继续补液直至休克改善，或输液总量达500～750ml。

无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量＜30ml/h，尿比重＞1.02，中心静脉压＜0.8kPa（6mmHg），则表明血容量不足。

心源性休克急救SOP
I．目的：描述心源性休克急救的标准操作规程，以保证患者在发生心源性休克时得到急时救治，保证患者安全。

II．规程：
一、快速诊断
1、收缩压持续＜80mmHg。

2、临床上出现面色苍白，肢端厥冷，皮肤湿冷、紫绀，烦躁不安，甚而昏迷，脉搏细弱，少尿或无尿(<20ml／h)。

3、有上述可能引起心源性休克的基础心脏病。

二、急救措施
1、立即持续吸氧。

2、监测BP、P、R、心率、心律、神志、记24小时出入量，必要时留置尿管，心电监护，心肌酶谱(包括肌钙蛋白，C 反应蛋白)检查。

3、补充血容量，有条件在监测中心静脉压、PCWP的情况下补液。

无条件急性心梗伴心源性休克24小时，输液量控制在1500—2000ml或lml／min。

4、应用升压药。

PCWP>15—18mmHg，中心静脉压>18mmH20，血压仍低，使用：
(1)多巴胺：
(2)多巴酚丁胺；
(3)若经上述处理血压仍不升，考虑使用：①阿拉明；②去甲肾上腺素。

5、上述治疗不理想可考虑使用血管扩张剂：
(1)硝普钠；
(2)硝酸甘油。

(上述药物均需根据血压及病情调整用量)
6、治疗原发疾病急性心肌梗死照急性心性心肌梗死处理。

7、其它：
(1)纠正酸中毒，根据血气分析用药；
(2)避免脑缺血：
(3)保护肾功能；
(4)必要时应用洋地黄、糖皮质激素、急性心肌梗死24小时内，尤其在6小时内避免使用，心梗超过24小时或合并快速房颤，房扑可应用洋地黄。

8、上述治疗无效有条件可考虑主动脉内气囊反搏支持下进行病因治疗，如PTCA、CABG等治疗。