心源性休克的相关要点

急性心梗合并心源性休克的治疗要点（全文）一、心源性休克定义及病因心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，组织灌注不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损伤为特征的病理生理过程。

表1 心源性休克的病因以上病因所致的心源性休克是指广义的心源性休克，而急性心梗合并心源性休克是狭义的心源性休克,心源性休克是指由于心脏本身病变导致心输出量显著减少，周围循环衰竭，广泛的组织缺血、缺氧和重要生命器官功能受损而产生的一系列临床征候。

心源性休克发病主要是心排出量急骤下降所致。

临床上，急性心肌梗死（AMI）是其最常见的原因。

文献报道，心肌梗死合并心源性休克的发生率约15％~25％。

同时，心源性休克是急性心肌梗死最严重的并发症，也是目前急性心梗患者死亡的主要原因，在心肌梗死急性期，其死亡率高达80％~90％。

就罪犯血管而言，患者前降支近段闭塞，易合并左心衰竭和心源性休克；从梗死范围来讲，发生心源性休克时的梗死面积往往超过40％。

表2 急性心梗合并心源性休克病因2010年的北京调查数据显示，心源性休克是急性心梗患者直接PCI 后死亡的最重要原因，占比可达39％。

二、心源性休克的发病机制心源性休克可以在心肌梗死发病开始即发生，但大多数是逐渐发生，在急性心肌梗死出现后的数小时至3天内均可发生，且其危险性与过去是否曾发生过心肌梗死、高血压、充血性心力衰竭以及高龄，有着密切的关系。

其中梗死面积大小和既往陈旧性心肌梗死病史是影响预后的重要因素。

1、心肌部分坏死致心输出量降低缺血性损伤或细胞死亡所造成的大块心肌病变是导致急性心肌梗死心肌收缩力减退和引起休克的决定性因素。

Alonso等的观察性研究证实，可收缩心肌总量显著减低是心肌梗死并发心源性休克的根本原因，并由此导致一系列病理生理变化：首先导致动脉压减低，从而使冠状动脉血流量减低，进一步加重心肌缺血，并扩大心肌梗死的范围，形成恶性循环。

心源性休克的护理一、护理评估1、健康史：了解有无引起休克的原因，如急性心肌梗塞、严重心肌炎，心肌病、心包填塞、严重心律失常、机械瓣失灵等。

2、症状和体征：生命体征是否平稳，有无意识和精神状态的改变，有无皮肤粘膜苍白或发绀、手足湿冷，有无尿量减少，有无浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长等。

3、辅助检查：了解血常规、心电图、超声心电图、X 线、动脉血气分析、凝血功能、血生化检查等结果，以评估休克的原因、严重程度及有无继发重要器官功能损害。

4、患者治疗情况：输液量、输液速度；用药的种类、是否有效，有无不良反应；手术名称，术后有无不适、并发症等。

二、护理措施1、绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。

如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。

2、严密观察病情，注意神智的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。

血压、脉搏及呼吸每 15-30 分钟测量 1 次，测量脉搏时间 30 秒，当脉搏不规则时连续测 1 分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量，做好记录，及时告知医生。

3、给予氧气吸入，流量 2-4L/min，必要时监测血气分析。

4、建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物，注意调节药物浓度、滴速，使收缩压维持在 90-100mmHg，注意输液通畅，防止药物外渗。

5、注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。

按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。

6、关心体贴患者，做好健康教育及心理护理。

三、健康指导要点1、休息和营养：指导患者合理休息，加强营养，提高机体免疫力。

2、做好心理护理：安慰患者，解除紧张及顾虑，必要时根据医嘱使用镇静剂。

四、注意事项1、按医嘱给予血管活性药物，以提升血压，保证重要脏器的供血，使收缩压维持恒定，保持手术收缩压在 90-100mmHg，因此应根据血压随时调节药物浓度、滴速，滴速不宜超过 20-30 滴/min，以防发生心力衰竭或加重肺水肿。

2、准备记录出入量，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录 24 小时出入量以作为后续治疗的依据。

