心源性休克参考PPT

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心源性休克
1.儿茶酚胺类：常用药物有去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾 上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。在低血压的情况下，肾上腺素 可以提高血压和心脏指数。当血压较高时，肾上腺素不能使心肌 灌注量再增加，反而使心脏指数下降，故肾上腺素仅能短期应用， 待血流动力学稳定后，尽快改用较弱的升压药。但也有人认为肾 上腺素可使冠状动脉狭窄段后的血供区血流量相对降低，所以不 适用于急性心肌梗死后心源性休克的治疗。心源性休克时，应用 低浓度（0.03～0.15mg/kg·min）去甲肾上腺素，可通过提高心肌 血流量而改善心肌供氧。异丙肾上腺素虽可提高心排血量，但由 于扩血管作用降低血压，而使心肌氧供减少。多巴胺是去甲肾上 腺素的前体，具有正性心力作用，用药后心率增加不明显。对不 同的血管其作用与药物浓度有关，2～4（～8）μg/(kg·min)时对肾 脏和内脏血管有扩张作用，引起肾血流量增加，尿量增加。因此 适合于明显的心动过速和末梢循环阻力低下的休克患者，有时往 往与异丙肾上腺素并用。用量从1μg/(kg·min)开始，逐渐可增加到 15μg/(kg·min)。多巴酚丁胺（dobutamin）是最近新发现的儿茶酚 胺类药物，有与多巴胺相似的正性心力作用，有轻微的增加心率 和收缩血管的作用，用药后可使心脏指数提高，升压作用却很弱。 本药静脉点滴，治疗量为5～10μg/(kg·min)。
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心源性休克
包括大块或多发性大面积肺梗死(其栓子 来源包括来自体静脉或右心腔的血栓、 羊水栓、塞脂肪栓、气栓、癌栓和右心 心内膜炎赘生物或肿瘤脱落等)、乳头肌 或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣 膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉 口狭窄(包括瓣上瓣膜部或瓣下狭窄)。
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心源性休克
包括急性心包压塞(急性暴发性渗出性心包炎、心包积血、主动脉 窦瘤或主动脉夹层血肿破入心包腔等)、严重二、三尖瓣狭窄心房 肿瘤(常见的如黏液瘤)或球形血栓嵌顿在房室口、心室内占位性 病、变限制型心肌病等。
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(2)休克中期：休克早期若不能及时纠正，则休克症状 进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝、意识模糊或 欠清，全身软弱无力，脉搏细速无力或未能扪及，心 率常超过120次/min收缩压<80mmHg(10.64kPa)。甚至 测不出脉压<20mmHg(2.67kPa)，面色苍白发绀，皮肤 湿冷发绀或出现大理石样改变尿量更少(<17ml/h)或无 尿。
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心源性休克
根据心源性休克发生发展过程，大致可分为早中、晚 三期。
(1)休克早期：由于机体处于应激状态儿茶酚胺大量分 泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不 安、恐惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍 白或轻度发绀、肢端湿冷，大汗、心率增快。可有恶 心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压 变小尿量稍减
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心源性休克
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心源性休克
1.由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循 环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同， 但常在早期因缺血缺氧死亡；
2.多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经 兴奋和儿茶酚胺增多小动脉、微动脉收缩，外周阻力 增加，致使心脏后负 荷加重；但有少数病人外周阻力 是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室 壁压 力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）；
(3)休克晚期：可出现弥散性血管内凝血(DIC)和多器官 功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出 血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障 碍或衰竭的相应症状。如急性肾功能衰竭可表现为少 尿或尿闭，血中尿素氮肌酐进行性增高，产生尿毒症 代谢性酸中毒等症状，尿比重固定，可出现蛋白尿和 管型等。肺功能衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀， 吸氧不能缓解症状，呼吸浅速而规则，双肺底可闻及 细啰音和呼吸音降低，产生急性呼吸窘迫综合征之征 象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、 病理性神经反射、瞳孔大小不等脑水肿和呼吸抑制等 征象，肝功能衰竭可引起黄疸、肝功能损害和出血倾 向，甚至昏迷
3.交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增 加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因 而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力 升高；
4.常比较早地出现较为严重的肺淤血和 肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的 负担和缺氧，促使心泵衰竭。
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心源性休克
包括大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎(如病毒性、 白喉性以及少数风湿性心肌炎等)、原发性及继发性心 肌病(前者包括扩张型、限制型、及肥厚型心肌病晚期； 后者包括各种感染、甲状腺毒症、甲状腺功能减退)。 家族性贮积疾病及浸润(如血色病、糖原贮积病、黏多 糖体病、淀粉样变、结缔组织病)、家族遗传性疾病(如 肌营养不良、遗传性共济失调)、药物性和毒性过敏性 反应、(如放射阿霉素、酒精、奎尼丁、锑剂、依米丁 等所致心肌损害)心肌抑制因素、(如严重缺氧、酸中毒、 药物、感染毒素)药物、(如钙通道阻滞药β受体阻滞药 等)心瓣膜病晚期、严重心律失常(如心室扑动或颤动)， 以及各种心脏病的终末期表现。
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心源性休克
由于心源性休克病因不同，除上述休克的临床 表现外，还有相应的病史、临床症状和体征。 以急性心肌梗死为例本病多发生在中老年人群， 常有心前区剧痛可持续数小时伴恶心、呕吐、 大汗、严重心律失常和心功能不全，甚至因脑 急性供血不足可产生脑卒中征象。体征包括心 浊音界轻至中度扩大，第一心音低钝，可有第 三或第四心音奔马律；若并发乳头肌功能不全 或腱索断裂，在心尖区可出现粗糙的收缩期反 流性杂音；并发室间隔穿孔者在胸骨左缘第3、 4肋间出现响亮的收缩期杂音，双肺底可闻湿 啰音。
混合型：
即同一病人可同时存在两种或两种以上的原因，如急性心肌梗死 并发室间隔穿孔或乳头肌断裂。其心源性休克的原因既有心肌收 缩力下降因素，又有心室间隔穿孔或乳头肌断裂所致的血流动力 学紊乱。再如风湿性严重二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全患者风 湿活动时引起的休克，既有风湿性心肌炎所致心肌收缩力下降因 素，又有心室射血障