心源性休克急救与处理1、诊断要点（1）有严重的心脏病史。

（2）收缩压低于10.6Kp，脉压小于2.6Kpa，原有血压高者收缩压较原水平下降30%以上。

（3）表情淡漠，尿量低于30毫升/小时，末稍青紫。

（4）皮肤苍白，冷汗，心动过速。

（5）排除其他引起血压下降的因素。

如心律失常，剧疼，血容量低，药物影响和临终前状态等。

2.抢救纲要（1）持续吸氧。

（2）适当的扩容。

（3）判明心脏功能，给予减轻后负荷及前负荷疗法。

（4）准确判断循环状态，正确使用血管活性药。

（5）酌情给予碳酸氢钠溶液。

（6）积极治疗心脏疾病。

3.急救措施（1）补充血容量：可输入中分子右旋糖酐为宜。

（2）调整微循环功能：可给苯苄胺1毫克/公斤体重，溶于300毫升5%GS中静滴2小时以上。

（3）恢压敏20-40毫克，静注。

（4）改善心功能可用西地兰0.4毫克溶于25%毫升静脉缓注。

（5）5%-10%GS200毫升+维生素C2-10克静滴。

（6）极化液：静滴1次/日。

（7）能量合剂：静滴1次/日。

具体实施治疗如下：1.病因治疗急性心肌梗死可采溶栓、冠脉置支架、活血化瘀等治疗。

心包压塞者及时行心包穿刺放液或切开引流，心脏肿瘤宜尽早切除。

严重心律失常者应迅速予以控制。

2．血管活性药与血管扩张剂联合使用前者（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等）以提高血压、恢复生命器官的灌注；后者（硝酸盐、酚妥拉明、硝普钠等）扩张动、静脉，增大脉压将粘附在微血管的白细胞脱落，改善微循环。

由于降低体、肺动脉高压有利于减轻心脏前、后负荷，解除支气管痉挛，提高肺通气量，纠正低氧血症，防止肺水肿。

此外酚妥拉明尚有增强心肌收缩力和治疗心律失常等作用，故联合使用，更为合理，但要注意两者合适比率，使其既能维持血压又要改善微循环。

方法上两者宜用微泵分别输入，根据血压、心率等可以不断调整速度。

?3，控制补液量，注意输液速度：鉴于心功不全，肺脏受损，故成人每日液体量应控制1500ml左右，当输胶体或盐水时速度宜慢，如中心静脉压（VCP）≤0.98kPa （10cmHO）或肺小动脉楔嵌压（PAWP）≤1.6kPa（12mmHg）时输液速度可略快，一旦VCP和PAWP明显上升则需严格控制输液速度，否则会出现心力衰竭肺水肿。

心源性休克急救措施心源性休克是指因心脏功能不足导致的血流量减少，以至于不能满足身体的氧合需求。

这是一种严重的急性病症，如果不及时采取措施，可能会导致死亡。

下面是针对心源性休克的急救措施。

一、保持呼吸道通畅心源性休克患者常常会出现呼吸困难、短促气息等症状，因此保持呼吸道的通畅非常重要。

如果患者自行呼吸，应该让他坐直或半坐，以减轻呼吸负担。

如果患者呼吸急促、浅表或无法自行维持呼吸，应该立即进行人工呼吸。

二、维护血压和血容量心源性休克常常伴随着血压下降和血容量下降，因此需要通过给予补液、升高下肢等方法来提高血压和血容量。

在急救过程中，需要掌握以下几点：•给予液体：静脉输液是增加血容量的重要手段，一般可选择生理盐水、葡萄糖盐水等。

•注意输液速度：输液速度过快会导致血压升高过快而引起逆流或心力衰竭，因此需要进行恰当控制。

•升高下肢：将患者的下肢抬高可有效提高血管内压力，有利于预防血液回流和促进血流量。

三、心血管药物根据症状使用针对不同的症状和病情，需要选用不同的心血管药物，以帮助维持心脏功能。

•心血管兴奋剂：对于心跳缓慢、心力衰竭等症状，可使用肾上腺素、多巴胺等心血管兴奋剂，以增强心肌收缩力。

•血管活性药物：对于血管张力不足、血管扩张等症状，可采用硝酸甘油、酚妥拉明等血管活性药物，以扩张血管。

•镇痛药物：疼痛会使得患者情绪紧张和心脏负担加重，因此可选用吗啡等镇痛药物进行治疗。

四、进行监测和康复在完成急救流程之后，需要针对患者的具体病情进行监测，并制定相关的康复方案。

需要注意以下几点：•监测生命体征：对于患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等需要进行及时、准确的监测。

•查明病因：需要对患者的病因进行查明，以便后续的治疗方案制定。

•康复措施：控制患者的饮食、禁止吸烟饮酒等不良习惯。

心源性休克是一种危险性极高的疾病，急救措施需要在最短时间内采取。

在平时，要尽可能保持身体健康，控制食入过量的高热量的食物和糖分，合理控制日常工作和生活的压力以减轻身体负担，这样可以降低发生心源性休克的几率。

急性心肌梗死并发心源性休克的处理要点急性心肌梗死(Acute myocardial infarction)并发心源性休克的发生率5%-10%，多见于急性广泛前壁心肌梗死，梗死面积超过40%，或出现室间隔穿孔、乳头肌断裂等机械并发症的AMI患者。

右室梗死后低血压状态未得到及时纠正，之后进展和发生的休克也应属于广义的心源性休克之列。

仅使用药物治疗AMI和合并心源性休克的死亡率高达70%-80%。

AMI发生心源性休克的机制是由于大面积心肌受损、心肌收缩力下所致的急性、严重泵衰竭，由此导致的心输出量明显减少使得组织灌注不足、缺血缺氧等微循环障碍。

心源性休克的诊断标准:①收缩压《90mmHg,或平均动脉压下降》30mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60mmHg，至少持续30分钟;②心排血量(CI)《1.8L/min/m2或支持治疗下《2.2L/min/m2;③肺毛细血管楔压(PCWP)》15mmHg;④肢体低灌注:肢体发冷、全身发绀、尿量减少(每小时<30ml或0.5ml>2.0mmoL/L、精神状态异常。

AMI并发的心源性休克的患者具有以下特点，高龄、前壁心肌梗死、既往有心肌梗死、严重心绞痛心力衰竭病史，造影发现为左主干或前降支近端闭塞，严重的三支血管病变。

AMI合并心源性休克治疗的重点在于①迅速开通梗死相关血管挽救心肌，在开通血管的策略上强调在严重低血压休克的情况下，溶栓药物效果不佳。

急诊冠脉造影及球囊扩张、支架植入比药物溶栓具有更好的效果，在病变血管的同期还是分期处理的策略上，2018ESC AMI救治指南认为合理的原则是AMI急诊PCI的原则是只开通梗死相关动脉(IRA)，其余严重狭窄病变血管的处理延期分次进行。

其依据是近期大规模临床试验发现，急性期只开通梗死相关血管，心梗后30天死亡率低于同期处理多支严重狭窄病变，但在左室辅助装置辅助下的心源性休克患者急诊处理冠脉血管时例外。

②在准备行介入干预开通血管的同时或之前，应该积极的使用左室辅助装置给手术提供血流动力学的支持保证手术安全，给患者组织器官提供灌注支持，目前临床上可以见到的器械辅助设备有IABP(主动脉内球囊反搏)、ECMO(体外膜肺氧合装置)、Impella、TandemHeart,中国众多地市级医院现状是各导管室普遍拥有IABP，ECMO尚未普及，目前众多的研究显示，IABP尽管提高了药物溶栓的效果，但并没有进一步提高急诊PCI对AMI合并心源性休克患者的救治水平，2018ESC指南并不推荐在心源性休克患者中常规使用IABP，而在中国的临床实践中，众多术者体会到，对于升压药物无效，急诊PCI 救治过程中使用IABP可以改善冠脉供血，减少无复流，对于提高术者的自信心是其有力的一面，而得以广泛使用。

心源性休克护理常规【观察要点】1.观察神志、血压、脉搏、周围静脉压；2.皮肤的温度、湿度、粘膜、甲床的颜色；3.周围静脉、颈静脉的充盈度；4.心率、心律、脉率、呼吸；5.每小时的尿量，四肢湿冷反映周围血管阻力；中心静脉压反映血容量；脉压变化提示心输出量；通过尿量了解内脏血流灌注的情况等。

【护理措施】1.按照心血管内科一般护理常规护理。

2.患者取去枕平卧位或中凹卧位，绝对卧床。

3.保持呼吸道通畅，可将头部偏向一侧，以免呕吐物或分泌物误入呼吸道而造成窒息，吸氧4～6L/min；持续心电、血压监护；并备抢救设备。

4.建立静脉通路，遵医嘱应用药物，严格控制输液速度。

5.密切观察病情变化，严格记录出、入液量、尿量，做好护理记录。

6.中心静脉压（CVP）测定，正常值为8～12cmH2O，过低提示血容量不足，过高提示有心功能不全或血容量过多，可及时调整补液量和速度。

7.药物治疗的护理：（1）维持血压：如血压降至90/60mmHg以下，应立即采取措施维持血压，多巴胺40～100mg加入液体静滴，多巴酚丁胺20～60mg加入液体静滴。

（2）强心甙：在心源性休克时除特殊情况不应使用，因为洋地黄不能增加心源性休克时的心排血量，却可引起周围血管总阻力增加，反而减少心搏出量。

还可诱发心律失常，因此，只有在伴发快速性心律失常时方考虑应用。

（3）其他药物：高血糖素、皮质激素、极化液对心源性休克均有其有利的一面，但其疗效不确切。

8.心、脑、肺复苏：心脏骤停时给予心脏起搏及心、脑、肺复苏。

【健康指导】1.积极治疗原发病，防止再次发生休克。

2.住院期间，专人护理。

3.做好心理护理，避免情绪激动。

4.恢复期进低盐低脂、清淡易消化饮食。

忌烟酒、饱餐，保持大便通畅。

5.出院后，定期复查。

心源性休克的护理常规一、概述心源性休克是由于心脏泵功能衰竭，不能维持其最低限度的心排出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。

常见的病因是急性大面积心肌梗死、重症心肌炎、晚期心肌病时的泵衰竭、严重心脏瓣膜病变、恶性心律失常或急性右心力衰竭等。

心源性休克病死率极高，国内报道为70%～100%，及时、有效的综合抢救可增加患者生存的机会。

二、治疗原则1.维持血压12/8千帕以上，保证全身组织器官的血液供应。

使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。

2.有效止痛和镇静，减少氧耗。

3.经鼻导管供氧5～8升/分。

意识不清或动脉血二氧化碳分压上升时，应做气管内插管，行辅助呼吸，纠正低氧血症。

4.若血容量不足，根据肺毛细血管楔压、动脉血氧饱和度和心排量来补液，保证有效循环血量，并保持电解质平衡。

肺毛细血管楔压应控制在2.67～3.2千帕，CVP的上升限于1.47～1.96千帕，并结合临床肺水肿体征适当掌握输液量和速度。

5.及时做出病因诊断，针对病因治疗。

6.正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农等。

7.血管扩张药：硝普钠等。

8.利尿。

9.纠正心律失常。

10.积极控制感染。

11.维持内环境稳定，纠正酸碱平衡失调；纠正电解质紊乱。

12.机械性辅助循环：主动脉内球囊反搏（IABP）、左室或双室辅助装置。

13.防治并发症，积极保护肾、脑、肺、肝等重要器官功能。

三、护理评估1.评估血流动力学状态。

收缩压＜12千帕或原有高血压者，其收缩压下降幅度超过4千帕；心脏指数≤2.2升/（分·平方米），且肺毛细血管楔压≥2千帕。

2.评估心源性休克的症状和体征。

神志淡漠、反应迟钝、烦躁不安，甚至昏迷、口渴、皮肤苍白、湿冷、肢端冰冷、青紫、口唇发绀、尿少或无尿（≤30毫升/小时）、呼吸急促、心动过速、脉搏细弱或触不到、血压低甚至测不到，可同时合并急性肺水肿表现。

常见各种休克诊断要点及抢救休克是指由于循环系统不足以满足细胞组织氧供应所引起的一组症状和体征。

诊断和抢救休克的关键是迅速确定休克的类型并采取相应的治疗措施。

本文将介绍常见的休克类型的诊断要点和抢救措施。

1.血容量休克：-诊断要点：明显的血压下降和组织灌注不足表现，如皮肤苍白、出冷汗、心率快、尿量减少等。

常见原因包括失血、体液丢失和体液分布异常。

-抢救措施：立即建立动脉通路，补充失血或体液丢失，如输注晶体液、胶体液和鲜全血等。

同时寻找和处理出血或引起液体丢失的原因。

2.心源性休克：-诊断要点：心脏泵血功能不足引起的休克。

常见体征包括低血压、心率快而弱、心音减弱或消失，伴有肺部湿啰音、颈静脉怒张等。

可见心电图改变和心肌酶的升高。

-抢救措施：立即建立静脉通路，给予补液、正性肌力药物和血管活性药物。

考虑使用机械辅助循环支持。

3.分布性休克：-诊断要点：由于外周血管扩张和血液分布异常引起的休克。

常见原因包括感染、过敏反应和神经源性原因。

表现为皮肤热和潮红、心率快、血压下降、尿量减少等。

-抢救措施：建立静脉通路，给予补液和正性肌力药物，同时积极处理引起分布性休克的原因。

4.阻塞性休克：-诊断要点：由于外周血管阻塞引起的休克。

常见原因包括血栓栓塞、气胸、张力性气胸等。

表现为突然心脏骤停、呼吸困难、胸痛等。

-抢救措施：立即进行心肺复苏，必要时进行胸腔穿刺或外科手术释放气胸或血栓栓塞。

5.神经源性休克：-诊断要点：由于神经功能异常引起的休克。

常见原因包括严重颅脑外伤、颈椎损伤和中枢神经系统感染等。

表现为低血压、心率不规则、伴有神经系统体征。

-抢救措施：建立静脉通路，给予补液和正性肌力药物。

同时进行颅脑CT或MRI检查，积极处理神经源性休克的原因。

总体来说，休克的抢救首先要确定休克的类型，然后尽快建立静脉通路，进行液体复苏和应用相应的药物治疗，同时积极处理休克的原因。

此外，抢救过程中需要密切监测病情变化，按需进行辅助支持，如机械通气、肾上腺素等。

心内科心源性休克疾病护理要点解答心源性休克（Cardiogenic shock）系指由于严重的心脏泵功能衰竭或心功能不全导致心排出量减少，各重要器官和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢和功能障碍综合征。

一、临床表现多数心源性休克患者，在出现休克之前有相应心脏病史和原发病的各种表现，如急性肌梗死患者可表现严重心肌缺血症状，心电图可能提示急性冠状动脉供血不足，尤其是广泛前壁心肌梗死；急性心肌炎者则可有相应感染史，并有发热、心悸、气短及全身症状，心电图可有严重心律失常；心脏手术后所致的心源性休克，多发生于手术1周内。

心源性休克目前国内外比较一致的诊断标准是：（1）收缩压低于12kPa（90mmHg）或原有基础血压降低4kPa（30mmHg），非原发性高血压患者一般收缩压小于10.7kPa（80mmHg）。

（2）循环血量减少：①尿量减少，常少于20mL/h。

②神志障碍、意识模糊、嗜睡、昏迷等。

③周围血管收缩，伴四肢厥冷、冷汗，皮肤湿凉、脉搏细弱快速、颜面苍白或发绀等末梢循环衰竭表现。

（3）纠正引起低血压和低心排出量的心外因素（低血容量、心律失常、低氧血症、酸中毒等）后，休克依然存在。

二、诊断（1）有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。

（2）早期患者烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。

（3）体检心率逐渐增快，常＞120次/分。

收缩压＜10.64kPa（80mmHg），脉压差＜2.67kPa （20 mmHg）严重时血压测不出。

脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。

心音低纯，严重者呈单音律。

尿量＜17mL/h，甚至无尿。

休克晚期出现广泛性皮肤、黏膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血，以及多器官衰竭。

（4）血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。